一、概述：重新認(rèn)識急性會厭炎的“致命性”演講人CONTENTS概述：重新認(rèn)識急性會厭炎的“致命性”典型病例導(dǎo)入：從急診到病房的氣道管理實戰(zhàn)氣道評估：從“經(jīng)驗判斷”到“精準(zhǔn)分層”的升級氣道管理：從“保守治療”到“緊急干預(yù)”的階梯策略查房重點：從“治療”到“全流程管理”的細(xì)節(jié)把控總結(jié)與臨床感悟目錄2025耳鼻喉科急性會厭炎查房氣道管理課件作為從事耳鼻喉科臨床工作十余年的醫(yī)生，我始終記得第一次獨立處理急性會厭炎患者時的緊張——那是一位32歲的男性，因“咽痛4小時伴呼吸困難1小時”急診入院，喉鏡下會厭呈“球形腫脹”，血氧飽和度已降至85%。那一刻我深刻意識到：急性會厭炎的核心威脅不是炎癥本身，而是迅速進(jìn)展的氣道梗阻；而氣道管理的成敗，往往決定著患者的生死。今天，我們就圍繞這一主題展開系統(tǒng)查房。01概述：重新認(rèn)識急性會厭炎的“致命性”1疾病本質(zhì)與流行病學(xué)特征急性會厭炎（AcuteEpiglottitis,AE）是由感染、變態(tài)反應(yīng)或理化刺激引發(fā)的會厭及其周圍組織急性炎癥，以會厭黏膜下高度水腫為病理特征。過去認(rèn)為其好發(fā)于兒童（尤其2-7歲），但近年來成人發(fā)病率顯著上升（占比超70%），可能與抗生素廣泛使用降低兒童Hib（B型流感嗜血桿菌）感染率、成人免疫力波動及環(huán)境刺激增加相關(guān)。我科近5年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：AE患者中成人占比78.6%，男性略多于女性（1.3:1），發(fā)病高峰在冬春季節(jié)（與上呼吸道感染高發(fā)期重疊）。值得警惕的是，約15%的患者以“咽痛”首診于內(nèi)科或口腔科，因早期癥狀不典型延誤治療，最終發(fā)展為Ⅲ度以上氣道梗阻。2病理生理：從“局部炎癥”到“氣道危機(jī)”的演變會厭是喉入口的“活瓣”，正常厚度約2-3mm，黏膜下組織疏松，感染或過敏時易快速水腫。炎癥介質(zhì)（如組胺、白三烯）釋放導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，大量組織液滲出，會厭厚度可增至10-20mm（呈“球形”或“臘腸樣”），直接阻塞聲門入口。需特別關(guān)注兩種進(jìn)展模式：感染主導(dǎo)型（占60-70%）：病原體以Hib（兒童）、鏈球菌（成人）、葡萄球菌為主，起病急（6-12小時達(dá)高峰），水腫程度與感染毒力正相關(guān)；過敏/理化刺激型（占20-30%）：食物（海鮮）、藥物（NSAIDs）或高溫/化學(xué)氣體刺激誘發(fā)，水腫進(jìn)展更快（數(shù)分鐘至2小時），可能合并全身蕁麻疹或過敏性休克。3氣道管理的核心矛盾：“時間窗”與“決策鏈”AE的致死主因是急性上氣道梗阻（死亡率約3-7%），其關(guān)鍵在于：從“可觀察”到“需干預(yù)”的時間窗極短（平均4-6小時）。臨床中我們常遇到這樣的場景：患者入院時僅主訴“吞咽痛”，2小時后已出現(xiàn)三凹征；或夜間入睡后因舌后墜+會厭腫脹導(dǎo)致窒息。因此，氣道管理需貫穿“評估-監(jiān)測-干預(yù)”全流程，任何環(huán)節(jié)的延誤都可能導(dǎo)致不可逆后果。02典型病例導(dǎo)入：從急診到病房的氣道管理實戰(zhàn)1病例基本信息患者男性，45歲，主訴“咽痛伴吞咽困難12小時，呼吸困難2小時”。既往體健，否認(rèn)過敏史，發(fā)病前2天有飲酒史?，F(xiàn)病史：12小時前無誘因出現(xiàn)咽部灼熱痛，自行服用“頭孢克肟”（具體劑量不詳）無緩解；2小時前出現(xiàn)呼吸費力，說話含糊（“含橄欖音”），伴流涎，不敢吞咽唾液。急診查體：T38.9℃，R28次/分，P110次/分，SPO?92%（未吸氧）；急性病容，端坐呼吸，三凹征（+），喉結(jié)壓痛（+），口咽部無明顯充血（“口咽-喉咽分離現(xiàn)象”）。2關(guān)鍵輔助檢查1間接喉鏡（經(jīng)口，動作輕柔）：會厭舌面充血腫脹呈“半球形”，遮蓋聲門，雙側(cè)杓會厭襞水腫（見圖1）；2血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，NE%89%；3頸部側(cè)位片（圖2）：會厭區(qū)“拇指征”（epiglotticthumbsign），喉腔氣道明顯變窄（前后徑約4mm）；4血氣分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg（提示Ⅰ型呼吸衰竭早期）。3診斷與風(fēng)險分層結(jié)合癥狀、體征及檢查，診斷為“急性會厭炎（重癥，Ⅲ度氣道梗阻）”。參考2023年《中國急性會厭炎診療專家共識》風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：僅吞咽痛，無呼吸困難；Ⅱ度：活動后氣促，三凹征（±），SPO?≥95%；Ⅲ度：靜息時呼吸困難，三凹征（+），SPO?90-94%；Ⅳ度：煩躁/嗜睡，SPO?＜90%，瀕死感。本例患者SPO?92%，靜息呼吸困難，符合Ⅲ度，需立即啟動高級氣道管理。03氣道評估：從“經(jīng)驗判斷”到“精準(zhǔn)分層”的升級1臨床評估的“五要素”氣道評估是管理的前提，需動態(tài)觀察以下指標(biāo)（表1）：1臨床評估的“五要素”|評估維度|關(guān)鍵指標(biāo)|預(yù)警信號||----------------|--------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------||癥狀|咽痛程度（能否進(jìn)食）、語音變化（含混/失聲）、流涎（因吞咽痛不敢咽唾液）|突然聲嘶/失聲，流涎量劇增||體征|呼吸頻率（＞24次/分）、三凹征（胸骨上窩/鎖骨上窩/肋間隙凹陷）、喉結(jié)壓痛|三凹征從“活動后”轉(zhuǎn)為“靜息時”||生命體征|心率（＞100次/分）、SPO?（＜95%）、血壓（早期升高，晚期下降）|SPO?進(jìn)行性下降（每小時降2-3%）|1臨床評估的“五要素”|評估維度|關(guān)鍵指標(biāo)|預(yù)警信號||精神狀態(tài)|煩躁（缺氧早期）、嗜睡（二氧化碳潴留或嚴(yán)重缺氧）|從煩躁轉(zhuǎn)為安靜（“疲勞性代償”）||誘發(fā)因素|近期感染史、過敏史、創(chuàng)傷史（如硬食劃傷）|過敏體質(zhì)+突發(fā)水腫（警惕速發(fā)型）|注：我科曾遇1例患者，入院時SPO?94%但精神萎靡，追問家屬發(fā)現(xiàn)已“硬撐”6小時未眠，最終因未及時干預(yù)發(fā)展為Ⅳ度梗阻，經(jīng)環(huán)甲膜切開搶救成功。這提示：精神狀態(tài)比單一指標(biāo)更能反映真實缺氧程度。2輔助檢查的“合理選擇”1喉鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，但需謹(jǐn)慎操作。對Ⅲ度以上梗阻患者，建議在備好搶救設(shè)備（氣管插管包、環(huán)甲膜切開包）的前提下，由高年資醫(yī)生進(jìn)行，避免因惡心反射加重水腫；2頸部CT：優(yōu)于側(cè)位片，可精準(zhǔn)測量氣道狹窄程度（正常喉入口前后徑＞10mm，＜5mm提示重度梗阻），同時排除咽旁膿腫等并發(fā)癥；3病原學(xué)檢測：咽拭子+血培養(yǎng)（尤其兒童），指導(dǎo)抗生素調(diào)整，但不可因等待結(jié)果延誤治療；4過敏原篩查：對可疑過敏患者（伴皮疹、瘙癢），檢測IgE及特異性過敏原，避免再次暴露。3風(fēng)險分層的“動態(tài)更新”氣道梗阻程度會隨炎癥進(jìn)展或治療反應(yīng)動態(tài)變化，需每1-2小時重新評估。例如：某患者入院時Ⅱ度梗阻，經(jīng)激素治療2小時后SPO?升至97%，三凹征消失，可降級為觀察；另一患者入院時Ⅰ度，但4小時后出現(xiàn)流涎、聲嘶，需升級為Ⅲ度，立即干預(yù)。04氣道管理：從“保守治療”到“緊急干預(yù)”的階梯策略1非手術(shù)干預(yù)：早期控制水腫的“黃金組合”適用于Ⅰ-Ⅱ度梗阻患者，或作為手術(shù)干預(yù)的“橋接治療”，核心是“抗炎+消腫+支持”。1非手術(shù)干預(yù)：早期控制水腫的“黃金組合”1.1激素：快速減輕水腫的“關(guān)鍵藥”選擇與劑量：首選地塞米松（10-20mg靜推，起效快）或甲強(qiáng)龍（1-2mg/kg靜滴，抗炎更強(qiáng)）；兒童需按體重調(diào)整（0.3-0.5mg/kg）；療程：通常3-5天，癥狀緩解后序貫口服（如潑尼松20-30mg/d），避免突然停藥反跳；注意事項：感染型需聯(lián)合足量抗生素，避免激素掩蓋感染；過敏型可加用抗組胺藥（如西替利嗪10mg/d）。臨床體會：曾有1例Ⅲ度梗阻患者因拒絕插管，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下予地塞米松20mg靜推+甲強(qiáng)龍40mg靜滴，30分鐘后SPO?從90%升至95%，2小時后會厭水腫明顯消退，最終避免了有創(chuàng)操作。這提示：激素的早期、足量使用可能逆轉(zhuǎn)部分重癥病例。1非手術(shù)干預(yù)：早期控制水腫的“黃金組合”1.2抗生素：控制感染的“基礎(chǔ)保障”經(jīng)驗性用藥：覆蓋Hib、鏈球菌、葡萄球菌，首選β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松2gqd）+大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素0.5gqd），兼顧需氧菌與厭氧菌；調(diào)整依據(jù)：48小時后評估療效（體溫下降、WBC降低、癥狀緩解），無效則根據(jù)藥敏換用碳青霉烯類（如美羅培南1gq8h）；療程：7-10天，確保徹底清除病原體，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。1非手術(shù)干預(yù)：早期控制水腫的“黃金組合”1.3其他支持措施A霧化吸入：布地奈德混懸液（1-2mg）+生理鹽水5ml，q6h，局部抗炎消腫；B氧療：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SPO?≥95%，避免高流量氧導(dǎo)致二氧化碳潴留（尤其兒童）；C禁食與營養(yǎng)：因吞咽痛無法進(jìn)食者，予靜脈補(bǔ)液（葡萄糖+氨基酸+電解質(zhì)），避免脫水加重黏膜干燥。2手術(shù)干預(yù)：挽救生命的“最后防線”當(dāng)非手術(shù)治療無效或梗阻進(jìn)展至Ⅲ-Ⅳ度時，需立即建立人工氣道，關(guān)鍵是“快速、安全、損傷小”。2手術(shù)干預(yù)：挽救生命的“最后防線”2.1氣管插管：最常用的“緊急通道”適應(yīng)癥：意識清楚（或可喚醒）、預(yù)計梗阻可逆（如過敏型）、需短期通氣（＜72小時）；操作要點：首選經(jīng)鼻插管（減少對會厭的刺激），但需排除鼻道梗阻；喉鏡選擇：普通喉鏡可能因會厭腫脹遮擋聲門，建議使用視頻喉鏡（如Glidescope）或纖維支氣管鏡引導(dǎo)；導(dǎo)管選擇：成人用6.0-7.0號（比常規(guī)小1號），避免刺激水腫黏膜；并發(fā)癥預(yù)防：插管后立即聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)導(dǎo)管位置；予激素霧化減輕插管后喉水腫。真實案例：去年搶救1例Ⅳ度梗阻患者時，因會厭腫脹完全遮蓋聲門，普通喉鏡無法暴露，緊急請麻醉科用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，耗時8分鐘成功，為后續(xù)治療贏得時間。2手術(shù)干預(yù)：挽救生命的“最后防線”2.2環(huán)甲膜穿刺/切開：“分秒必爭”的急救術(shù)適應(yīng)癥：完全性氣道梗阻（SPO?＜80%、意識喪失），無法立即插管；操作步驟：定位：甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的環(huán)甲膜（男性可觸及喉結(jié)下凹陷）；穿刺：14G靜脈留置針垂直刺入（深度1-1.5cm），回抽有空氣后固定；通氣：連接噴射呼吸機(jī)（氧流量15L/min，頻率12-15次/分），或用50ml注射器人工推注空氣；切開：若穿刺失敗，用手術(shù)刀片做1.5cm橫切口，插入6.0號氣管導(dǎo)管。特別提醒：環(huán)甲膜切開是“救命操作”，無需等待麻醉，即使誤穿入甲狀腺峽部（出血可控），也比缺氧導(dǎo)致的腦損傷更易處理。2手術(shù)干預(yù)：挽救生命的“最后防線”2.3氣管切開：“長期穩(wěn)定”的氣道保障適應(yīng)癥：預(yù)計需長期通氣（＞72小時）、插管失敗、合并喉狹窄或下頜畸形；010203優(yōu)勢：避免插管相關(guān)喉水腫，患者更耐受，可經(jīng)口進(jìn)食；注意事項：術(shù)后需每日換藥，保持套管通暢（每2小時吸痰1次），拔管前需堵管24小時確認(rèn)無呼吸困難。05查房重點：從“治療”到“全流程管理”的細(xì)節(jié)把控1動態(tài)病情觀察的“時間節(jié)點”出院前：指導(dǎo)患者避免辛辣刺激、戒煙酒，1周后門診復(fù)查喉鏡（排除會厭囊腫等后遺癥）。24小時后：每日復(fù)查喉鏡（觀察會厭消腫程度）、血常規(guī)（WBC是否正常）；治療2-6小時：每30分鐘評估激素/抗生素療效（體溫是否下降、水腫是否消退）；入院0-2小時：每15分鐘記錄SPO?、呼吸頻率、三凹征、語音變化；CBAD2多學(xué)科協(xié)作的“角色分工”耳鼻喉科：主導(dǎo)診斷、氣道評估及手術(shù)干預(yù)；01ICU：重癥患者術(shù)后監(jiān)護(hù)（尤其機(jī)械通氣管理）；03藥劑科：根據(jù)血藥濃度調(diào)整抗生素劑量，避免腎毒性（如老年患者用氨基糖苷類需謹(jǐn)慎）。05麻醉科：緊急插管或困難氣道處理；02護(hù)理團(tuán)隊：執(zhí)行霧化、吸痰、用藥，觀察患者情緒（焦慮會加重缺氧）；043患者教育的“關(guān)鍵信息”1急性期：強(qiáng)調(diào)“絕對禁聲”（減少會厭活動）、“保持端坐位”（利用重力減輕水腫）；3預(yù)防復(fù)發(fā)：過敏體質(zhì)者記錄過敏原，感染后及時治療（如扁桃體炎），避免硬食劃傷會厭。2恢復(fù)期：解釋“癥狀緩解≠治愈”（會厭完全消腫需7-10天），避免過早停藥；06總結(jié)與臨床感悟總結(jié)與臨床感悟急性會厭炎的氣道管理，本質(zhì)是“與時間賽跑”的系統(tǒng)工程。從早期識別“口咽輕、喉咽重”的分離癥狀，到精準(zhǔn)評估梗阻程度；從激素+抗生素的“黃金組合”，到緊急氣道的“階梯干預(yù)”；從多學(xué)科協(xié)作