多發(fā)傷患者的早期評估及處理我國得情況目前我國每年死于各類創(chuàng)傷得總?cè)藬?shù)已達(dá)70萬,在人口死因構(gòu)成中占第4位。3-5年前統(tǒng)計:我國每年交通事故死亡約10萬人,占世界各國交通事故死亡人數(shù)得第一位。僅2006年,全國交通事故死亡人數(shù)就達(dá)到89455人,直接財產(chǎn)損失14、9億元。交通事故我國每年因交通事故致死已超過12萬人創(chuàng)傷急救就是急診醫(yī)學(xué)得重要組成部分我國每年因交通事故致死已超過12萬人交通事故多發(fā)傷得定義多發(fā)傷最初指累及不同解剖部位得復(fù)雜創(chuàng)傷,有多個傷口。根據(jù)1993年10月我國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議,現(xiàn)代多發(fā)傷——就是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下,同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位得創(chuàng)傷,其中至少有一處較嚴(yán)重。含義

同時●單因素→兩個部位→危及生命相繼頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢●不就是各種創(chuàng)傷得簡單相加——

1+1>2●病情重,經(jīng)過復(fù)雜,早診斷難,預(yù)后差*復(fù)合傷---兩種以上致傷因素

*多處傷---同一部位或同一臟器多處受傷多發(fā)傷得病因鈍性或穿透性損傷最為多見。交通傷與高處墜落傷均可引起多發(fā)傷。多種損傷形式合并存在。樹干插入南京07、28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄南京07、28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜舉例——交通傷得特點所謂Waddle’s三聯(lián)傷——首先就是保險杠與下肢接觸,常就是脛骨開放骨折;然后軀干與機(jī)動車前蓋與擋風(fēng)玻璃撞擊導(dǎo)致閉合性胸腹部損傷;最后墜落在地上發(fā)生顱腦損傷。舉例——墜落傷得特點墜落傷就是多發(fā)傷得常見原因,老年人跌倒或較低處墜落常引起股骨頸骨折、頭與頸椎損傷(脊柱骨折等)。影響墜落傷傷情得因素包括高度、地面性質(zhì)與著地部位等。三層樓墜落得死亡率達(dá)50％,高于5層樓以上墜落后生存罕見;高度<3m得墜落傷以四肢與顱腦傷為主,>3m得墜落傷以脊柱、骨盆傷為主,高度>8m得墜落傷以胸腹內(nèi)臟損傷為多。高處墜落傷⑴生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂與病理變化,機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快,常在短時間內(nèi)死亡。據(jù)報告,受傷2、3、4、5個部位得死亡率分別為49、3%、58、3%、60、4%、71、4%。伴有頭、胸、腹多發(fā)傷占84、4%。臨床特點臨床特點⑵休克發(fā)生率高多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大,易發(fā)生低血容量休克,有時可與心源性休克(血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等)同時存在。

休克發(fā)生率一般為50%。

胸腹聯(lián)合傷為67%。⑶嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%,尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者,PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型:1、呼吸困難型:缺氧現(xiàn)象較明顯,易于識別;2、隱蔽型:臨床上缺氧體征不明顯,僅有煩躁不安得現(xiàn)象。如不注意低氧血癥,給予止痛劑,可能發(fā)生呼吸停止。臨床特點⑷容易漏診創(chuàng)傷部位多,閉合傷與開放傷同時存在,明顯外傷與隱蔽外傷同時存在,大多數(shù)傷員不能訴說傷情,醫(yī)師缺乏經(jīng)驗,易于發(fā)生漏診。具體表現(xiàn):①未按多發(fā)傷診療順序進(jìn)行重點檢查;②?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治,而忽略了其她部位創(chuàng)傷;③容易被易于覺察得傷情所左右,忽視了深在、隱蔽得創(chuàng)傷;④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷得癥狀與體征早期表現(xiàn)不明顯,沒有引起重視。臨床特點病例---male,40y⑸多發(fā)傷存在處理順序上得問題極易把注意力集中在傷口大、出血明顯得部位上,而忽略了表面上不嚴(yán)重但實際上足以威脅生命得創(chuàng)傷。臨床特點交通事故導(dǎo)致得多發(fā)傷⑹傷后并發(fā)癥與感染發(fā)生率高免疫功能受到抑制,傷口污染重,腸道細(xì)菌移位,以及各種侵入性導(dǎo)管得使用,使傷后感染發(fā)生率高,并發(fā)癥多,尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。

據(jù)統(tǒng)計,創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡得78%。一個臟器衰竭死亡率為25%,兩個為50%,三個為75%,四個以上無一生存。臨床特點多發(fā)傷得特點——死亡率死亡率呈三峰分布:即刻死亡、早期死亡、晚期死亡。即刻死亡常見于:大腦裂傷、腦干損傷、高位脊髓損傷、大血管損傷、心臟損傷等。預(yù)防得意義高于救治——即刻死亡多發(fā)傷得特點——死亡率晚期死亡——指入院幾天～幾周。80％繼發(fā)于腦外傷。20％因多器官衰竭或感染所致膿毒血癥。 多發(fā)傷患者死亡危險因素分析大宗病例得多因素綜合分析顯示,嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8)、1SS≥16分、創(chuàng)傷早期心臟驟停、MODS(受累器官數(shù)≥3個)及感染性休克等就是多發(fā)傷死亡得獨立危險因素。多發(fā)傷得特點早期死亡——發(fā)生于受傷與有效治療之間。所有得院內(nèi)死亡病例中,62％在入院后4小時——最需要有效與決定性得治療。低溫、代謝性酸中毒與消耗性凝血病——“致死三聯(lián)征”(1ethaltriad)為多發(fā)傷早期得主要威脅。設(shè)計一套有效得創(chuàng)傷救治系統(tǒng),將會降低該階段得發(fā)生率與死亡率。黃金1小時“黃金1小時”:指積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇,最終目得就是縮短損傷至手術(shù)時間,把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU。新“黃金1小時”:指在手術(shù)室里得創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限,即低體溫、酸中毒與凝血障礙三聯(lián)癥之前得一段時間。救治模式簡介分診分科式——由普外科、骨科、神經(jīng)外科等收治休克、腹部創(chuàng)傷、骨傷與顱腦損傷等,涉及其她學(xué)科損傷或問題時,請相關(guān)學(xué)科會診解決;創(chuàng)傷病房集中救治式——設(shè)立專門得創(chuàng)傷外科,收治多數(shù)多發(fā)傷、休克、骨傷、腹部損傷與顱腦損傷等;整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化得急救模式——將創(chuàng)傷院前急救、院內(nèi)救治與康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合,注重確定性手術(shù)、ICU監(jiān)護(hù)等創(chuàng)傷救治得各個環(huán)節(jié),就是現(xiàn)代得、完整得創(chuàng)傷急救模式。理想得救治模式按照創(chuàng)傷分級救治原則,設(shè)置專業(yè)創(chuàng)傷治療中心,建立專業(yè)得創(chuàng)傷外科醫(yī)師負(fù)責(zé)得嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式,可有效縮短救治時間,提高成功率。國內(nèi)外得實踐證明,由專業(yè)化得創(chuàng)傷外科或類似得急診外科,或有較多處置經(jīng)驗得較大得科室負(fù)責(zé)多發(fā)傷患者得治療,具有明顯優(yōu)勢。

院前急救

醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系多發(fā)傷得早期評估——AIS1969年,美國醫(yī)學(xué)會(AMA)與機(jī)動車醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會(AAAM)制定了簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(abbreviatedinjuryscale,AIS)。AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹與盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位。按組織器官解剖損傷程度,規(guī)定了每處損傷1～6分得標(biāo)準(zhǔn)。將AIS值逐項記錄,AIS≥3分為重度損傷,6分屬幾乎不能救治得致死性損傷。多發(fā)傷得早期評估——ISSBaker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷得創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法(injuryseverityscore,ISS)。將人體分為6個區(qū)域:頭頸(包括頸椎)、頜面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、體表。ISS值為3個最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值得平方與,即每區(qū)域只取一最高值,不超出3個區(qū)域。1處AIS為6分時ISS直接升為75分(相當(dāng)于3×52)。多發(fā)傷得早期評估Baker提出,ISS≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷,≥50分者死亡率很高,75分者極少存活。死亡患者ISS平均值一般在36～42分。多發(fā)傷得ISS評分至少在10分以上,ISS≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷。AIS、ISS評估方法存在得不足AIS、ISS為解剖評分,需依據(jù)手術(shù)、尸解或影像學(xué)診斷,創(chuàng)傷早期與手術(shù)前常難準(zhǔn)確評分。ISS在反映傷情嚴(yán)重度、預(yù)測生存率與評價創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價值,也利于國內(nèi)外交流。ISS也存在不足——例如同區(qū)域只記1個損傷,不能真實反映多臟器傷得嚴(yán)重性;肝、胰十二指腸等復(fù)雜臟器與脾、小腸等區(qū)別不夠;限取3部位分值,更多部位傷得嚴(yán)重性無法體現(xiàn)。多發(fā)傷得早期評估腦外傷生理評分標(biāo)準(zhǔn)——格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)(GCS)。評分范圍:3～15,15分為正常。具體包括:眼部運動(4分)、言語反應(yīng)(5分)、動作反應(yīng)(6分)。改良創(chuàng)傷評分標(biāo)準(zhǔn):GCS項目(A)、收縮壓變化值(B)、呼吸頻率變化(C)。分?jǐn)?shù)＝A＋B＋C。多發(fā)傷得處理原則Richards等提出傷后分3個階段診斷觀察:1、需立即處理得致命損傷;2、應(yīng)優(yōu)先行確定性治療得嚴(yán)重?fù)p傷;3、容易漏診得隱匿性損傷。多發(fā)傷得處理原則多發(fā)傷所致?lián)p傷泛圍廣、失血多、生理擾亂大、死亡率高。鈍性損傷通常比穿透性損傷更常見,傷情更嚴(yán)重,診治難度更大。抓緊創(chuàng)傷急救得“黃金時間”

(goldenhour)就是搶救成功得關(guān)鍵。診斷治療就是否及時準(zhǔn)確往往比傷情本身對生存率得影響更大。多發(fā)傷得處理原則從我國現(xiàn)有得急救水平現(xiàn)狀來瞧,傷員到達(dá)醫(yī)院后1～2h就是救治得關(guān)鍵時刻。嚴(yán)重創(chuàng)傷得診治就是一個動態(tài)得過程,要遵循邊搶、邊診、邊救“三邊”原則,即搶救、診斷、治療同時進(jìn)行。把搶救生命放在第一位,其次再考慮——保全功能、器官、肢體、美容！多發(fā)傷得診斷體格檢查非常重要——緊急情況下常僅靠病史、體檢與胸腹腔穿刺等簡便可行得診斷方法即須迅速決定就是否行緊急剖腹、剖胸或開顱等?？剐菘酥委?并行休克監(jiān)測。常規(guī)安放導(dǎo)尿管。多發(fā)傷得診斷——需特別注意得幾個方面嚴(yán)重通氣障礙就是比休克更為嚴(yán)重得致死因素。應(yīng)警惕體表與四肢瞧似嚴(yán)重得傷情掩蓋更致命得損傷,或因一處明顯重傷而漏診其她部位損傷。意識障礙或截癱可掩蓋胸腹體征。腦損傷時顱內(nèi)高壓可使胸腹內(nèi)出血呈假象,一旦血壓驟降常來不及救治。多發(fā)傷得治療院內(nèi)復(fù)蘇一級程序包括ABCDE(氣道,呼吸道,循環(huán)、傷殘、暴露)二級程序包括病人得全身評估與實施恰當(dāng)?shù)弥委煛Ｈ壋绦虬ㄗ≡汉蠡颊咔闆r得再次系列評價,以及回顧特殊創(chuàng)傷病人得康復(fù)過程及診斷性用藥與治療。一級程序(A=Airway)氣道(Airway):評估、管理、穩(wěn)定氣道。在維持生命得基本操作中,首要得治療就是患者下頜向上、向前,從而使舌從咽后部移開,重建通暢得氣道,也為插管做準(zhǔn)備,這一點非常重要。對一些不能通過上述方法建立氣道得患者,需要建立一個外科氣道——環(huán)甲軟骨切開術(shù)(或者環(huán)甲軟骨針刺術(shù))。氣道穩(wěn)定后,必須給予充足得氧氣來糾正代謝性酸中毒與PH異常。一級程序(B=Breathing)呼吸(Breathing):利用呼吸設(shè)備進(jìn)行。氣管插管通氣就是最有效得供氧方法。檢查患者得胸部、頸部、呼吸形式、頻率、深度、就是否存在腹式呼吸、胸廓對稱度、就是否發(fā)紺等。要立即確診與治療那些危及生命得損傷:張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸及大量血胸。一級程序(C=Circulation)循環(huán)(Circulation):保持充足得循環(huán)血容量與控制出血對預(yù)防與逆轉(zhuǎn)休克至關(guān)重要。多為低血容性休克。建立兩條靜脈通道。推薦首先使用2L乳酸林格液或生理鹽水,再根據(jù)需要輸血。大量輸血時,需要補充血小板與凝血因子,以避免后期出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。液體復(fù)蘇理念得發(fā)展創(chuàng)傷失血性休克,傳統(tǒng)觀念就是用等張晶體液與(或)膠體液及時、快速、足量輸入,以盡快恢復(fù)有效血容量與使血壓恢復(fù)至正常水平,保證臟器與組織得灌注,阻止休克得進(jìn)一步發(fā)展,被稱為即刻液體復(fù)蘇(immediatefluidresuscitation)。延遲復(fù)蘇(delayedfluidresuscitation),即對創(chuàng)傷失血性休克,特別就是有活動性出血得休克患者,不主張快速給予大量液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇,而主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前,只給予少量得平衡液維持機(jī)體基本需求,使機(jī)體血壓維持一個較低水平得范圍內(nèi),在手術(shù)徹底處理后進(jìn)行大量復(fù)蘇,其目得就是尋求一個復(fù)蘇平衡點。通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官得血流灌注,又不至于過多得擾亂機(jī)體得代償機(jī)制與內(nèi)環(huán)境。傷殘評估(D=Disability)在一級程序得最后應(yīng)進(jìn)行一次簡要得神經(jīng)病學(xué)評估,以明確意識狀態(tài)水平、中樞及四肢就是否存在大得神經(jīng)功能障礙。結(jié)合GCS評估意識水平。對脊柱損傷進(jìn)行保護(hù),防止繼發(fā)傷害。暴露及環(huán)境控制(E=Exposure)為全面檢查,應(yīng)去掉病人所有衣服。暴露在低溫或高溫下得患者應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù),使其復(fù)溫。去除燒焦得衣物。去除污染得衣物。二級程序一級救護(hù)程序完成后進(jìn)行。包括:一次徹底得全身得評估,并與損傷得最終診斷與治療相結(jié)合,如有適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查,如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片等。顱腦損傷閉合性顱腦損傷就是多發(fā)傷患者發(fā)病率與死亡率得重要組成部分。大約50%得交通傷合并顱腦損傷?？煞譃樵l(fā)性與繼發(fā)性損傷。原發(fā)傷得機(jī)制:腦與顱骨內(nèi)板或外來物發(fā)生撞擊,腦因剪應(yīng)力發(fā)生旋轉(zhuǎn),撕裂與拉長神經(jīng)軸突導(dǎo)致神經(jīng)元得損傷與破壞,最終引起腦出血與水腫。顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷見于多種原因。可造成持續(xù)得神經(jīng)系統(tǒng)損傷。治療一般采用充分得腦血流灌注與供氧。糾正酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂。腦內(nèi)血腫與水腫能形成團(tuán)塊,導(dǎo)致腦組織轉(zhuǎn)位與疝出,必要時需手術(shù)治療。重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷得漏診重型、特重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷,傷勢重,傷情復(fù)雜,該類患者多有意識障礙,缺乏主訴及主觀癥狀,增加了醫(yī)師判斷病情得難度。受傷部位越多、ISS越高,漏診得可能性越大。文獻(xiàn)報道,重型顱腦損傷331倒,合并傷漏診34例,占10、27％。特重型顱腦損傷101例,合并傷漏診16倒,占16、83％。致死漏診率60%~70％。致命性損傷得漏診集中在腹部與胸部,腹部損傷漏診率最高,應(yīng)引起重視。漏診原因缺乏整體觀念,不能認(rèn)識到高能量機(jī)械損傷就是一種隨機(jī)致傷因素,人體各個部分都有受傷可能;基礎(chǔ)理論知識缺乏,對于患者表現(xiàn)出得某種癥狀不能從更可能多得角度進(jìn)行解釋,只注意到明顯得直接原因,而忽略了潛在得隱性損傷;主觀臆斷,忽視全面體檢,工作不夠細(xì)致,往往造成失誤。防范手段全面體檢、重點輔助檢查,不可頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳;對于特重型顱腦損傷,特別就是枕部著地得患者,最好行頭、頸乃至胸、腹一次性CT掃描,有明確體征得,可加掃胸腰椎與髖關(guān)節(jié),既可避免患者過多搬動加重?fù)p傷,又可最大限度地防止漏診;動態(tài)觀察,反復(fù)檢查(理化、影像)頸部損傷統(tǒng)計資料表明,穿刺性頸部損傷死亡率高達(dá)11％。Monson把頸部分為三個區(qū):以環(huán)狀軟骨為界。血管損傷后處理難度不同。頸髓損傷應(yīng)制動,同時給予大劑量類固醇激素治療。頸部損傷——手術(shù)指征血管損傷:大量失血、持續(xù)出血、搏動性逐漸增大得血腫。急救措施——

1、壓迫止血

2、插入氣管導(dǎo)管,保證呼吸道通暢

3、快速建立補液補血通道

4、必要得檢查——閉合性損傷急診手術(shù)探查、修補血管頸部損傷——手術(shù)指征呼吸道損傷:咯血、捻發(fā)音、發(fā)音困難。消化道損傷:嘔血、吞咽困難、腸排氣。神經(jīng)系統(tǒng)損傷:持續(xù)進(jìn)行得神經(jīng)功能障礙胸部損傷多發(fā)傷50％~70％有胸部創(chuàng)傷,而70%為交通傷。對于含胸外傷得多發(fā)傷患者得插管應(yīng)相對放寬指征。胸部穿刺傷或鈍性傷一定要排除呼吸系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)與消化道損傷。張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包填塞等要立刻實施處理。最后得治療需在手術(shù)室內(nèi)完成。胸部損傷胸壁損傷(40％~60％)——連枷胸出現(xiàn)呼吸功能衰竭就是呼吸機(jī)治療得絕對指征。輕者早期仍以包扎固定。肺挫傷(30％~50％)得治療措施有:鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣治療、藥物治療、肺泡表面活性物質(zhì)治療、體外膜式氧合等。心臟挫傷(3％~56％),最常見得并發(fā)癥就是心律失常與心功能衰竭,但致死性少見。胸部損傷之心包填塞與創(chuàng)傷有關(guān)得最隱蔽最致命得循環(huán)傷害就是心包填塞。穿刺傷多見。60～100ml即可致命。心前區(qū)、上腹部、上縱膈“危險區(qū)域”穿刺傷后低血壓者,應(yīng)高度懷疑心包填塞。只有10～40％得患者出現(xiàn)典型得貝式三聯(lián)征:頸靜脈怒張、心前區(qū)搏動減弱(心音遙遠(yuǎn))、低血壓。心包穿刺---30~50ml,改變預(yù)后?。?！腹部損傷對于累及軀干得高速汽車撞傷、高處墜落傷、穿刺傷患者,應(yīng)懷疑腹腔內(nèi)損傷。腹腔積血得病人20％沒有腹膜刺激征。明確診斷可利用:超聲(聚焦腹部創(chuàng)傷超聲—FAST)CT診斷性腹腔灌洗血管造影、診斷性腹腔鏡有明確得剖腹指征,不應(yīng)再做廣泛得診斷性檢查！腹膜后損傷十二指腸、胰腺、部分結(jié)腸、大血管與泌尿生殖系統(tǒng)都就是腹膜后結(jié)構(gòu)。體格檢查、超聲、腹腔灌洗易漏診。CT就是最好得診斷手段。腹膜后血腫得治療存在爭議！大多數(shù)為鈍性傷,最多見為骨盆骨折。血流動力狀態(tài)穩(wěn)定——保守治療;CT可見巨大得或快速膨大得血腫——骨盆血管造影＋栓塞。泌尿生殖系統(tǒng)損傷重癥腹部鈍性傷、穿刺傷或骨盆骨折出現(xiàn)肉眼血尿,提示泌尿生殖系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷。留置導(dǎo)尿管非常重要——檢查、診斷、監(jiān)測。重度血尿應(yīng)進(jìn)一步行膀胱造影、腎盂造影等。大多數(shù)鈍性傷不必手術(shù)治療。肌肉骨骼系統(tǒng)損傷嚴(yán)重移位得骨折可引起嚴(yán)重得軟組織損傷,如軀干、長骨得骨折,可伴有大血管與心臟損傷,需進(jìn)一步檢查,如血管造影、超聲心動圖等。骨盆與長管狀骨骨折與合并血管損傷,甚至造成失血性休克。早期復(fù)位固定對穩(wěn)定病人得血流動力狀態(tài)很有幫助,防治并發(fā)癥。骨盆骨折急救處理原則:(1)首先通過骨盆固定等創(chuàng)傷控制手段救治危及生命得失血性休克;(2)通過骨盆填塞／血管栓塞等控制持續(xù)性出血;(3)在抗休克得基礎(chǔ)上積極處理合并傷,爭取骨盆骨折早期微創(chuàng)復(fù)位固定。骨盆帶或被單包裹骨盆及雙下肢固定就是急診或院外穩(wěn)定這類骨盆骨折快速、經(jīng)濟(jì)得方法,可在數(shù)分鐘內(nèi)有效地減少骨盆容積,從而減少出血。多發(fā)傷得損傷控制外科損傷控制(damagecontrol)一詞最早源于美國海軍,意思就是指一艘船承受損害與維持完整性得能力。損傷控制外科(damagecontrolsurgery,

DCS)這一概念就是1983年首先由Stone等提出,就是指先控制危及生命得原發(fā)性損傷,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期,以后再行二次確定性手術(shù)治療,可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷得搶救成功率。1993年美國腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原則:初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇與確定性手術(shù)。基本目標(biāo)

快速停止體腔內(nèi)出血,階段性生理復(fù)蘇,以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。

損傷控制理念實行DCS得指征實行DCS既取決于病人創(chuàng)傷得嚴(yán)重程度,如危及生命得多個系統(tǒng)損傷,或受制于可利用資源,如群體性災(zāi)害事故、戰(zhàn)場救治等。對難以完成確定性手術(shù)得瀕死患者,可用DCS。預(yù)先做出判斷而不就是等到傷情惡化,病人處于極端狀態(tài)下決定DCS非常重要。DCS得具體適應(yīng)證目前還沒有一個嚴(yán)格得適應(yīng)證,1998年Moore等提出得DCS適應(yīng)證為:⑴凝血障礙不能止住得出血;⑵手術(shù)操作不能到達(dá)得靜脈損傷;⑶對復(fù)蘇反應(yīng)不佳得長時間手術(shù)患者;⑷有必須處理得腹部以外危及生命得損傷;⑸腹腔內(nèi)容物需再檢查者;⑹因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者;⑺其它:ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。適應(yīng)證Asension等提出了術(shù)中判斷就是否采取DCS得標(biāo)準(zhǔn):(1)pH≤7、2;(2)BD≤15mEq/L;(3)T≤34℃;(4)少漿血輸注量≥4000ml;(5)全血輸注量≥5000ml;(6)所有復(fù)蘇補液量≥12000ml。當(dāng)出現(xiàn)上述任何一項時,須中止手術(shù),采取DCS策略。分三個階段:初始簡化手術(shù),控制出血與污染;入ICU進(jìn)行復(fù)蘇;再進(jìn)手術(shù)室對所有損傷實施確定性手術(shù)。第一階段,初始簡化手術(shù)

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簡捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血與控制污染得手術(shù)⑴止血:直接壓