臨床創(chuàng)傷弧菌感染診治

什么是創(chuàng)傷弧菌？所謂創(chuàng)傷弧菌，也叫海洋弧菌，革蘭陰性桿菌，隸屬于弧菌屬，1964年首先由美國CDC分離獲得。有鞭毛，無芽孢。需氧和厭氧均能生長。嗜鹽，自然生長在溫暖海水中，水溫低于17℃或污染的海水中難以生長，常寄生在貝殼類的海洋生物中(如牡蠣、蚌等)。攜帶在海產(chǎn)品中的創(chuàng)傷弧菌在室溫下可以大量繁殖，處置不當(dāng)時(shí)可因此感染人類致病。創(chuàng)傷弧菌創(chuàng)傷弧菌膿毒癥是由創(chuàng)傷弧菌感染導(dǎo)致的急重癥，起病急、進(jìn)展兇猛，救治困難，50%～70%的患者在48h內(nèi)死于感染性休克及多臟器衰竭。人們常因生食帶菌海產(chǎn)品和肢體破損創(chuàng)口接觸帶菌海水等感染發(fā)病。創(chuàng)傷弧菌感染主要表現(xiàn)有三種臨床亞型，包括原發(fā)性膿毒癥

(43.1%)、創(chuàng)傷感染(45.9%)和胃腸炎

(5%)。原發(fā)性膿毒癥常見于生食牡蠣等貝殼類海鮮后，病原體通過胃腸道人血，爆發(fā)膿毒癥。主要表現(xiàn)包括急起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、休克和典型血性大皰樣皮損。明顯的皮損往往從下肢遠(yuǎn)端開始，包括斑丘疹、蕁麻疹、多行性紅斑和蜂窩織炎，伴張力性水皰并迅速轉(zhuǎn)為典型的紫色血性大皰，快速進(jìn)展，數(shù)小時(shí)內(nèi)可累及整個(gè)下肢，甚至軀干。迅速惡化的全身狀態(tài)和局部典型的血性大皰樣皮損是診斷原發(fā)性膿毒癥的重要線索。原發(fā)性膿毒癥患者多于48h內(nèi)進(jìn)展為感染性休克及多臟器功能衰竭，病死率超過50%以上。創(chuàng)傷感染往往是由于身體原有創(chuàng)口接觸帶菌海水或被海生動(dòng)物刺傷而感染，表現(xiàn)為肢體局部的皮膚、肌肉壞死等，亦可迅速發(fā)展為繼發(fā)性膿毒癥，危急生命，需要截肢。本月筆者所遇到的兩例患者發(fā)病前均有海產(chǎn)品接觸史！此外，還有些罕見病例報(bào)道：創(chuàng)傷弧菌性肺炎、扁桃體炎、腦膜炎、子宮內(nèi)膜炎、骨髓炎、心瓣膜炎等。遇到創(chuàng)傷弧菌感染怎么辦血液檢查

：創(chuàng)傷弧菌感染患者血小板可明顯降低、出凝血功能明顯障礙、代謝性酸中毒及肝腎功能損害。血清肌酸激酶(CK)可明顯升高，其升高的水平能反映局部病變的嚴(yán)重程度。凝血因子ATIII活性水平與多臟器損傷程度具有良好的相關(guān)性，可以作為判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。LRINEC評分(1aboratoryriskindicatorfornecrotizingfasciitisscore，見表1)≥6常提示可能存在壞死性筋膜炎，但該標(biāo)準(zhǔn)用于創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者壞死性筋膜炎的鑒別診斷敏感性低。病原學(xué)檢查：血液、滲出液、水皰液、腦脊液等培養(yǎng)均可分離出創(chuàng)傷弧菌，是臨床確診的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：應(yīng)在抗菌藥物使用前留取血液、局部皰液等標(biāo)本培養(yǎng)，但標(biāo)本留取不應(yīng)延遲啟動(dòng)抗菌藥物治療。影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查可以協(xié)助判斷病灶局部及重要臟器的受累情況?？傊?，早期識別并及早啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合（MDT）搶救是創(chuàng)傷弧菌膿毒癥救治的關(guān)鍵。國外學(xué)者曾指出，抗菌藥物如延遲治療，創(chuàng)傷弧菌感染的死亡率就會顯著增加。如在患者發(fā)病24h內(nèi)使用抗菌藥物，其死亡率為33%，而如在24～48h和48～72h間開始使用抗菌藥物，則死亡率分別是53%和63%。國內(nèi)的學(xué)者推薦第三代頭孢菌素（頭孢哌酮等）聯(lián)合喹諾酮類藥物（左氧氟沙星等）治療7