一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，56歲，于2024年3月10日因“肺癌術(shù)后1年，化療后出現(xiàn)尿量減少3天”入院?；颊?年前確診為肺腺癌（T2N1M0），行肺葉切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律行“培美曲塞+順鉑”方案化療6周期。本次為第7周期化療，化療前各項指標(biāo)基本正常，化療期間順鉑劑量為75mg/m2，分3天靜脈滴注，化療過程中未嚴(yán)格限制液體入量。（二）現(xiàn)病史患者3天前完成第7周期化療后，出現(xiàn)尿量明顯減少，每日約400-500ml，伴雙下肢水腫，無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、發(fā)熱。近1天出現(xiàn)惡心、食欲下降，未嘔吐。為進(jìn)一步診治入院。（三）既往史既往體健，無高血壓、糖尿病、慢性腎病等病史，無藥物過敏史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度凹陷性水腫。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞5.2×10?/L，紅細(xì)胞4.3×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板210×10?/L。腎功能：血肌酐260μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮15.6mmol/L（參考值3.2-7.1mmol/L），尿酸580μmol/L（參考值150-416μmol/L）。電解質(zhì)：鉀5.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉130mmol/L（參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（參考值96-108mmol/L），鈣2.0mmol/L（參考值2.2-2.7mmol/L）。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（-），尿比重1.010。腎臟超聲：雙腎大小正常，實質(zhì)回聲略增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰。24小時尿蛋白定量：0.8g（參考值＜0.15g）。（六）病情評估患者目前存在化療后急性腎損傷，結(jié)合病史及檢查，考慮為順鉑所致的腎毒性損傷?；颊吣蛄繙p少，腎功能指標(biāo)異常，伴有高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥，雙下肢水腫，存在體液過多、電解質(zhì)紊亂等問題。同時，患者因病情變化出現(xiàn)焦慮情緒。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與腎功能受損導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。診斷依據(jù)：患者雙下肢中度凹陷性水腫，尿量減少（每日約400-500ml），血鈉130mmol/L低于正常參考值。（二）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）與腎功能損傷導(dǎo)致鉀排泄減少、鈉和鈣丟失有關(guān)。診斷依據(jù)：血鉀5.8mmol/L高于正常參考值，血鈉130mmol/L、鈣2.0mmol/L低于正常參考值。（三）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與惡心、食欲下降有關(guān)。診斷依據(jù)：患者近1天出現(xiàn)惡心、食欲下降，進(jìn)食量明顯減少。（四）焦慮與病情變化、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。診斷依據(jù)：患者精神欠佳，言談中流露出對病情的擔(dān)憂。（五）潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心律失常與腎功能持續(xù)惡化、高鉀血癥有關(guān)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對體液過多計劃：密切監(jiān)測尿量、體重變化；嚴(yán)格控制液體入量；遵醫(yī)囑使用利尿劑。目標(biāo)：7天內(nèi)患者尿量恢復(fù)至每日1000ml以上，雙下肢水腫減輕，體重下降1-2kg。（二）針對電解質(zhì)紊亂計劃：定期監(jiān)測電解質(zhì)水平；根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整飲食中鉀、鈉、鈣的攝入；遵醫(yī)囑給予糾正電解質(zhì)紊亂的藥物。目標(biāo)：5天內(nèi)血鉀、血鈉、血鈣恢復(fù)至正常范圍。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)計劃：評估患者飲食情況，制定個性化飲食方案；遵醫(yī)囑使用止吐藥物，改善食欲；監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標(biāo)變化。目標(biāo)：1周內(nèi)患者惡心癥狀緩解，食欲改善，進(jìn)食量增加，體重?zé)o明顯下降。（四）針對焦慮計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因；向患者講解疾病相關(guān)知識及治療方案，增強(qiáng)其信心；鼓勵家屬給予情感支持。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（五）針對潛在并發(fā)癥計劃：密切監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)變化；觀察患者生命體征及有無心律失常等癥狀；做好急診透析的準(zhǔn)備工作。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生急性腎衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理病情監(jiān)測：準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每小時監(jiān)測尿量，若尿量持續(xù)減少或無尿，及時報告醫(yī)生。每日同一時間、同一體重計、穿同樣衣物測量體重，觀察體重變化。液體管理：根據(jù)患者前1天的尿量+500ml（不顯性失水）計算每日液體入量，將液體分配到各個時間段，均勻攝入。向患者及家屬講解控制液體入量的重要性，避免患者自行增加液體攝入。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次。用藥后密切觀察尿量變化，若尿量增加不明顯，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。同時，監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)低鉀血癥等不良反應(yīng)。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。（二）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理高鉀血癥護(hù)理：飲食指導(dǎo)：告知患者避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等。病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測血鉀水平，觀察患者有無肌無力、心律失常等癥狀。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注，拮抗鉀對心肌的毒性作用；5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注，糾正酸中毒，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；胰島素10U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。用藥過程中密切觀察患者心率、心律變化。低鈉血癥護(hù)理：飲食指導(dǎo)：適當(dāng)增加飲食中鈉鹽的攝入，如食用咸菜、醬油等，但需避免過量，防止加重水腫。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予3%氯化鈉注射液緩慢靜脈滴注，根據(jù)血鈉水平調(diào)整滴速和用量。滴注過程中密切觀察患者有無煩躁、抽搐等癥狀，防止發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥。低鈣血癥護(hù)理：飲食指導(dǎo)：鼓勵患者多食用含鈣豐富的食物，如牛奶、豆制品、蝦皮等。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注，每日1次。推注過程中密切觀察患者有無心慌、惡心等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)異常，立即停止推注并報告醫(yī)生。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食護(hù)理：評估患者的飲食喜好和禁忌，制定個性化飲食方案。給予高熱量、高維生素、易消化的飲食，少量多餐。避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，以減輕惡心癥狀。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，每日2次，緩解惡心癥狀。用藥后觀察患者惡心癥狀是否改善，有無嗜睡、乏力等不良反應(yīng)。營養(yǎng)支持：若患者進(jìn)食量仍不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。定期監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（四）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者講解化療性腎損傷的原因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解病情，增強(qiáng)治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行良好的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想等放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理急性腎衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等，每日1次。觀察患者有無少尿、無尿、水腫加重等癥狀，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。做好血液透析的準(zhǔn)備工作，如建立血管通路、準(zhǔn)備透析用物等。心律失常的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測心電圖變化，每4小時1次，觀察有無心律失常的波形，如T波高尖、QRS波增寬等。監(jiān)測心率、心律變化，若出現(xiàn)心率異?；蛐穆墒С＃⒓磮蟾驷t(yī)生并協(xié)助處理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體液過多改善情況經(jīng)過7天的護(hù)理干預(yù)，患者的尿量逐漸增加，第7天尿量達(dá)到1200ml。雙下肢水腫明顯減輕，由中度凹陷性水腫變?yōu)檩p度水腫。體重下降1.5kg，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）電解質(zhì)紊亂糾正情況護(hù)理5天后，復(fù)查電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L，血鈣2.3mmol/L，均恢復(fù)至正常范圍，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。具體數(shù)據(jù)變化如下表：電解質(zhì)指標(biāo)護(hù)理前護(hù)理后參考值鉀（mmol/L）5.84.23.5-5.5鈉（mmol/L）130138135-145鈣（mmol/L）2.02.32.2-2.7（三）營養(yǎng)狀況改善情況1周后，患者惡心癥狀明顯緩解，食欲改善，進(jìn)食量逐漸增加，每日能攝入約800-1000kcal的熱量。體重較入院時無明顯下降，血清白蛋白由入院時的32g/L升至35g/L，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）焦慮情緒改善情況3天后，通過與患者溝通交流及家屬反饋，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理，對疾病的治療充滿信心，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患者未發(fā)生急性腎衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。腎功能指標(biāo)逐漸改善，第10天復(fù)查血肌酐130μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，較入院時明顯下降。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的經(jīng)驗密切監(jiān)測病情變化是及時發(fā)現(xiàn)問題、調(diào)整護(hù)理措施的關(guān)鍵。通過準(zhǔn)確記錄出入量、監(jiān)測體重、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，能夠及時掌握患者的病情變化，為治療和護(hù)理提供依據(jù)。個性化的護(hù)理方案能夠提高護(hù)理效果。根據(jù)患者的具體情況制定飲食、用藥、心理等方面的個性化護(hù)理方案，滿足患者的個體需求，提高患者的依從性。有效的溝通交流和心理護(hù)理能夠緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)患者的治療信心。在護(hù)理過程中，與患者及家屬保持良好的溝通，及時了解其需求和心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持，對患者的康復(fù)起到了積極的作用。（二）護(hù)理過程中存在的不足在液體管理方面，雖然向患者及家屬講解了控制液體入量的重要性，但部分患者家屬仍存在偷偷給患者增加液體攝入的情況，導(dǎo)致液體入量控制不夠理想。在飲食指導(dǎo)方面，雖然制定了個性化的飲食方案，但患者對飲食的依從性有待提高，部分患者因口味原因不愿意按照飲食方案進(jìn)食。對患者的健康教育不夠系統(tǒng)和全面，患者及家屬對化療性腎損傷的預(yù)防知識了解不夠深入，出院后可能存在再次發(fā)生腎損傷的風(fēng)險。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)對患者及家屬的液體管理教育，采用通俗易懂的方式向其講解液體入量與病情的關(guān)系，告知擅自增加液體攝入的危害。同時，加強(qiáng)對患者液體攝入的監(jiān)督，定期檢查患者的水杯、食物等，防止患者及家屬