一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡術(shù)后粘連伴嗅覺(jué)下降伴鼻塞查房處理課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，我抱著查房本站在護(hù)士站，透過(guò)玻璃看著3床的王阿姨正對(duì)著窗戶(hù)深呼吸——這是她術(shù)后第10天，可鼻塞的癥狀非但沒(méi)緩解，反而更重了。她回頭看見(jiàn)我，勉強(qiáng)擠出個(gè)笑：“小劉護(hù)士，我這鼻子怎么越養(yǎng)越難受？昨天試著聞了聞兒子帶的橘子，就只覺(jué)得有點(diǎn)涼絲絲的，味兒都沒(méi)抓著……”這樣的對(duì)話(huà)，在耳鼻喉科病房幾乎每天都能聽(tīng)見(jiàn)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病的核心治療手段，雖以微創(chuàng)、精準(zhǔn)著稱(chēng)，但術(shù)后鼻腔粘連、嗅覺(jué)下降、鼻塞等并發(fā)癥，卻像塊“絆腳石”，讓許多患者的康復(fù)之路變得磕磕絆絆。根據(jù)2024年《中國(guó)鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后管理專(zhuān)家共識(shí)》，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鼻腔粘連發(fā)生率高達(dá)15%-20%，而嗅覺(jué)下降在慢性鼻-鼻竇炎患者中本就常見(jiàn)，術(shù)后因黏膜水腫、神經(jīng)損傷或粘連壓迫嗅區(qū)，發(fā)生率甚至可升至30%。這些問(wèn)題不僅影響患者生活質(zhì)量，更可能導(dǎo)致二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。前言今天的查房，我們就圍繞一例典型的“鼻內(nèi)鏡術(shù)后粘連伴嗅覺(jué)下降伴鼻塞”病例展開(kāi)，從評(píng)估到干預(yù)，從癥狀管理到遠(yuǎn)期康復(fù)，一步步拆解護(hù)理要點(diǎn)——畢竟，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，“鼻子通了，聞得到味兒了”，才是手術(shù)真正成功的標(biāo)志。02病例介紹病例介紹3床王阿姨，56歲，主因“反復(fù)鼻塞、流膿涕5年，嗅覺(jué)減退2年”入院。既往有“過(guò)敏性鼻炎”史，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。術(shù)前鼻竇CT提示：雙側(cè)全組鼻竇炎，中鼻道、嗅裂區(qū)軟組織影充填，鼻中隔輕度右偏；鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)雙側(cè)中鼻道大量息肉樣增生，中鼻甲水腫，嗅裂區(qū)狹窄?；颊哂?0天前在全麻下行“鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)全組鼻竇開(kāi)放+鼻息肉切除術(shù)+鼻中隔矯正術(shù)”，術(shù)中順利，術(shù)后予頭孢呋辛抗感染、糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻、生理鹽水鼻腔沖洗等治療。術(shù)后第3天抽除鼻腔填塞物，當(dāng)時(shí)主訴“鼻塞緩解，能聞到消毒水味”；但近3天鼻塞進(jìn)行性加重，伴前額悶脹感，嗅覺(jué)再次減退（自述“聞不出飯菜香，只能分辨濃香水味”）。病例介紹今日晨間查房時(shí)，王阿姨半靠在床頭，說(shuō)話(huà)帶鼻音：“夜里根本沒(méi)法用鼻子呼吸，只能張著嘴，嗓子干得疼。”查體：體溫36.7℃，鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)雙側(cè)中鼻甲與鼻中隔粘連（右側(cè)更明顯），粘連處黏膜充血，表面少量黏性分泌物；中鼻道未見(jiàn)明顯膿性分泌物，嗅裂區(qū)因粘連狹窄，無(wú)法窺見(jiàn)深部；嗅覺(jué)功能測(cè)試（T&T嗅覺(jué)計(jì)）顯示：嗅閾覺(jué)（識(shí)別閾值）從術(shù)后第3天的4級(jí)（正常5級(jí)）降至2級(jí)，識(shí)別覺(jué)（辨別能力）從3級(jí)降至1級(jí)（0級(jí)為完全喪失）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估站在王阿姨床邊，我一邊聽(tīng)她訴說(shuō)不適，一邊在腦海里梳理評(píng)估要點(diǎn)——術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理，最怕“頭痛醫(yī)頭”，必須從“整體人”的角度切入。健康史評(píng)估王阿姨的過(guò)敏史是關(guān)鍵線(xiàn)索：過(guò)敏性鼻炎會(huì)導(dǎo)致鼻腔黏膜持續(xù)炎癥，術(shù)后黏膜修復(fù)慢、易增生，是粘連的高危因素。此外，她術(shù)前嗅裂區(qū)已狹窄，術(shù)中雖開(kāi)放了鼻竇，但術(shù)后黏膜腫脹可能進(jìn)一步壓迫嗅神經(jīng)末梢，這解釋了她嗅覺(jué)“先改善后下降”的波動(dòng)。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：鼻塞程度（VAS評(píng)分6分，0為無(wú)，10為無(wú)法呼吸）；鼻腔粘連范圍（中鼻甲-鼻中隔，右側(cè)約1/3鼻甲面積）；黏膜狀態(tài)（充血、少量分泌物）；嗅裂區(qū)通暢度（狹窄）。全身評(píng)估：睡眠質(zhì)量（夜間覺(jué)醒3-4次）、口腔干燥（因張口呼吸）、食欲（近3天飯量減少1/3）。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨是退休教師，平時(shí)最在意“和孫子互動(dòng)”，她反復(fù)說(shuō)：“小孫子總說(shuō)奶奶聞不出他的橡皮泥味兒，我這當(dāng)奶奶的多難受?！苯箲]量表（GAD-7）評(píng)分8分（輕度焦慮），主要顧慮是“粘連會(huì)不會(huì)越來(lái)越重？嗅覺(jué)還能恢復(fù)嗎？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣王阿姨的“痛點(diǎn)”：舒適度改變（鼻塞、頭痛）與鼻腔粘連、黏膜充血腫脹有關(guān)依據(jù)：患者主訴鼻塞VAS6分，伴前額悶脹，夜間睡眠受影響。感知覺(jué)紊亂（嗅覺(jué)下降）與嗅裂區(qū)粘連壓迫、黏膜水腫導(dǎo)致嗅神經(jīng)末梢損傷有關(guān)依據(jù)：T&T測(cè)試提示嗅閾覺(jué)、識(shí)別覺(jué)均下降，自述“聞不出日常氣味”。潛在并發(fā)癥：粘連加重與過(guò)敏性鼻炎病史、黏膜修復(fù)期炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者有過(guò)敏史，鼻內(nèi)鏡下粘連處黏膜充血，存在繼續(xù)增生風(fēng)險(xiǎn)。睡眠型態(tài)紊亂與鼻塞導(dǎo)致張口呼吸、夜間頻繁覺(jué)醒有關(guān)依據(jù)：夜間覺(jué)醒3-4次，晨起口干、乏力。焦慮與癥狀反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分8分，主訴“怕好不了，影響帶孫子”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“目標(biāo)要具體，措施要落地?！边@是帶教老師常說(shuō)的話(huà)。針對(duì)王阿姨的問(wèn)題，我們制定了“1周內(nèi)鼻塞緩解（VAS≤3分）、2周內(nèi)嗅覺(jué)識(shí)別覺(jué)提升至2級(jí)、1月內(nèi)粘連無(wú)加重”的階段性目標(biāo)，并拆解為以下措施：緩解鼻塞：從“通”到“護(hù)”鼻腔沖洗指導(dǎo)：用37℃等滲鹽水（250ml/次，每日2次），指導(dǎo)王阿姨取坐位，頭稍前傾，沖洗器前端輕抵一側(cè)前鼻孔，緩慢擠壓，讓鹽水從對(duì)側(cè)鼻孔流出?！澳?，像這樣，別太用力，不然水會(huì)嗆到耳朵里?！笔痉稌r(shí)，我特意讓她自己拿沖洗器感受角度。鼻噴劑使用監(jiān)督：糠酸莫米松噴鼻劑需“先沖后噴”，噴藥時(shí)頭稍低，噴頭指向鼻腔外側(cè)壁（避免直接噴向鼻中隔，減少刺激）?！鞍⒁?，噴完別立刻擤鼻涕，讓藥在鼻腔里多待一會(huì)兒。”體位干預(yù)：夜間睡眠時(shí)抬高床頭15-30，減輕鼻腔充血；白天避免長(zhǎng)時(shí)間低頭（如織毛衣），減少黏膜腫脹。改善嗅覺(jué)：從“修復(fù)”到“訓(xùn)練”神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予維生素B1（10mgtid）、甲鈷胺（0.5mgtid）口服，向王阿姨解釋?zhuān)骸斑@藥是給嗅神經(jīng)‘充電’的，得堅(jiān)持吃?！毙嵊X(jué)訓(xùn)練：用她孫子的橡皮泥（草莓、檸檬、薄荷3種）作為訓(xùn)練工具，每天早、晚各聞1次，每次30秒，閉眼專(zhuān)注感受?！鞍⒁?，您試著回憶以前聞這些味兒的感覺(jué)，大腦越‘努力’，神經(jīng)恢復(fù)越快?！钡谝淮斡?xùn)練時(shí)，她突然眼睛發(fā)亮：“好像……有點(diǎn)草莓的甜絲絲？”預(yù)防粘連加重：從“觀(guān)察”到“干預(yù)”每日鼻內(nèi)鏡復(fù)查：由責(zé)任護(hù)士配合醫(yī)生，用便攜式鼻內(nèi)鏡觀(guān)察粘連范圍（重點(diǎn)看中鼻甲與鼻中隔間的縫隙是否變窄）、黏膜充血程度（記錄為“輕度/中度/重度”）。粘連分離護(hù)理：今日查房后，醫(yī)生予“鈍性分離粘連”（用吸引器頭輕輕分開(kāi)粘連處），操作前我握著王阿姨的手：“有點(diǎn)脹，但不疼，咱們慢慢來(lái)?！狈蛛x后局部涂抹醫(yī)用透明質(zhì)酸凝膠（潤(rùn)滑、減少摩擦），并叮囑：“這兩天沖洗時(shí)動(dòng)作輕些，別碰著分離的地方?！笨刂七^(guò)敏反應(yīng)：加用氯雷他定10mgqd，解釋?zhuān)骸澳羞^(guò)敏性鼻炎，控制好過(guò)敏，黏膜才不會(huì)老‘發(fā)炎’，粘連就不容易再長(zhǎng)?！备纳扑撸簭摹碍h(huán)境”到“習(xí)慣”創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境：床頭放置加濕器（濕度50%-60%），減少?gòu)埧诤粑鼘?dǎo)致的口干；睡前用生理鹽水噴霧濕潤(rùn)口腔。放松訓(xùn)練：教王阿姨“腹式呼吸法”：平躺，手放腹部，吸氣時(shí)鼓肚子（4秒），呼氣時(shí)縮肚子（6秒），“這樣能幫您用嘴呼吸時(shí)也盡量多吸點(diǎn)氣，睡得更穩(wěn)?！本徑饨箲]：從“傾聽(tīng)”到“賦能”建立信任關(guān)系：每天晨間護(hù)理時(shí)多聊5分鐘：“阿姨，昨天小孫子視頻了嗎？”“他說(shuō)等奶奶鼻子好了，要一起做草莓蛋糕呢！”讓她感受到被關(guān)注?？梢暬A(yù)后教育：用手機(jī)給她看科室之前類(lèi)似病例的恢復(fù)過(guò)程（脫敏處理后的圖片）：“李叔叔和您情況差不多，分離粘連后堅(jiān)持沖洗、噴藥，1個(gè)月后嗅覺(jué)就恢復(fù)了大半?！奔覍賲⑴c：聯(lián)系王阿姨的兒子，教他“家庭版嗅覺(jué)訓(xùn)練”：“您帶點(diǎn)橘子、咖啡這些味道濃的東西，陪媽媽每天聞聞，她會(huì)更有動(dòng)力?！?2106并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥就像“暗礁”，得盯著“苗頭”及時(shí)處理。對(duì)王阿姨來(lái)說(shuō)，除了粘連加重，還需警惕：粘連相關(guān)并發(fā)癥早期識(shí)別：若出現(xiàn)“鼻塞突然加重、鼻腔脹痛、鼻涕帶血”，可能是粘連處黏膜撕裂或再次粘連；鼻內(nèi)鏡下若見(jiàn)“粘連縫隙消失、黏膜發(fā)白”，提示粘連進(jìn)展。應(yīng)急處理：一旦發(fā)現(xiàn)粘連加重，立即配合醫(yī)生行“等離子射頻粘連松解術(shù)”（微創(chuàng)，局麻下即可完成），術(shù)后予鼻腔填塞可吸收材料（如納吸棉）分隔中鼻甲與鼻中隔，減少再粘連。其他潛在并發(fā)癥出血：粘連分離后黏膜脆弱，需觀(guān)察鼻腔分泌物顏色（淡紅正常，鮮紅且量多需警惕）；叮囑患者“勿用力擤鼻、挖鼻”。感染：監(jiān)測(cè)體溫，觀(guān)察分泌物性質(zhì)（黏白正常，黃綠、有臭味提示感染），及時(shí)留取標(biāo)本送檢，調(diào)整抗生素。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨拉著我的手：“小劉，我回家后該注意啥？可別又粘連了?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)張紙”，得讓患者“記得住、做得對(duì)”。鼻腔護(hù)理“三要三不要”要：堅(jiān)持鼻腔沖洗（每日2次，持續(xù)3個(gè)月）；按時(shí)噴鼻（激素噴鼻劑用滿(mǎn)12周）；定期復(fù)查（術(shù)后1月、3月、6月）。不要：用力擤鼻（正確方法：按壓一側(cè)鼻孔輕擤）；長(zhǎng)時(shí)間處于干燥環(huán)境（可用家用加濕器）；自行用棉簽挖鼻（易損傷黏膜）。嗅覺(jué)訓(xùn)練“三堅(jiān)持”堅(jiān)持每日訓(xùn)練（至少6個(gè)月）；堅(jiān)持用“熟悉的味道”（如家人的香水、常吃的水果）；堅(jiān)持記錄“進(jìn)步”（比如“今天聞到了蔥花味！”）。生活方式調(diào)整01過(guò)敏患者：避免接觸花粉、塵螨（用防螨床罩），春季外出戴口罩；03運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步），可散步，3月后逐步恢復(fù)。02飲食：忌辛辣刺激（如火鍋），多吃富含維生素A的食物（胡蘿卜、南瓜），促進(jìn)黏膜修復(fù)；復(fù)診“三信號(hào)”出現(xiàn)“鼻塞加重超過(guò)3天、鼻涕帶血增多、嗅覺(jué)完全喪失”，立即就診，別等“扛一扛”。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王阿姨舉著孫子畫(huà)的“草莓蛋糕”說(shuō)：“等我鼻子好了，咱們一起吃！”她眼里的光，讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)老師說(shuō)的：“耳鼻喉護(hù)理，護(hù)的是‘七竅’，更是‘心竅’——讓患者重新用鼻子感受世界的溫度，才是我們最大的成就?！睆耐醢⒁痰牟±?，我們看到：鼻內(nèi)鏡術(shù)后粘連、嗅覺(jué)下降、鼻塞的管理，不是“做完手術(shù)就結(jié)束”，而是需要“評(píng)估-干預(yù)-