科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本xxxx年月份:質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄1月份活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人：參加人員：活動(dòng)主題：院感管理活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：檢查醫(yī)護(hù)人員七步洗手法，并檢查門診及住院部治療室院感管理情況。做好今年醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)的統(tǒng)計(jì)工作做好醫(yī)療器械消毒滅菌的工作，統(tǒng)計(jì)完善醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的工作做好控感工作減低本年度無(wú)菌手術(shù)切口感染例數(shù)存在的問(wèn)題及原因分析：1.手衛(wèi)生不到位2.執(zhí)行無(wú)菌操作不力3.自身防護(hù)不認(rèn)真整改措施：1通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過(guò)關(guān)。在檢查下一個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒2所有操作包括解除病人的無(wú)創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽3和病人接觸時(shí)防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理4治療室門口放置拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。5需對(duì)治療室行早晚消毒各消毒一次。6完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計(jì)工作

上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：無(wú)。質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄2月份活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人：參加人員：活動(dòng)主題：核心制度——交接班制度的落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及時(shí)檢查交接班記錄是否及時(shí)書寫檢查交接班記錄內(nèi)容是否準(zhǔn)確反映值班情況是否完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計(jì)工作現(xiàn)場(chǎng)考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)交接班制度的掌握情況。存在的問(wèn)題及原因分析：1接班人員未能提前到班2不重視交接班，不詳細(xì)，床頭交班不到位3交接班記錄書寫不及時(shí)不簡(jiǎn)潔或內(nèi)容空洞。整改措施：1再次強(qiáng)調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次2學(xué)習(xí)交接班制度具體內(nèi)容，讓科內(nèi)人員充分認(rèn)識(shí)到交接班的重要性，對(duì)危重病人交班更要詳細(xì)，要床頭交班3交班記錄要簡(jiǎn)練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點(diǎn)4完善交接班記錄書寫合格率的統(tǒng)計(jì)工作

上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：一月份通過(guò)院感管理專項(xiàng)活動(dòng)大家都認(rèn)識(shí)到院感管理的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規(guī)定穿工作服戴口覃帽子手套，做好個(gè)人防護(hù)，未發(fā)生被污染和銳器傷，并在治療室門口放置拖鞋及鞋套，方便醫(yī)護(hù)患使用，減少環(huán)境污染發(fā)生。質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄3月份活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人：參加人員：活動(dòng)主題：知情談話制度的落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：抽查運(yùn)行病歷中知情談話制度的執(zhí)行情況。組織學(xué)習(xí)本科室手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、神經(jīng)阻滯治療等知情談話制度實(shí)際考察醫(yī)生如何進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療及介入手術(shù)治療的知情談話核查手術(shù)治療、麻醉、特殊治療患者告知率征詢住院患者對(duì)于主管醫(yī)生的知情談話的意見建議。存在的問(wèn)題及原因分析：1對(duì)知情談話的重要性認(rèn)識(shí)不足2知情談話不到位，不能抓住重點(diǎn)3談話的技巧性不夠整改措施：1.組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神，充分認(rèn)識(shí)到知情談話的重要性，也是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎(chǔ)上并營(yíng)造良好的氛圍。2.談話前要有提綱，突出重點(diǎn)。3.年輕醫(yī)生要多向上級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄。

上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：通過(guò)二月份的活動(dòng)大家都能提前15分鐘接班，詳細(xì)交接班并及時(shí)認(rèn)真記錄，危重病人重點(diǎn)交、床頭交，讓值班人員做到心中有數(shù)，及時(shí)處理問(wèn)題，避免了各種不良事件的發(fā)生。質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄4月份活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人：參加人員：活動(dòng)主題：知情談話制度的落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：檢查無(wú)菌術(shù)前抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況核查疑似感染病人標(biāo)本送檢率核查感染病人使用抗生素時(shí)間情況核查限制用抗生素應(yīng)用科主任同意審批制度現(xiàn)場(chǎng)考核。抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)限制用抗菌藥物種類的掌握情況。存在的問(wèn)題及原因分析：1抗菌素使用率較高2各種標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)3部分感染病人使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象整改措施：1已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致，術(shù)前及感染病人需使用抗生素的需經(jīng)科主任同意審批后使用2堅(jiān)決執(zhí)行院感科關(guān)于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標(biāo)本及時(shí)送檢3規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴(yán)重感染的需經(jīng)討論后決定

上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：通過(guò)三月份的活動(dòng)大家充分認(rèn)識(shí)到知情談話的重要性，溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本功，是所有診斷治療的前提，患者的知情權(quán)是受法律保護(hù)的，大家在注重談話氛圍的同時(shí)也逐漸掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數(shù)患者的理解和滿意，效果很好。質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄5月份活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人：參加人員：活動(dòng)主題：核心制度——三級(jí)查房制度的落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：1.抽查運(yùn)行病歷中三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。2.抽查每個(gè)醫(yī)生20份既往住院病歷現(xiàn)場(chǎng)考核。3.抽取1-2名醫(yī)務(wù)人員了解其對(duì)三級(jí)查房制度的掌握情況。存在的問(wèn)題及原因分析：1.住院醫(yī)師查房時(shí)間不夠長(zhǎng)，每日晚查房不到位，有問(wèn)題未能及時(shí)向上級(jí)反映，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣；2.主任主治查房不及時(shí)，分析問(wèn)題不詳細(xì)重點(diǎn)不突出，記錄不完整，不能反映疼痛科特點(diǎn)及進(jìn)展；3.部分醫(yī)師未能對(duì)查房記錄進(jìn)行補(bǔ)充修改，簽名不及時(shí)整改措施：1.學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實(shí)三級(jí)查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，對(duì)上級(jí)查房醫(yī)囑必須無(wú)折扣及時(shí)執(zhí)行；2.上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)盡量多講一些，把問(wèn)題說(shuō)透，把知識(shí)點(diǎn)詳細(xì)歸納總結(jié)，及時(shí)講解?？七M(jìn)展；3.主任主治要及時(shí)對(duì)查房記錄進(jìn)行修改補(bǔ)充并及時(shí)簽名。

上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：通過(guò)四月份的活動(dòng)都已按規(guī)定使用各種抗生素，無(wú)菌術(shù)前抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標(biāo)本，及時(shí)根據(jù)藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄6月份活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人：參加人員：活動(dòng)主題：病歷書寫與菅理活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：每科室隨機(jī)按其出院量的20%抽取病歷進(jìn)行檢查評(píng)分，其中15%為終末病歷，5%為運(yùn)行病歷。查詢病案室統(tǒng)計(jì)每月我科室遲歸檔病歷總數(shù)及歸檔率。查詢病例中三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。檢查傳染病和感染病例報(bào)告制度。存在的問(wèn)題及原因分析：1.病歷書寫還不夠及時(shí)，特別是電子病歷打印不到位;2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵不夠;3.病歷歸檔不及時(shí).整改措施：1.全科再次認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，電子病歷規(guī)范;2.學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)師查房書寫格式及具體要求，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí);3.要求出院病歷48小時(shí)內(nèi)必須歸檔，不歸檔不下班.

上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：病歷已基本完善三基查房的書寫記錄，對(duì)未改正的給予相關(guān)處罰。質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄7月份活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人：參加人員：活動(dòng)主題：門診管理活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：1.現(xiàn)場(chǎng)考察。檢查門診醫(yī)師上班時(shí)間是否能夠按時(shí)上下班查閱就診記錄。對(duì)門診醫(yī)師“合理檢查、合理治療、合理用藥”進(jìn)行監(jiān)督。2.檢查各20份門診病歷文書（含病歷、處方、治療單、申請(qǐng)單等）3.查閱排班本?，F(xiàn)場(chǎng)考察。副高以上醫(yī)師出門診每周不少于1次。存在的問(wèn)題及原因分析：1.部分門診醫(yī)師未按時(shí)上班，有隨意換班及頂替現(xiàn)象發(fā)生;2.部分門診病例檢查過(guò)多、用藥不合理;3.2份門診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識(shí)。整改措施：進(jìn)一步加強(qiáng)門診按時(shí)查崗制度，對(duì)未按時(shí)到崗的人員根據(jù)情況扣除當(dāng)季度部分績(jī)效。學(xué)習(xí)相關(guān)用藥知識(shí)，定期培訓(xùn)。

上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：通過(guò)六月份的專項(xiàng)活動(dòng)，都能按時(shí)完成病歷及時(shí)打印，對(duì)出院病歷隨出隨完成歸檔，上級(jí)醫(yī)師查房格式符合要求，但其內(nèi)函還有待進(jìn)一步提高。質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄8月份活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人：參加人員：活動(dòng)主題：安全用藥活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：1.抽查每個(gè)醫(yī)生20份門診處方及10份住院病歷用藥情況；2.抽查每個(gè)醫(yī)生20份住院部處方及10份住院病歷用藥情況；3.抽查2名醫(yī)生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的管理及使用規(guī)范了解情況；4.檢查藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況