早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南（2024版）解讀一、引言膝骨關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis，KOA）作為中老年人群中的高發(fā)性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及活動(dòng)受限，病理表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)軟骨的纖維化、磨損、剝脫，同時(shí)伴發(fā)滑膜充血水腫及骨贅形成為主。隨著全球人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，在未來的幾十年間，KOA所引發(fā)的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)將持續(xù)加重，給醫(yī)療資源和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。早期KOA（Early-stageKOA，EKOA）處于KOA病程的起始階段，此階段骨、軟骨下骨等組織的破壞程度相對(duì)較輕。對(duì)EKOA給予足夠的重視并及時(shí)進(jìn)行治療，對(duì)于減緩、停止甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展具有關(guān)鍵意義，能夠有效降低中晚期KOA的發(fā)生率，減少患者的痛苦和醫(yī)療成本。然而，長期以來，EKOA的概念界定模糊，導(dǎo)致其在臨床診療過程中常常被忽視，許多患者錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)。為了優(yōu)化EKOA的診療策略，規(guī)范非手術(shù)治療等診療行為，中國老年保健協(xié)會(huì)骨關(guān)節(jié)分會(huì)積極組織國內(nèi)骨科及相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，緊密結(jié)合近年來EKOA診療領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展，并充分參考國內(nèi)外相關(guān)指南，精心制訂了《早期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與非手術(shù)治療指南(2024版)》。該指南的發(fā)布，為臨床醫(yī)師提供了科學(xué)、規(guī)范且具有針對(duì)性的診療指導(dǎo)，對(duì)于提高EKOA的診療水平，改善患者預(yù)后具有重要的推動(dòng)作用。二、EKOA的定義與診斷2.1定義EKOA的定義需同時(shí)滿足以下條件：一是膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間大于1個(gè)月，這一癥狀持續(xù)時(shí)間的界定，有助于將EKOA與短期的膝關(guān)節(jié)疼痛情況區(qū)分開來，因?yàn)槎虝旱奶弁纯赡苡善渌R時(shí)性因素引起，而持續(xù)1個(gè)月以上的疼痛則更有可能與EKOA的病理進(jìn)程相關(guān)。二是以負(fù)重(站立)位膝關(guān)節(jié)X線片K-L分級(jí)0~Ⅱ級(jí)。X線檢查是KOA診斷的常用且重要手段，K-L分級(jí)能夠直觀地反映膝關(guān)節(jié)的病變程度，0~Ⅱ級(jí)表明膝關(guān)節(jié)的病變尚處于相對(duì)早期階段，關(guān)節(jié)間隙和骨贅形成等改變相對(duì)較輕。三是MRI表現(xiàn)至少滿足以下1項(xiàng)：全器官磁共振成像評(píng)分（WORMS）軟骨形態(tài)評(píng)分1~5分；WORMS骨髓水腫評(píng)分2~3分。近年來，MRI技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，為EKOA的精準(zhǔn)定義創(chuàng)造了有利條件。相較于傳統(tǒng)的X線檢查，MRI能夠更清晰地顯示軟骨、半月板、骨髓、髕下脂肪墊、滑膜等組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)改變，從而為EKOA的診斷提供更詳細(xì)、準(zhǔn)確的信息。WORMS評(píng)分系統(tǒng)通過對(duì)軟骨形態(tài)和骨髓水腫范圍的量化評(píng)分，使得醫(yī)生能夠更精確地評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)部組織的損傷程度，為EKOA的診斷提供了有力的支持。2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛是EKOA最主要的癥狀之一，疼痛通常在活動(dòng)后加重，休息后緩解，例如蹲下站起、上下樓梯時(shí)疼痛明顯，這是由于這些動(dòng)作會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，刺激病變部位的神經(jīng)末梢，從而引發(fā)疼痛。大部分研究表明，疼痛持續(xù)時(shí)間大于1個(gè)月是EKOA的一個(gè)重要特征。除了疼痛，患者還常伴有活動(dòng)受限，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)范圍減小，這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜炎癥以及周圍組織的腫脹等因素，限制了關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)。腫脹也是常見癥狀之一，主要是由于滑膜充血水腫、關(guān)節(jié)積液以及周圍軟組織炎癥反應(yīng)導(dǎo)致。此外，患者還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的癥狀，一般持續(xù)時(shí)間小于30分鐘，多在晨起或長時(shí)間休息后出現(xiàn)，活動(dòng)后可逐漸緩解，這是由于關(guān)節(jié)周圍組織在靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)生粘連，活動(dòng)后粘連被逐漸拉開所致。2.

體征：在體格檢查中，關(guān)節(jié)間隙壓痛和骨摩擦感(音)是最為常見的體征。關(guān)節(jié)間隙壓痛是由于關(guān)節(jié)軟骨磨損、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成等原因，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的神經(jīng)末梢受到刺激，當(dāng)按壓關(guān)節(jié)間隙時(shí)，患者會(huì)感到明顯疼痛。骨摩擦感(音)的出現(xiàn)，主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨磨損后，關(guān)節(jié)面不平整，在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)面之間相互摩擦產(chǎn)生的。多項(xiàng)研究顯示，髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生往往早于脛股關(guān)節(jié)炎，而骨摩擦感(音)是髕股關(guān)節(jié)炎的相關(guān)體征之一，因此對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)EKOA具有重要的提示作用。此外，爬梯試驗(yàn)陽性(SCT)可早于膝關(guān)節(jié)影像學(xué)改變2-3年出現(xiàn)，這是因?yàn)樵贓KOA早期，雖然影像學(xué)檢查可能尚未發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)改變，但關(guān)節(jié)軟骨和周圍組織的微小損傷已經(jīng)開始影響膝關(guān)節(jié)的功能，爬梯試驗(yàn)?zāi)軌驒z測出這些早期的功能異常，有助于識(shí)別EKOA。3.

影像學(xué)檢查：-X線檢查：以負(fù)重(站立)位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片為主，這是因?yàn)樨?fù)重位能夠更真實(shí)地反映膝關(guān)節(jié)在日?；顒?dòng)中的受力狀態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)早期的關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成等病變。臨床醫(yī)師可根據(jù)X線片觀察骨贅的大小、形態(tài)和位置，以及膝關(guān)節(jié)間隙的寬度和對(duì)稱性，進(jìn)行K-L分級(jí)，從而初步評(píng)估膝關(guān)節(jié)的病變程度。-MRI檢查：MRI能夠觀察到膝關(guān)節(jié)的軟骨厚度、缺損、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液以及膝關(guān)節(jié)半月板變性等情況。對(duì)于EKOA的臨床診斷具有重要的額外價(jià)值，特別是在發(fā)現(xiàn)早期軟骨損傷和骨髓水腫方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，可用于EKOA的鑒別診斷和臨床研究。例如，通過MRI可以清晰地看到軟骨的局部變薄、缺損以及骨髓內(nèi)的水腫信號(hào)，這些信息對(duì)于早期診斷EKOA至關(guān)重要。-超聲檢查：超聲因具有經(jīng)濟(jì)、無輻射等優(yōu)勢，已成為臨床診斷的重要工具之一。超聲檢查可觀察到關(guān)節(jié)邊緣骨贅、軟骨退變、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、腘窩囊腫及半月板膨出等病理改變。由于超聲檢查對(duì)骨贅和滑膜炎的敏感性較高，因此在EKOA的診斷以及相關(guān)滑膜炎的評(píng)價(jià)中，具有重要的臨床參考價(jià)值。然而，目前超聲檢查尚缺乏特定的標(biāo)準(zhǔn)用以區(qū)分EKOA和中晚期KOA，這限制了其在EKOA診斷中的準(zhǔn)確性和特異性。-CT檢查：CT上EKOA通常表現(xiàn)為軟骨下骨硬化、骨贅等，站立式CT(如錐形束CT)可檢測負(fù)重位下的膝關(guān)節(jié)，相比于傳統(tǒng)CT，能夠更準(zhǔn)確地反映膝關(guān)節(jié)在負(fù)重狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)變化，對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期的軟骨下骨病變具有一定的應(yīng)用前景。但CT檢查存在輻射劑量較高、費(fèi)用相對(duì)較貴等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中受到一定限制。4.

實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查雖然不是診斷EKOA的必要條件，但在癥狀不典型時(shí)，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。例如，血常規(guī)檢查可以了解患者是否存在感染、炎癥等全身性疾病，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能提示感染性關(guān)節(jié)炎；紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高則可能與炎癥性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。關(guān)節(jié)液檢查可以分析關(guān)節(jié)液的成分，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量、透明質(zhì)酸等，有助于判斷關(guān)節(jié)炎的類型和程度。類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）等自身抗體檢測，對(duì)于鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有重要意義；血尿酸檢測則有助于診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。三、EKOA的鑒別診斷EKOA需要與多種引起膝關(guān)節(jié)疼痛的疾病進(jìn)行鑒別，尤其是在這些疾病的早期階段，癥狀可能較為相似，容易造成誤診。1.

外傷性膝關(guān)節(jié)損傷：通常有明確的外傷史，如扭傷、撞傷等。損傷后膝關(guān)節(jié)會(huì)立即出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血等癥狀，疼痛程度較為劇烈，且與外傷的程度和部位密切相關(guān)。體格檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍有明顯的壓痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。影像學(xué)檢查對(duì)于診斷外傷性膝關(guān)節(jié)損傷具有重要價(jià)值，X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨折、脫位等骨性損傷；MRI檢查則能夠清晰地顯示韌帶、半月板、軟骨等軟組織的損傷情況。與EKOA不同的是，外傷性膝關(guān)節(jié)損傷的疼痛和癥狀往往在短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)，而EKOA的癥狀多為逐漸出現(xiàn)，且疼痛程度相對(duì)較輕，在活動(dòng)后加重，休息后緩解。2.

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：是一種自身免疫性疾病，多發(fā)生于中年女性。常表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，不僅累及膝關(guān)節(jié)，還可累及手指、手腕、肘、肩等其他關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)僵硬通常在晨起時(shí)最為明顯，持續(xù)時(shí)間較長，一般超過1小時(shí)，活動(dòng)后緩解不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查可見類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）等自身抗體陽性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)升高。與EKOA相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹更為對(duì)稱，且多關(guān)節(jié)受累，病情進(jìn)展相對(duì)較快，對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響較大，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。3.

感染性膝關(guān)節(jié)炎：由細(xì)菌、病毒、真菌等病原體感染引起，起病急驟，常伴有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。膝關(guān)節(jié)局部疼痛劇烈，紅腫明顯，皮溫升高，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。關(guān)節(jié)液檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體。與EKOA的慢性病程和相對(duì)較輕的癥狀不同，感染性膝關(guān)節(jié)炎需要及時(shí)進(jìn)行抗感染治療，否則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)的嚴(yán)重破壞，影響關(guān)節(jié)功能。4.

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：與體內(nèi)血尿酸水平升高有關(guān)，多在夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，如刀割樣。膝關(guān)節(jié)是常見的受累關(guān)節(jié)之一，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，皮膚可出現(xiàn)脫屑、瘙癢等癥狀。發(fā)作間歇期可無明顯癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸水平升高，關(guān)節(jié)液中可檢測到尿酸鹽結(jié)晶。與EKOA相比，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的疼痛特點(diǎn)更為突出，且血尿酸水平的升高是其重要的診斷依據(jù)。5.

慢性軟組織勞損性疾?。喝珞x腱炎、鵝足滑囊炎等，多由于長期的過度使用、勞損等原因引起。疼痛部位相對(duì)局限，多位于膝關(guān)節(jié)周圍的特定軟組織部位，如髕腱附著點(diǎn)、鵝足部位等。疼痛在活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解，但一般不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙壓痛和骨摩擦感(音)等EKOA的典型體征。影像學(xué)檢查一般無明顯的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，或僅表現(xiàn)為局部軟組織的腫脹、增厚等。通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查以及影像學(xué)檢查，可與EKOA進(jìn)行鑒別。四、EKOA的非手術(shù)治療4.1基礎(chǔ)治療1.

健康教育與自我管理：對(duì)EKOA患者進(jìn)行全面的健康教育至關(guān)重要，使其充分了解疾病的病因、癥狀、發(fā)展過程以及治療方法，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理意識(shí)。告知患者避免長時(shí)間久坐、久站、跪、蹲等增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的活動(dòng)，這些動(dòng)作會(huì)使膝關(guān)節(jié)承受過大的壓力，加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損和退變。鼓勵(lì)患者保持正確的姿勢，如站立時(shí)挺胸抬頭，坐姿時(shí)保持脊柱挺直，避免彎腰駝背，以減輕膝關(guān)節(jié)的受力不均。同時(shí)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測癥狀，如疼痛程度、腫脹情況、活動(dòng)受限程度等，定期記錄并向醫(yī)生反饋，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。2.

體重控制：肥胖是EKOA的重要危險(xiǎn)因素之一，過重的體重會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損和破壞。因此，對(duì)于體重超重或肥胖的EKOA患者，減輕體重是重要的治療措施之一。通過合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，幫助患者減輕體重。飲食方面，建議患者減少高熱量、高脂肪、高糖食物的攝入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維和維生素的食物攝入。運(yùn)動(dòng)方面，鼓勵(lì)患者選擇低強(qiáng)度、低沖擊性的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、游泳、騎自行車等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成損傷。一般來說，體重每減輕1kg，膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷可減少4-5kg，因此減輕體重對(duì)于緩解EKOA患者的癥狀和延緩疾病進(jìn)展具有顯著效果。3.

運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療法是EKOA治療的重要組成部分，合理的運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病情嚴(yán)重程度等因素，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。主要包括肌肉鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)。-肌肉鍛煉：加強(qiáng)大腿和小腿肌肉的鍛煉，如股四頭肌、腘繩肌等，可有效增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕膝關(guān)節(jié)的壓力。常見的鍛煉方法有直腿抬高、靜蹲、股四頭肌等長收縮等。直腿抬高時(shí)，患者仰臥位，雙腿伸直，將一側(cè)下肢緩慢抬起，與床面成30-45度角，保持5-10秒后緩慢放下，重復(fù)10-20次為一組，每天進(jìn)行3-4組。靜蹲時(shí)，患者背靠墻壁站立，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲，使膝關(guān)節(jié)屈曲至90度左右，保持身體穩(wěn)定，每次持續(xù)3-5分鐘，每天進(jìn)行3-4次。股四頭肌等長收縮時(shí)，患者仰臥位，雙腿伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，重復(fù)10-20次為一組，每天進(jìn)行3-4組。-關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)度訓(xùn)練，可保持關(guān)節(jié)的靈活性，防止關(guān)節(jié)僵硬?；颊呖勺诖策?，雙腿自然下垂，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，盡量達(dá)到最大活動(dòng)范圍，每次屈伸保持3-5秒，重復(fù)10-20次為一組，每天進(jìn)行3-4組。也可以在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，如使用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等手法，幫助患者改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。-有氧運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如游泳、騎自行車、散步等，可增加心肺功能，提高整體健康水平。游泳是一種非常適合EKOA患者的運(yùn)動(dòng)方式，由于水的浮力作用，可減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，同時(shí)還能鍛煉全身肌肉。騎自行車時(shí)，應(yīng)調(diào)整好座位高度，避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲或伸展。散步時(shí)，選擇平坦的道路，穿著舒適的鞋子，控制步行速度和時(shí)間，避免過度疲勞。一般建議每周進(jìn)行150分鐘以上的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，可分為5天進(jìn)行，每天30分鐘左右。4.

物理治療：物理治療可以通過各種物理因子的作用，緩解疼痛，減輕炎癥，促進(jìn)血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)功能。常見的物理治療方法包括熱敷、冷敷、超聲波療法、電磁療法等。-熱敷：通過熱水袋、熱毛巾、紅外線燈等物品對(duì)疼痛區(qū)域進(jìn)行熱敷，可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛和肌肉緊張。熱敷溫度一般控制在40-50攝氏度，每次15-20分鐘，每天可進(jìn)行3-4次。但對(duì)于關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯的患者，應(yīng)避免熱敷，以免加重炎癥反應(yīng)。-冷敷：在關(guān)節(jié)疼痛、腫脹急性期，可使用冰袋、冰塊等物品對(duì)疼痛區(qū)域進(jìn)行冷敷，可使局部血管收縮，減輕炎癥和腫脹，緩解疼痛。冷敷時(shí)間一般每次15-20分鐘，每天可進(jìn)行3-4次。注意避免凍傷皮膚，可在冰袋與皮膚之間墊一層毛巾。-超聲波療法：利用超聲波的機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)和理化效應(yīng)，可緩解疼痛和肌肉緊張，促進(jìn)炎癥消散，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)供應(yīng)。治療時(shí)，將超聲探頭涂抹耦合劑后置于膝關(guān)節(jié)疼痛部位，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整超聲強(qiáng)度和治療時(shí)間，一般每周進(jìn)行3-5次，每次10-15分鐘，一個(gè)療程為10-15次。-電磁療法：如微波、中頻電療等，通過電磁效應(yīng)可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛，減輕炎癥。微波治療時(shí)，將微波輻射器對(duì)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)疼痛部位，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整功率和治療時(shí)間，一般每周進(jìn)行3-5次，每次10-15分鐘，一個(gè)療程為10-15次。中頻電療可采用電極片貼于膝關(guān)節(jié)周圍，通過不同的電流頻率和波形刺激神經(jīng)肌肉，起到止痛、消腫、改善關(guān)節(jié)功能的作用，一般每周進(jìn)行3-5次，每次20-30分鐘，一個(gè)療程為10-15次。5.

使用膝關(guān)節(jié)輔具：在疼痛較為嚴(yán)重或日?；顒?dòng)中，可使用拐杖、助行器、矯形鞋墊或支具等輔助器具，以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，改善關(guān)節(jié)的受力情況，緩解疼痛。拐杖和助行器可幫助患者分擔(dān)部分體重，減輕膝關(guān)節(jié)的壓力。使用時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的身高和身體狀況調(diào)整好拐杖和助行器的高度，確保使用安全。矯形鞋墊或支具可根據(jù)患者的足型和步態(tài)進(jìn)行定制，通過改變足部的受力分布，糾正下肢力線，減輕膝關(guān)節(jié)的異常壓力和磨損。例如，對(duì)于存在膝內(nèi)翻或膝外翻的患者，使用相應(yīng)的矯形支具可幫助矯正畸形，改善膝關(guān)節(jié)的功能。4.2藥物治療1.

局部外用藥物：推薦使用局部外用非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為EKOA的一線用藥。局部外用NSAIDs可直接作用于病變部位，通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素的合成，從而起到抗炎、止痛的作用。與口服NSAIDs相比，局部外用NSAIDs的全身不良反應(yīng)較少，安全性較高。常見的局部外用NSAIDs有雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、氟比洛芬凝膠貼膏等。使用時(shí)，將藥物均勻涂抹或貼敷于膝關(guān)節(jié)疼痛部位，輕輕按摩至藥物吸收，每天使用2-3次。此外，局部外用非甾體抗炎藥（NSAIDs）還具有良好的耐受性，患者更容易接受。在一項(xiàng)針對(duì)局部外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療EKOA的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，共納入了[X]例EKOA患者，結(jié)果顯示，治療組在使用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑4周后，膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）較治療前顯著降低，且明顯優(yōu)于安慰劑組，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為局部皮膚輕微的瘙癢、紅斑等，多可自行緩解。局部外用辣椒堿也是一種可選擇的治療藥物。辣椒堿通過作用于初級(jí)感覺神經(jīng)元上的香草酸受體亞型1（VR1），消耗感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。P物質(zhì)是一種參與疼痛信號(hào)傳遞的神經(jīng)肽，當(dāng)感覺神經(jīng)末梢受到刺激時(shí)，P物質(zhì)被釋放，激活疼痛感受器，引發(fā)疼痛感覺。辣椒堿的使用方法為將其涂抹于膝關(guān)節(jié)疼痛部位，每天3-4次。研究表明，局部外用辣椒堿可有效緩解EKOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。一項(xiàng)納入了[X]例EKOA患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究顯示，使用辣椒堿軟膏治療8周后，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分明顯降低，關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，且安全性良好，主要不良反應(yīng)為局部皮膚燒灼感，多在用藥初期出現(xiàn)，隨著用藥時(shí)間的延長逐漸減輕。2.

口服藥物：-NSAIDs：口服NSAIDs可通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素的合成，從而發(fā)揮抗炎、止痛的作用。COX有兩種同工酶，即COX-1和COX-2。COX-1主要參與維持胃黏膜、腎臟等組織的正常生理功能；COX-2則在炎癥刺激下大量表達(dá)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的合成，引發(fā)炎癥和疼痛反應(yīng)。傳統(tǒng)的NSAIDs對(duì)COX-1和COX-2均有抑制作用，因此在發(fā)揮抗炎止痛作用的同時(shí)，也可能導(dǎo)致胃腸道、心血管等系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如胃腸道潰瘍、出血、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加等。選擇性COX-2抑制劑對(duì)COX-2的抑制作用較強(qiáng)，對(duì)COX-1的抑制作用較弱，因此胃腸道不良反應(yīng)相對(duì)較少，但心血管事件風(fēng)險(xiǎn)可能增加。在使用口服NSAIDs治療EKOA時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡藥物的療效和安全性，選擇合適的藥物和劑量。對(duì)于胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如老年患者、有胃腸道潰瘍病史或正在使用抗凝藥物的患者，可優(yōu)先考慮使用選擇性COX-2抑制劑，或聯(lián)合使用胃黏膜保護(hù)劑，如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑等。對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如患有心血管疾病、高血壓、糖尿病等的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用NSAIDs，尤其是選擇性COX-2抑制劑，并密切監(jiān)測心血管不良反應(yīng)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析納入了[X]項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了不同類型NSAIDs治療KOA的療效和安全性。結(jié)果顯示，各種NSAIDs在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面均有一定效果，但在胃腸道不良反應(yīng)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面存在差異。傳統(tǒng)NSAIDs的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而選擇性COX-2抑制劑的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。因此，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，綜合考慮藥物的療效和安全性，合理選擇NSAIDs。-改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：雙醋瑞因是一種慢作用抗風(fēng)濕藥，具有抗炎、止痛和促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。其作用機(jī)制主要是通過抑制白細(xì)胞介素-1（IL-1）的活性，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。同時(shí)，雙醋瑞因還可以刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，促進(jìn)軟骨修復(fù)，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。雙醋瑞因的推薦劑量為50mg，每天2次，餐后服用。一般需要連續(xù)服用3個(gè)月以上才能達(dá)到明顯的治療效果。多項(xiàng)研究表明，雙醋瑞因可有效緩解EKOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩疾病進(jìn)展。在一項(xiàng)為期12個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，納入了[X]例EKOA患者，分別給予雙醋瑞因和安慰劑治療。結(jié)果顯示，治療組在治療12個(gè)月后，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分均較治療前顯著降低，且明顯優(yōu)于安慰劑組。同時(shí)，雙醋瑞因還可以減少關(guān)節(jié)間隙狹窄的發(fā)生率，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。雙醋瑞因的不良反應(yīng)相對(duì)較少，主要表現(xiàn)為輕度腹瀉，多可自行緩解，一般不影響治療的繼續(xù)進(jìn)行。-其他藥物：氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是軟骨基質(zhì)中合成蛋白多糖的重要原料。補(bǔ)充氨基葡萄糖可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，增加軟骨基質(zhì)的含量，從而起到保護(hù)和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。氨基葡萄糖有鹽酸氨基葡萄糖和硫酸氨基葡萄糖兩種類型，其療效相似。推薦劑量為1500mg/d，分2-3次口服，療程一般為8周以上。多項(xiàng)研究顯示，氨基葡萄糖對(duì)于緩解EKOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能具有一定的效果。然而，也有一些研究認(rèn)為，氨基葡萄糖的療效與安慰劑相比無明顯差異。目前關(guān)于氨基葡萄糖治療EKOA的療效仍存在爭議，需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。硫酸軟骨素是一種酸性黏多糖，也是軟骨基質(zhì)的重要組成部分。它可以與氨基葡萄糖協(xié)同作用，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的代謝和修復(fù)，同時(shí)還具有一定的抗炎作用。硫酸軟骨素的常用劑量為1200-1500mg/d，分3次口服。一些研究表明，硫酸軟骨素可以緩解EKOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但也有研究未發(fā)現(xiàn)其明顯的治療效果。與氨基葡萄糖類似，硫酸軟骨素治療EKOA的療效也存在一定爭議。3.

關(guān)節(jié)腔注射藥物：-糖皮質(zhì)激素：關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素可迅速減輕關(guān)節(jié)炎癥和疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。其作用機(jī)制主要是通過抑制炎癥細(xì)胞的活性和炎癥介質(zhì)的釋放，減輕關(guān)節(jié)滑膜的充血、水腫和炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的注射頻率一般為每3-4周1次，每次注射劑量根據(jù)關(guān)節(jié)大小和病情嚴(yán)重程度而定。例如，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德的常用劑量為20-40mg。多項(xiàng)研究證實(shí)了關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療EKOA的有效性。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，對(duì)[X]例EKOA患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德或安慰劑治療。結(jié)果顯示，治療組在注射后1周、2周、4周時(shí)，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均較治療前顯著降低，且明顯優(yōu)于安慰劑組。然而，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素也存在一些不良反應(yīng)，如局部皮膚色素沉著、皮下組織萎縮、關(guān)節(jié)感染、激素性關(guān)節(jié)炎等。因此，在使用關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和注射頻率，避免頻繁注射，同時(shí)要注意無菌操作，防止感染的發(fā)生。-透明質(zhì)酸：透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要組成成分，具有潤滑關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力、促進(jìn)軟骨修復(fù)等作用。關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸可以補(bǔ)充關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸的含量，改善關(guān)節(jié)潤滑功能，減輕關(guān)節(jié)疼痛和炎癥反應(yīng)。透明質(zhì)酸的注射頻率一般為每周1次，連續(xù)注射3-5次為1個(gè)療程。不同品牌和規(guī)格的透明質(zhì)酸產(chǎn)品，其注射劑量和療程可能會(huì)有所差異。大量臨床研究表明，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸對(duì)于緩解EKOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能具有較好的效果。一項(xiàng)納入了[X]項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療KOA患者，在治療后1-6個(gè)月時(shí)，膝關(guān)節(jié)疼痛和功能評(píng)分均較治療前顯著改善，且療效優(yōu)于安慰劑。然而，也有部分研究認(rèn)為，透明質(zhì)酸的治療效果與安慰劑相比無明顯差異。此外，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸的不良反應(yīng)相對(duì)較少，主要包括注射部位疼痛、腫脹、短暫的關(guān)節(jié)不適等，多可自行緩解。4.3生物療法1.

富血小板血漿（PRP）：PRP是通過離心自體全血獲得的富含血小板的濃縮物，其中含有多種生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）等。這些生長因子可以促進(jìn)細(xì)胞的增殖、分化和遷移，刺激軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞的修復(fù)和再生，減輕炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療EKOA的目的。PRP的制備方法主要有單采法和離心法。單采法是使用血細(xì)胞分離機(jī)直接從患者血液中采集PRP，該方法制備的PRP純度高，但設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜。離心法是通過普通離心機(jī)對(duì)患者全血進(jìn)行離心，分離出血小板富集的血漿，該方法操作相對(duì)簡單，成本較低，是目前臨床常用的制備方法。PRP的注射頻率和劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般為每2-4周注射1次，連續(xù)注射3-4次為1個(gè)療程，每次注射劑量為5-10ml。多項(xiàng)臨床研究表明，關(guān)節(jié)腔注射PRP治療EKOA具有較好的療效。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，對(duì)[X]例EKOA患者分別進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射PRP和生理鹽水治療。結(jié)果顯示，治療組在注射后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均較治療前顯著降低，且明顯優(yōu)于安慰劑組。同時(shí)，PRP治療還可以改善膝關(guān)節(jié)的功能和活動(dòng)度，減少關(guān)節(jié)積液。PRP治療的不良反應(yīng)相對(duì)較少，主要包括注射部位疼痛、腫脹、短暫的發(fā)熱等，一般在數(shù)天內(nèi)可自行緩解。然而，PRP治療也存在一些問題，如制備過程的標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，不同制備方法和來源的PRP中生長因子的含量和活性可能存在差異，從而影響治療效果。此外，PRP治療的費(fèi)用相對(duì)較高，也限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。2.

間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）：MSC是一種具有自我更新和多向分化潛能的成體干細(xì)胞，可從骨髓、脂肪、臍帶等組織中獲取。MSC具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、促進(jìn)組織修復(fù)和再生等作用。在EKOA的治療中，MSC可以通過抑制炎癥細(xì)胞的活性和炎癥介質(zhì)的釋放，減輕關(guān)節(jié)滑膜的炎癥反應(yīng)；同時(shí)，MSC還可以分化為軟骨細(xì)胞，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生。MSC的來源主要有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSC）、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞（ADMSC）和臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞（U