一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科喉乳頭狀瘤伴復(fù)發(fā)伴聲音嘶啞查房監(jiān)測手術(shù)課件01前言前言站在耳鼻喉科的病房里，我望著墻上掛著的喉鏡影像——那團淡紅色、表面呈乳頭狀增生的新生物，像一團未舒展的珊瑚，牢牢附著在患者的聲帶上。這是喉乳頭狀瘤，我們科的“老熟人”。它雖屬良性腫瘤，卻因與人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)，加之兒童型易復(fù)發(fā)、成人型有惡變風險的特性，成了讓醫(yī)生和患者都頭疼的“難纏角色”。我記得三年前第一次參與這類患者的護理時，一位小學音樂老師攥著喉鏡報告說：“護士，我還能給孩子們上課嗎？”她聲音嘶啞如砂紙摩擦，眼里的焦灼讓我至今難忘。而今天，我們查房的主角同樣是位被復(fù)發(fā)困擾的患者——42歲的李女士，近半年聲音嘶啞進行性加重，這已是她第三次因喉乳頭狀瘤住院手術(shù)。前言喉乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)率高達30%-70%，每一次復(fù)發(fā)都像在聲帶上“種蘑菇”，不僅折磨患者的身體，更摧毀他們的心理防線。聲音嘶啞作為最典型的癥狀，對教師、歌手、銷售等職業(yè)人群而言，幾乎等同于“職業(yè)生命的威脅”。因此，從術(shù)前評估到術(shù)后監(jiān)測，從癥狀管理到心理支持，護理工作貫穿全程，是幫助患者跨越“復(fù)發(fā)-手術(shù)-再復(fù)發(fā)”循環(huán)的重要一環(huán)。02病例介紹病例介紹李女士，42歲，職業(yè)是少兒口才培訓師。主因“聲音嘶啞6個月，加重伴說話費力1周”入院。她的病歷本上，手術(shù)記錄清晰寫著：2020年8月因“喉乳頭狀瘤”在我院行支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)；2022年3月復(fù)發(fā)，再次行同樣手術(shù)。此次入院前，她自覺聲音從“沙啞”變?yōu)椤奥飧小?，甚至無法完成10分鐘連續(xù)授課，夜間偶爾因咽干出現(xiàn)刺激性咳嗽。查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。?？茩z查：間接喉鏡下可見雙側(cè)聲帶中前1/3處淡紅色乳頭狀新生物，右側(cè)為主，表面粗糙，聲帶閉合不全；纖維喉鏡檢查提示新生物基底寬，累及前聯(lián)合，喉室未受累。HPV分型檢測顯示HPV-6型陽性（與喉乳頭狀瘤最相關(guān)的低危型）。血常規(guī)、凝血功能、胸片未見異常，肺功能提示輕度限制性通氣功能障礙（與長期用嗓過度相關(guān)）。病例介紹李女士的丈夫陪她來辦入院，私下對我說：“她上次手術(shù)剛滿兩年，本來以為能穩(wěn)定，結(jié)果又長了?，F(xiàn)在培訓班學生都流失了，她整天在家對著鏡子練發(fā)聲，越練越急，夜里翻來覆去睡不著。”這句話像根針，扎進了我對“復(fù)發(fā)”二字的理解——它不僅是病灶的再生，更是患者希望的反復(fù)崩塌。03護理評估護理評估面對李女士這樣的“復(fù)發(fā)型”患者，我們的護理評估必須“多維度、深挖掘”。生理評估癥狀評估：聲音嘶啞VHI-10（嗓音handicap指數(shù)）評分28分（總分30，≥13提示中重度嗓音障礙），患者主訴“說話需用力擠喉，說5句話就得?！?；無呼吸困難（吸氣性三凹征陰性），但夜間咽干明顯，偶有刺激性咳嗽（可能因新生物刺激喉黏膜）。手術(shù)相關(guān)評估：前兩次手術(shù)均為激光切除，術(shù)后病理均證實為“喉乳頭狀瘤（良性）”；此次病灶基底較寬（前聯(lián)合受累），提示手術(shù)難度增加，術(shù)后創(chuàng)面愈合時間可能延長。用嗓習慣：患者每日授課4-6小時，習慣“扯著嗓子”放大音量，術(shù)后未系統(tǒng)進行發(fā)聲訓練，這可能是復(fù)發(fā)的誘因之一。心理評估入院時焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），訪談中她反復(fù)說：“是不是切不干凈？是不是以后都好不了？”對手術(shù)效果的懷疑、對職業(yè)前景的擔憂、對家庭經(jīng)濟壓力的愧疚，交織成她的心理負擔。社會評估李女士是家庭主要經(jīng)濟來源（丈夫經(jīng)營小超市，收入不穩(wěn)定），兒子在讀初中，家庭支持系統(tǒng)良好（丈夫全程陪伴，兒子常視頻鼓勵）；但職業(yè)特殊性（依賴嗓音）導(dǎo)致其對“聲音恢復(fù)”的需求遠高于普通患者。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護理診斷：語言溝通障礙：與聲帶病變導(dǎo)致聲音嘶啞、術(shù)后暫時性失聲有關(guān)（依據(jù)：VHI-10評分28分，患者主訴“無法正常授課”）。焦慮：與疾病反復(fù)復(fù)發(fā)、聲音功能恢復(fù)不確定、職業(yè)影響有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，訪談中反復(fù)表達對預(yù)后的擔憂）。知識缺乏：缺乏喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)相關(guān)知識及術(shù)后自我管理知識（依據(jù)：患者認為“復(fù)發(fā)=手術(shù)失敗”，未系統(tǒng)進行發(fā)聲訓練）。潛在并發(fā)癥：呼吸困難、術(shù)區(qū)出血、喉狹窄（依據(jù)：病灶累及前聯(lián)合，激光手術(shù)可能損傷深層組織；術(shù)后創(chuàng)面滲出可能導(dǎo)致喉水腫）。05護理目標與措施護理目標與措施（一）語言溝通障礙：2周內(nèi)建立有效替代溝通方式，術(shù)后1個月嗓音功能較術(shù)前改善20%（VHI-10評分≤22）術(shù)前：教患者使用“寫字板+手勢”組合溝通，制作“需求卡片”（如“我要喝水”“嗓子疼”），避免因溝通不暢加重焦慮；聯(lián)合言語治療師評估發(fā)聲習慣，記錄“錯誤發(fā)聲點”（如擠喉、抬肩）。術(shù)后：全麻清醒后即指導(dǎo)“唇語+點頭/搖頭”交流，術(shù)后24小時內(nèi)絕對禁聲（減少聲帶振動）；術(shù)后3天開始“耳語訓練”（用氣音簡短說話），1周后逐步過渡到“低音量、短句子”說話，避免“清嗓”動作（易損傷創(chuàng)面）。護理目標與措施（二）焦慮：1周內(nèi)SAS評分降至45分以下，患者能說出2項復(fù)發(fā)的可控因素認知干預(yù)：用喉鏡影像對比李女士前兩次手術(shù)的病灶（2020年單側(cè)、2022年雙側(cè)、2025年累及前聯(lián)合），解釋“復(fù)發(fā)與HPV持續(xù)感染、用嗓方式相關(guān)，而非手術(shù)失敗”；播放本科室復(fù)發(fā)患者成功控制的案例視頻（如一位教師術(shù)后規(guī)范管理5年未復(fù)發(fā)）。情緒支持：每日晨間護理時留出10分鐘“傾聽時間”，讓她表達對職業(yè)、家庭的擔憂；聯(lián)合心理科進行“正念呼吸訓練”（睡前10分鐘專注呼吸，降低焦慮水平）。（三）知識缺乏：出院前能復(fù)述“3項復(fù)發(fā)預(yù)防措施”“2項正確發(fā)聲方法”個性化教育：制作“喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)管理手冊”，重點標注“HPV防護（避免口-生殖器接觸、公共衛(wèi)生用品專用）”“增強免疫力（均衡飲食、規(guī)律作息）”“科學用嗓（每說話20分鐘休息5分鐘，用腹式呼吸發(fā)聲）”。護理目標與措施操作示范：護士現(xiàn)場演示“腹式呼吸法”（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時緩慢勻速），讓患者把手放在護士腹部感受；聯(lián)合言語治療師模擬“授課場景”，糾正她“扯嗓子”的錯誤習慣。潛在并發(fā)癥：住院期間無呼吸困難、出血、喉狹窄發(fā)生呼吸困難觀察：術(shù)后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度（維持≥95%）；床旁備氣管切開包，若出現(xiàn)吸氣性喉鳴、三凹征，立即通知醫(yī)生。出血觀察：觀察痰液、唾液顏色（淡紅色為正常滲血，鮮紅色或血塊提示活動性出血）；避免患者用力咳嗽、清嗓，必要時予鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬）。喉狹窄預(yù)防：術(shù)后第3天開始霧化吸入（布地奈德+生理鹽水），減輕黏膜水腫；指導(dǎo)患者“伸舌訓練”（每日3次，每次伸舌10秒），防止前聯(lián)合粘連。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理喉乳頭狀瘤手術(shù)雖屬微創(chuàng)，但復(fù)發(fā)患者因多次手術(shù)，喉黏膜修復(fù)能力下降，并發(fā)癥風險更高。我們總結(jié)了以下重點：呼吸困難——最危急的并發(fā)癥觀察要點：術(shù)后6-24小時是水腫高峰期，需重點監(jiān)測。若患者出現(xiàn)“吸氣性喉鳴”（類似哨笛音）、胸骨上窩/鎖骨上窩凹陷、呼吸頻率＞24次/分、血氧＜95%，提示喉梗阻。護理措施：立即取半坐臥位，予高流量吸氧（4-6L/min）；遵醫(yī)囑靜推地塞米松10mg；準備氣管插管或切開用物。李女士術(shù)后第1晚曾訴“喉嚨發(fā)緊”，我們立即聽診發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音清，無喉鳴，考慮為黏膜敏感，予霧化后緩解。術(shù)區(qū)出血——最常見的并發(fā)癥觀察要點：少量滲血表現(xiàn)為唾液中帶血絲，若出現(xiàn)“鮮血痰”“吞咽頻繁”（可能因血液刺激咽部）、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg），需警惕活動性出血。護理措施：囑患者勿用力咳嗽，輕輕將唾液吐入彎盤（避免下咽刺激胃部）；冰袋頸部冷敷（減少局部充血）；若出血量大，立即通知醫(yī)生行喉鏡檢查止血。喉狹窄——最棘手的遠期并發(fā)癥觀察要點：多發(fā)生在術(shù)后2-4周，表現(xiàn)為“進行性聲音嘶啞加重”“呼吸費力”，喉鏡可見術(shù)區(qū)瘢痕增生、聲帶粘連。護理措施：術(shù)后1個月開始每月喉鏡復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)粘連及時行“粘連分離+激素注射”；指導(dǎo)患者堅持“發(fā)聲訓練”（避免聲帶長期不動導(dǎo)致僵硬）。07健康教育健康教育出院前一天，李女士翻著我們送的“康復(fù)手冊”說：“以前總覺得做完手術(shù)就萬事大吉，現(xiàn)在才知道后面的管理更重要?！苯】到逃皇恰疤铠喪健惫噍?，而是“量身定制”的生存指南。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)禁聲與發(fā)聲：術(shù)后2周內(nèi)“能不說話就不說話”，必要時用寫字板；2周后開始“低強度發(fā)聲”（每天累計＜30分鐘），1個月后逐步恢復(fù)授課（每次＜15分鐘，中間休息）?？谇蛔o理：用生理鹽水漱口（每日4次），避免食物殘渣刺激創(chuàng)面；忌辛辣、過熱飲食（溫涼軟食為主）。預(yù)防復(fù)發(fā)關(guān)鍵HPV管理：告知HPV-6型主要通過密切接觸傳播，提醒患者及家屬“不共用牙刷、剃須刀”，性生活時使用安全套（口-生殖器接觸可能導(dǎo)致交叉感染）。免疫力提升：制定“每日健康清單”（保證7小時睡眠、每周3次30分鐘有氧運動、多吃新鮮蔬果），建議接種HPV九價疫苗（雖對已感染型別無治療作用，但可預(yù)防其他型別感染）。隨訪計劃術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年定期喉鏡復(fù)查（復(fù)發(fā)多在術(shù)后3-6個月）；若出現(xiàn)“聲音嘶啞突然加重”“呼吸不暢”“痰中帶血”，立即就診。職業(yè)保護技巧針對李女士的培訓師職業(yè)，我們教她“用嗓三板斧”：01腹式呼吸法：說話前先吸氣至腹部（手摸腹部鼓起），用“氣推聲”代替“喉擠聲”；02擴音器輔助：授課時使用小蜜蜂擴音器（降低聲帶負荷30%）；03間歇休息法：每講10分鐘停1分鐘，喝溫水潤喉（水溫30-40℃為宜）。0408總結(jié)總結(jié)送李女士出院那天，她舉著寫字板寫：“等我聲音恢復(fù)了，第一個給你們唱首《明天會更好》?！标柟馔高^走廊的窗戶，灑在她的臉上，那抹笑容比剛?cè)朐簳r明亮了許多。喉乳頭狀瘤的護理，從來不是“做完手術(shù)就結(jié)束”的簡單流程。它需要我們像園丁修剪反復(fù)生長的枝條一樣，既要有“精準觀察”的耐心，又要有“科學引導(dǎo)”的智慧