慢性膿胸個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況張某，男，52歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶、胸痛6月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為黃色膿性，量較多，約50-80ml/日，伴有胸悶、胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，無畏寒、發(fā)熱，無咯血。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性膿胸”，給予抗感染、胸腔穿刺抽液等治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀有所緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，咳嗽劇烈，痰液量增至100-150ml/日，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性膿胸”收入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙30年，每日20支，已戒煙1月；飲酒30年，每日約250ml白酒，未戒酒。（二）入院檢查體格檢查：體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸23次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)較差，消瘦，慢性病容。口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張。胸廓不對(duì)稱，右側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。右下肺叩診呈濁音，聽診右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。C反應(yīng)蛋白85mg/L，血沉65mm/h。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍。痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢唑林、萬古霉素敏感。影像學(xué)檢查：胸部X線片示右側(cè)胸腔大片致密陰影，縱隔向右側(cè)移位，肋間隙變窄。胸部CT示右側(cè)胸腔內(nèi)可見大量液性低密度影，內(nèi)有分隔，胸膜增厚明顯，最厚處約1.5cm，右肺組織受壓萎縮。胸腔穿刺檢查：行右側(cè)胸腔穿刺，抽出黃色膿性液體約80ml，送檢。胸水常規(guī)：外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12000×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，蛋白定量45g/L，葡萄糖1.2mmol/L，乳酸脫氫酶850U/L。胸水培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，與痰培養(yǎng)結(jié)果一致。（三）病情評(píng)估患者目前存在的主要問題：右側(cè)慢性膿胸，由金黃色葡萄球菌感染引起，病程較長(zhǎng)，已出現(xiàn)胸廓塌陷、胸膜增厚、肺組織受壓等并發(fā)癥?；颊哂邪l(fā)熱、咳嗽、咳大量膿性痰、胸悶、胸痛等癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況較差（血紅蛋白105g/L），存在感染中毒癥狀。同時(shí)，患者因病情反復(fù)、病程長(zhǎng)，可能存在焦慮、抑郁等心理問題。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與胸腔內(nèi)感染有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.5℃，且近1周有發(fā)熱，最高達(dá)38.9℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示存在感染。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多，咳嗽無力有關(guān)。患者每日咳痰量100-150ml，為黃色膿性，咳嗽劇烈但痰液排出困難。（三）急性疼痛與胸膜炎癥、胸廓塌陷有關(guān)?；颊哂谐掷m(xù)性胸痛，呈鈍痛，活動(dòng)后加重。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期感染、消耗增加，攝入不足有關(guān)?；颊呦?，血紅蛋白105g/L，低于正常范圍。（五）焦慮與病情反復(fù)、病程長(zhǎng)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊咭蚣膊￠L(zhǎng)期困擾，精神狀態(tài)較差，對(duì)治療效果存在擔(dān)憂。（六）潛在并發(fā)癥：膿胸破潰、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等患者胸腔內(nèi)膿液較多，且有分隔，胸膜增厚明顯，存在上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體溫過高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及退熱藥物；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱。目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。（二）針對(duì)清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰；給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰藥物。目標(biāo)：患者痰液排出通暢，每日咳痰量減少至50ml以下，咳嗽癥狀減輕。（三）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），每4小時(shí)評(píng)估一次；根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的止痛措施，如遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物、指導(dǎo)患者采取舒適體位等；避免劇烈活動(dòng)，減少疼痛刺激。目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分維持在3分以下，疼痛癥狀得到有效緩解，不影響休息和睡眠。（四）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：為患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，增加高熱量、高蛋白、高維生素食物的攝入；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白等指標(biāo)的變化。目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白在2周內(nèi)升至110g/L以上，體重每周增加0.5kg。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬給予患者關(guān)心和支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者病情變化，如呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，有無呼吸困難、咯血等癥狀；觀察胸水的顏色、性質(zhì)、量的變化；保持胸腔閉式引流管通暢，妥善固定，防止脫落、堵塞；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。目標(biāo)：患者未發(fā)生膿胸破潰、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄。3月10日10:00患者體溫38.5℃，給予溫水擦浴，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.2℃。14:00體溫升至38.8℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后開始出汗，1小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫37.8℃。18:00體溫37.5℃，22:00體溫37.0℃。3月11日-12日，患者體溫維持在36.5-37.0℃之間，未再出現(xiàn)發(fā)熱。期間鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量達(dá)2000-2500ml，促進(jìn)尿液排出，利于降溫。遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉2.0g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，抗感染治療。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，囑患者取坐位或半坐位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日給予霧化吸入治療，用生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，便于咳出。協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)給予拍背，從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，促進(jìn)痰液松動(dòng)。遵醫(yī)囑給予氨溴索口服液30mg口服，每日3次，祛痰治療。3月10日患者咳痰量約120ml，3月11日約90ml，3月12日約60ml，3月13日約40ml，痰液逐漸變得稀薄，咳嗽癥狀減輕，痰液排出通暢。（三）急性疼痛的護(hù)理采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)評(píng)分為5分。指導(dǎo)患者取半臥位，減輕胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)胸膜的牽拉，緩解疼痛。3月10日12:00患者疼痛評(píng)分仍為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分。3月11日-13日，每日評(píng)估疼痛評(píng)分均在2-3分之間，未再給予止痛藥物，患者疼痛癥狀得到有效緩解，不影響休息和睡眠。期間避免患者劇烈活動(dòng)，告知患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，減少疼痛刺激。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)師共同為患者制定飲食計(jì)劃，每日保證熱量攝入2500-3000kcal，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg體重。指導(dǎo)患者多進(jìn)食瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等食物?；颊呷朐簳r(shí)體重52kg，身高170cm，體質(zhì)指數(shù)17.9kg/m2，屬于消瘦。3月10日-13日，患者每日進(jìn)食量逐漸增加，3月13日復(fù)查血紅蛋白108g/L。因患者進(jìn)食仍不足，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（五）焦慮的護(hù)理每日與患者溝通交流30-60分鐘，了解其心理狀態(tài)。向患者介紹慢性膿胸的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，大部分患者都能取得較好的治療效果。向患者講述成功治愈的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3月13日與患者交流時(shí)，患者表示對(duì)治療更有信心，焦慮情緒明顯緩解。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，患者呼吸頻率維持在20-22次/分，節(jié)律整齊，未出現(xiàn)呼吸困難。觀察胸水的顏色、性質(zhì)、量的變化，3月10日胸腔閉式引流引出黃色膿性液體約150ml，3月11日約100ml，3月12日約60ml，3月13日約30ml，顏色逐漸變淺。保持胸腔閉式引流管通暢，妥善固定，避免受壓、扭曲、脫落。每日更換引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。觀察患者有無咯血、劇烈咳嗽等癥狀，患者未出現(xiàn)上述癥狀。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者體溫在3月12日恢復(fù)至正常范圍，且維持穩(wěn)定，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。入院時(shí)體溫38.5℃，3月10日最高體溫38.8℃，3月11日體溫36.5-37.0℃，3月12日-13日體溫正常。（二）清理呼吸道無效患者咳痰量逐漸減少，從3月10日的120ml減少至3月13日的40ml，痰液變得稀薄，咳嗽癥狀減輕，痰液排出通暢，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（三）急性疼痛患者疼痛評(píng)分從入院時(shí)的5分降至3月11日-13日的2-3分，疼痛癥狀得到有效緩解，不影響休息和睡眠，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)患者血紅蛋白從入院時(shí)的105g/L升至3月13日的108g/L，體重在3月13日測(cè)量為52.5kg，較入院時(shí)增加0.5kg，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，朝著護(hù)理目標(biāo)進(jìn)展。（五）焦慮通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（六）潛在并發(fā)癥患者未發(fā)生膿胸破潰、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等并發(fā)癥，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)體溫監(jiān)測(cè)及時(shí)，物理降溫與藥物降溫相結(jié)合，使患者體溫在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽指導(dǎo)等措施聯(lián)合應(yīng)用，有效促進(jìn)了痰液排出，改善了患者的呼吸功能。疼痛評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確，根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的止痛措施，有效緩解了患者的疼痛。心理護(hù)理到位，通過與患者溝通交流、介紹成功案例等方式，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的不足患者營(yíng)養(yǎng)支持方面，雖然制定了飲食計(jì)劃并給予了靜脈營(yíng)養(yǎng)，但患者進(jìn)食量仍不足，需要進(jìn)一步加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，提高患者的食欲。在胸腔閉式引流護(hù)理中，雖然保持了引流管通暢，但對(duì)引流管周圍皮膚的觀察不夠仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微的紅腫現(xiàn)象。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持指