一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科腺樣體肥大伴鼻塞伴中耳炎查房手術(shù)課件01前言前言站在耳鼻喉科的病房走廊里，看著護(hù)士推著治療車穿梭，聽著病房里傳來孩子清嗓子的聲音，我總會想起門診那些皺著眉頭的家長——他們最常說的話是：“醫(yī)生，我家孩子晚上睡覺總打呼，鼻子像堵了一樣，最近還說耳朵疼，會不會影響腦子？”這些話里藏著的，是對腺樣體肥大這個(gè)“沉默殺手”的困惑與焦慮。腺樣體肥大是兒童耳鼻喉科的常見病，據(jù)2023年《中國兒童腺樣體肥大診療指南》統(tǒng)計(jì)，4-8歲兒童發(fā)病率約為15%-20%。這個(gè)位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，本是守護(hù)呼吸道的“哨兵”，但反復(fù)炎癥刺激或過敏反應(yīng)會讓它異常增生，像一扇“門”堵住后鼻孔，導(dǎo)致鼻塞、打鼾；更麻煩的是，它還會壓迫咽鼓管咽口，阻礙中耳通氣引流，約30%-40%的腺樣體肥大患兒會合并分泌性中耳炎，出現(xiàn)耳悶、聽力下降甚至耳痛。前言今天我們要討論的病例，就是這樣一位典型患者——7歲的小林，因“反復(fù)鼻塞、打鼾2年，左耳悶痛伴聽力下降1周”入院，即將接受腺樣體切除術(shù)+鼓膜置管術(shù)。查房的意義不僅是梳理診療流程，更要從護(hù)理角度切入，探討如何通過精準(zhǔn)評估、個(gè)性化干預(yù)，幫助孩子緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，也讓家長從“手忙腳亂”到“心中有數(shù)”。02病例介紹病例介紹“小林媽媽，今天孩子精神狀態(tài)怎么樣？”晨間查房時(shí)，我輕輕推開305病房的門。7歲的小林正靠在床頭玩拼圖，見到我們有些害羞地笑了笑，但鼻塞的“囔囔”聲還是清晰可聞。主訴：反復(fù)鼻塞、夜間打鼾2年，近1周左耳悶痛，伴聽力下降（自述“聽不清媽媽叫我”）?，F(xiàn)病史：2年前上幼兒園后頻繁感冒，每次感冒后鼻塞、打鼾加重，曾用生理鹽水沖洗+糠酸莫米松鼻噴劑治療，癥狀緩解但易反復(fù)。1周前受涼后鼻塞加劇，夜間睡眠時(shí)張口呼吸，有時(shí)憋醒，3天前訴左耳悶脹感，昨日出現(xiàn)陣發(fā)性耳痛，無發(fā)熱、耳流膿。既往史：過敏性鼻炎史1年（塵螨過敏），無手術(shù)史。病例介紹查體：體溫36.8℃，神清，營養(yǎng)中等；面部稍顯扁平，上頜骨略前突（腺樣體面容早期表現(xiàn)）；鼻腔：雙側(cè)下鼻甲腫脹，鼻道可見白色黏涕，后鼻鏡檢查（經(jīng)口）見腺樣體堵塞后鼻孔約80%；耳部：左耳鼓膜充血、內(nèi)陷，光錐消失，鼓室可見液平面（B型鼓室圖）；聽力測試：左耳氣導(dǎo)聽閾35dB（輕度傳導(dǎo)性聾）。輔助檢查：鼻咽側(cè)位片示腺樣體厚度/鼻咽腔寬度（A/N比）0.85（正?！?.7）；鼻竇CT：腺樣體肥大，雙側(cè)咽鼓管咽口受壓，左側(cè)中耳乳突腔密度增高（符合分泌性中耳炎）。診斷：1.腺樣體肥大（重度）；2.慢性鼻塞（過敏性鼻炎+腺樣體肥大）；3.左側(cè)分泌性中耳炎（腺樣體源性）。手術(shù)方案：全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)（低溫等離子）+左側(cè)鼓膜置管術(shù)（改善中耳通氣）。03護(hù)理評估護(hù)理評估合上病歷本，我轉(zhuǎn)向小林媽媽：“咱們聊聊孩子平時(shí)的生活細(xì)節(jié)吧——比如睡覺的時(shí)候，是側(cè)著睡還是仰著睡？打呼聲音大不大？有沒有突然憋醒的情況？”護(hù)理評估的關(guān)鍵，是從“疾病”回到“人”，捕捉那些病歷上寫不全的信息。健康史評估病程進(jìn)展：鼻塞從“偶爾”到“持續(xù)”，打鼾從“輕微”到“影響睡眠”，中耳炎是首次出現(xiàn)但進(jìn)展快，提示腺樣體肥大已從“代償期”進(jìn)入“失代償期”。治療依從性：家長曾規(guī)律使用鼻用激素，但未系統(tǒng)進(jìn)行過敏管理（如塵螨防護(hù)），可能是癥狀反復(fù)的誘因。身體狀況評估局部癥狀：鼻塞（VAS評分6分，0為無，10為極重），夜間打鼾（PSG監(jiān)測提示夜間最低血氧92%，輕度缺氧）；左耳痛（VAS評分4分），耳悶（自述“像有棉花塞著”）。全身影響：近1年身高增長5cm（低于同齡兒童平均7cm），食欲一般（家長說“吃飯慢，總說鼻子不通氣吃不下”），白天精神稍差（老師反映上課注意力不集中）。心理社會評估患兒：因耳痛、鼻塞不適哭鬧過2次，對“手術(shù)”有恐懼（聽媽媽說“要從鼻子插管”，拒絕戴手術(shù)帽）。家長：焦慮明顯（反復(fù)問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“耳朵會不會聾？”“腺樣體切了會不會影響免疫力？”），文化程度中等，對疾病認(rèn)知停留在“鼻子堵”層面，缺乏腺樣體與中耳炎關(guān)聯(lián)的知識。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了4項(xiàng)核心護(hù)理診斷，就像給護(hù)理計(jì)劃“打地基”：睡眠型態(tài)紊亂：與腺樣體肥大導(dǎo)致鼻塞、上氣道阻塞及中耳炎耳痛有關(guān)（依據(jù)：夜間睡眠憋醒2-3次/晚，家長訴“孩子睡不踏實(shí)，翻來覆去”）。舒適度改變：鼻塞、耳痛（依據(jù)：VAS評分鼻塞6分、耳痛4分，患兒頻繁揉鼻、扯耳）。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、中耳感染、腺樣體殘留（依據(jù)：腺樣體血供豐富，術(shù)后24小時(shí)是出血高危期；鼓膜置管后外耳道可能滲液；腺樣體切除不徹底易復(fù)發(fā)）。知識缺乏（家長）：缺乏腺樣體肥大與中耳炎的關(guān)聯(lián)知識及圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)（依據(jù)：家長提問集中在“手術(shù)必要性”“后遺癥”，對術(shù)后鼻腔護(hù)理、耳漏觀察等不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“咱們的目標(biāo)很明確——讓小林手術(shù)前舒服些，手術(shù)安全順利，術(shù)后少遭罪，家長能自己照顧好孩子?！蔽夷弥o(hù)理單，和責(zé)任護(hù)士小陳逐條梳理。目標(biāo)1：改善睡眠質(zhì)量，夜間憋醒次數(shù)≤1次/晚，血氧飽和度≥95%措施：①調(diào)整睡眠體位（側(cè)臥位為主，墊高低肩15，減少舌根后墜）；②術(shù)前3天開始生理鹽水鼻腔沖洗（每日2次，指導(dǎo)家長操作：頭前傾，一側(cè)鼻孔入，對側(cè)流出，避免嗆咳）；③鼻用激素（糠酸莫米松）規(guī)范使用（晨起噴鼻，每側(cè)1噴，噴后屏氣5秒）；④耳痛時(shí)予耳屏按壓（輕壓耳屏3-5次/分鐘），必要時(shí)遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚（按體重10mg/kg）。目標(biāo)2：緩解鼻塞、耳痛，VAS評分降至≤3分護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①鼻塞管理：除沖洗+激素外，睡前用熱毛巾敷鼻根（40℃，每次5分鐘），促進(jìn)鼻黏膜血液循環(huán)；②耳痛管理：避免用力擤鼻（指導(dǎo)“單孔輕擤”），防止咽鼓管壓力突然升高加重耳痛；③環(huán)境控制：病房濕度維持50%-60%（使用加濕器），減少塵螨（每日濕布擦床欄），避免冷空氣刺激。目標(biāo)3：預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，確保無活動性出血、中耳無感染、無殘留癥狀措施：①術(shù)前準(zhǔn)備：訓(xùn)練患兒“輕輕吐口水”（避免吞咽，便于觀察出血），禁食禁飲（術(shù)前6小時(shí)禁食固體，2小時(shí)禁水）；②術(shù)后24小時(shí)重點(diǎn)觀察：每30分鐘記錄生命體征，觀察口咽分泌物（若有鮮血或血凝塊，立即通知醫(yī)生），檢查耳部敷料（若滲液增多、變黃，提示感染）；③飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)冷流質(zhì)（冰牛奶、米湯），24小時(shí)后溫軟食（粥、面條），避免熱湯、硬食刺激創(chuàng)面；④活動管理：術(shù)后2天內(nèi)避免跑跳、用力咳嗽（教患兒“咳嗽時(shí)手按腹部”減輕震動）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：家長掌握圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，能獨(dú)立完成鼻腔沖洗、耳周清潔措施：①術(shù)前教育：用圖片講解腺樣體位置（“像鼻子后面的小舌頭”）、與中耳炎的關(guān)系（“腺樣體大了，耳朵的管子被堵住，耳朵里就會積水”）；②術(shù)后示范：護(hù)士現(xiàn)場演示鼻腔沖洗（“瓶嘴輕輕插入鼻孔，身體前傾，嘴巴張開”）、耳周消毒（“用棉簽蘸碘伏，從外耳道口向外打圈”）；③發(fā)放圖文手冊（含“出血識別”“耳漏處理”“復(fù)診時(shí)間”），重點(diǎn)內(nèi)容用紅筆標(biāo)注（如“術(shù)后1周內(nèi)吐血性口水正常，若整口鮮血立即來院”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“術(shù)后最讓家長緊張的就是出血，我們得把‘預(yù)警信號’講清楚。”查房時(shí)，主任特意強(qiáng)調(diào)。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們梳理了3類常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)與應(yīng)對：1.術(shù)后出血（最常見，發(fā)生率約2%-5%）觀察：①口咽分泌物顏色（淡紅色血絲→正常；鮮紅色、含血凝塊→警惕）；②患兒面色（蒼白）、心率（＞120次/分）、血壓（下降）；③有無頻繁吞咽動作（可能是血液咽入胃內(nèi)刺激）。護(hù)理：①輕度出血（少量血絲）：安慰患兒，保持安靜，冰袋敷頸部；②中重度出血（整口鮮血）：立即頭偏向一側(cè)，防止誤吸，通知醫(yī)生，配合鼻腔填塞或電凝止血。中耳感染（鼓膜置管后）觀察：耳痛加重、外耳道流膿、體溫＞38℃、聽力再次下降。護(hù)理：①保持外耳道干燥（避免洗頭洗澡進(jìn)水，用干棉球堵塞外耳道口）；②遵醫(yī)囑滴抗生素滴耳液（如氧氟沙星，每次3滴，患耳朝上保持5分鐘）；③感染嚴(yán)重時(shí)需拔管，加強(qiáng)全身抗感染治療。3.腺樣體殘留或復(fù)發(fā)（術(shù)后6個(gè)月-2年）觀察：鼻塞、打鼾再次出現(xiàn)，夜間血氧下降，分泌性中耳炎復(fù)發(fā)。護(hù)理：①術(shù)后3個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡（觀察腺樣體殘留情況）；②加強(qiáng)過敏管理（塵螨防護(hù)、規(guī)律使用鼻用激素）；③殘留嚴(yán)重者需二次手術(shù)（但需評估是否為淋巴組織生理性增生）。07健康教育健康教育“出院后，小林的鼻子和耳朵還需要你們細(xì)心照顧?！背鲈呵耙惶?，我拉著小林媽媽坐在床邊，把重點(diǎn)一條一條寫在筆記本上。術(shù)前教育（入院-手術(shù)日）心理安撫：和小林玩“醫(yī)生游戲”（用玩具聽診器模擬檢查），告訴他“手術(shù)像睡一覺，鼻子會變通暢，耳朵也不疼了”；鼻腔準(zhǔn)備：教會家長正確沖洗方法（避免用力過猛導(dǎo)致嗆咳），強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持沖洗到手術(shù)當(dāng)天”。術(shù)后教育（手術(shù)日-出院）飲食：前3天冷流質(zhì)→溫軟食→1周后普食（避免辛辣、硬食）；活動：2周內(nèi)不跑跳、不游泳、不做“過山車”類劇烈運(yùn)動；口腔衛(wèi)生：用淡鹽水漱口（每日3次），避免創(chuàng)面感染；耳護(hù)理：鼓膜置管期間，洗澡時(shí)用防水耳貼，避免進(jìn)水（若進(jìn)水，立即用干棉簽輕擦外耳道）。術(shù)前教育（入院-手術(shù)日）出院教育（出院-術(shù)后3個(gè)月）復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1周（拆耳部敷料）、1個(gè)月（鼻內(nèi)鏡復(fù)查）、3個(gè)月（聽力測試+鼻咽側(cè)位片）；癥狀監(jiān)測：記錄夜間打鼾次數(shù)、鼻塞程度，若出現(xiàn)“白天嗜睡、食欲下降、耳痛復(fù)發(fā)”，及時(shí)就診；長期管理：過敏性鼻炎規(guī)范治療（塵螨過敏者使用防螨床品，季節(jié)交替時(shí)提前用鼻用激素），預(yù)防感冒（接種流感疫苗，避免去人多場所）。08總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站，看著小林出院時(shí)蹦蹦跳跳的背影，他媽媽說：“孩子昨晚睡覺終于沒打呼，還說耳朵‘通了’！”這讓我想起查房時(shí)主任的話：“腺樣體肥大不是一個(gè)簡單的‘切或不切’的問題，而是需要從癥狀、并發(fā)癥、生長發(fā)育多維度評估；護(hù)理也不是機(jī)械執(zhí)行操作，而是要理解孩子的恐懼、家長的焦慮，把專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為‘能聽懂、