胃十二指腸疾病第一節(jié)

胃及十二指腸的解剖生理復(fù)習(xí)胃的位置及毗鄰：分部：二門(mén)、二彎、兩面、三區(qū)胃壁結(jié)構(gòu)：從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。胃腺細(xì)胞:壁、主、粘液、胃分化、內(nèi)分泌胃的韌帶：胃肝、膈、脾、胰、結(jié)腸、

胃位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的入口部位稱賁門(mén)，距離門(mén)齒約40cm，下端與十二指腸相連接的出口為幽門(mén)。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門(mén)切跡，該切跡的粘膜面形成賁門(mén)皺璧，有防止胃內(nèi)容物向食管逆流的作用。幽門(mén)部環(huán)狀肌增厚，漿膜面可見(jiàn)一環(huán)形淺溝，幽門(mén)前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是術(shù)中區(qū)分胃幽門(mén)與十二指腸的解剖標(biāo)志。將胃小彎和胃大彎各作三等份，再連接各對(duì)應(yīng)點(diǎn)可將胃分為三個(gè)區(qū)域，上1/3為賁門(mén)胃底部U(upper)區(qū);中1/3是胃體部M(middle)區(qū)，下1/3即幽門(mén)L(lower)區(qū)胃和十二指腸的X線像1角切跡2幽門(mén)管3幽門(mén)括約肌和幽門(mén)4十二指腸球部源于腹腔動(dòng)脈。發(fā)自腹腔動(dòng)脈干的胃左動(dòng)脈和來(lái)自肝固有動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈形成胃小彎動(dòng)脈弓供血胃小彎。胃大彎由來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和來(lái)自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈構(gòu)成胃大彎的動(dòng)脈弓。來(lái)自脾動(dòng)脈的數(shù)支胃短動(dòng)脈供應(yīng)胃底。胃后動(dòng)脈可以是一支或兩支，起自脾動(dòng)脈的中1/3段，于小網(wǎng)膜囊后壁的腹膜后面伴同名靜脈上行，分布于胃體上部與胃底的后壁。胃有豐富的粘膜下血管叢，靜脈回流匯集到門(mén)靜脈系統(tǒng)。胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流入脾靜脈;胃網(wǎng)膜右靜脈則回流人腸系膜上靜脈;胃左靜脈(即冠狀靜脈)的血液可直接注人門(mén)靜脈或匯人脾靜脈;胃右靜脈直接注入門(mén)靜脈胃的淋巴引流四群：小彎上部—腹腔淋巴結(jié)群小彎下部—幽門(mén)上淋巴結(jié)群大彎右側(cè)—幽門(mén)下淋巴結(jié)群大彎上部—胰脾淋巴結(jié)群16組：1,賁門(mén)右。2，賁門(mén)左。3，小彎。4，大彎。5，幽門(mén)上。6，幽門(mén)下。7，胃左動(dòng)脈周圍。8，肝總。9，腹腔。10，脾門(mén)。11，脾動(dòng)脈肝。12，肝十二。13，胰后。14，系膜根。15，結(jié)腸中動(dòng)脈。16，腹主動(dòng)脈周圍。胃的神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：交感與副交感神經(jīng)胃的交感神經(jīng)為來(lái)自腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維，和動(dòng)脈分支伴行進(jìn)人胃，主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)并傳出痛覺(jué)。胃的副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)。左、右迷走神經(jīng)沿食管下行，左迷走神經(jīng)在門(mén)前面，分出肝膽支和胃前支(Latarjet前神經(jīng));右迷走神經(jīng)在賁門(mén)背側(cè)，分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神經(jīng))。迷走神經(jīng)的胃前支、后支都沿胃小彎行走，發(fā)出的分支和胃動(dòng)、靜脈分支伴行，進(jìn)人胃的前、后壁。最后的3-4終末支，在距幽門(mén)約5-7cm處進(jìn)人胃竇，形似“鴉爪”，管理幽門(mén)的排空功能，在行高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)作為保留分支的標(biāo)志

胃的生理胃具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能，通過(guò)其接納、儲(chǔ)藏食物，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜并逐步分次排人十二指腸為其主要的生理功能。此外，胃粘膜還有吸收某些物質(zhì)的功能。三，十二指腸的解剖和生理解剖：位置：幽門(mén)和Treitz韌帶之間長(zhǎng)度：25厘米形狀：C型分部：上、降、水平、升部。生理：分泌十二指腸是幽門(mén)和十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)之間的小腸，長(zhǎng)約25cm，呈C形，是小腸最粗和最固定的部分。十二指腸分為四部分:①球部:長(zhǎng)約4-5cm，屬腹膜間位，活動(dòng)度大，粘膜平整光滑，球部是十二指腸潰瘍好發(fā)部位。膽總管、胃十二指腸動(dòng)脈和門(mén)靜脈在球部后方通過(guò)。②降部:與球部呈銳角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，僅前外側(cè)有腹膜遮蓋，內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連，膽總管和胰管開(kāi)口于此部中下1/3交界處內(nèi)側(cè)腸壁的十二指腸乳頭，距幽門(mén)8-10cm，距門(mén)齒約75cm。從降部起十二指腸粘膜呈環(huán)形皺璧。③水平部:自降部向左走行，長(zhǎng)約10cm，完全固定于腹后壁，屬腹膜外位，橫部末端的前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈跨越下行。④升部:先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶)固定于后腹壁，此韌帶是十二指腸空腸分界的解剖標(biāo)志。整個(gè)十二指腸環(huán)抱在胰頭周圍。十二指腸的血供來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈，兩者分別起源于胃十二指腸動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈。胰十二指腸上、下動(dòng)脈的分支在胰腺前后吻合成動(dòng)脈弓。十二指腸接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液。十二指腸粘膜內(nèi)有Brunner腺，分泌的十二指腸液含有多種消化酶如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麥芽糖酶等。十二指腸粘膜內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞能分泌胃泌素、抑胃膚、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素。膽道，十二指腸和胰腺的關(guān)系第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療一、概述胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer)。因潰瘍的形成與胃酸一蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍(pepticulcer)。纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善、新型制酸劑和抗幽門(mén)螺桿菌(helicobacterpylori,HP)藥物的應(yīng)用使得潰瘍病診斷和治療發(fā)生了很大改變。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門(mén)梗阻或藥物治療無(wú)效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情況。

病理典型潰瘍呈圓形或橢圓形，粘膜缺損深達(dá)粘膜肌層。潰瘍深而壁硬，呈漏斗狀或打洞樣，邊緣增厚或是充血水腫，基底光滑，表面可覆蓋有纖維或膿性呈灰白或灰黃色苔膜。胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以胃角最多見(jiàn)，胃竇部與胃體也可見(jiàn)，大彎胃底少見(jiàn)。十二指腸潰瘍主要在球部，發(fā)生在球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。球部前后壁或是大小彎側(cè)同時(shí)見(jiàn)到的潰瘍稱對(duì)吻潰瘍。病因和發(fā)病機(jī)理：（1）幽門(mén)螺桿菌感染幽門(mén)螺桿菌感染與消化性潰瘍密切相關(guān)。95%以上的十二指腸潰瘍與近80%的胃潰瘍病人中檢出HP感染HP感染使發(fā)生消化性潰瘍的危險(xiǎn)增加數(shù)倍，有1/6左右的HP感染者發(fā)展為消化性潰瘍;清除幽門(mén)螺桿菌感染可以明顯降低潰瘍病的復(fù)發(fā)率。2.胃酸分泌過(guò)多潰瘍只發(fā)生在與胃酸相接觸的粘膜，抑制胃酸分泌可使?jié)冇?，充分說(shuō)明胃酸分泌過(guò)多是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。十二指腸潰瘍病人的胃酸分泌高于健康人，除與迷走神經(jīng)的張力及興奮性過(guò)度增高有關(guān)外，與壁細(xì)胞數(shù)量的增加有關(guān)。此外壁細(xì)胞對(duì)胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺激敏感性亦增高。潰瘍病人在胃竇酸化情況下，正常的抑制胃泌酸機(jī)制受到影響，胃泌素異常釋放，而組織中生長(zhǎng)抑素水平低，粘膜前列腺素合成減少，削弱了對(duì)胃粘膜的保護(hù)作用，使得粘膜易受胃酸損害。3.非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害非甾體類抗炎藥(NSAID)、腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽、酒精等均可破壞胃粘膜屏障，造成H+逆流人粘膜上皮細(xì)胞，引起胃粘膜水腫、出血、糜爛，甚至潰瘍。長(zhǎng)期使用NSAID胃潰瘍發(fā)生率顯著增加。呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內(nèi)側(cè)壁偏後處可見(jiàn)到十二指腸乳頭。十二指腸球部前壁可見(jiàn)一不規(guī)則深潰瘍，大小約1.0cm×1.2cm，上附黃厚壞死苔，周邊充血水腫、隆起。女，71，上腹痛。

十二指腸球部前壁可見(jiàn)一大小約1.0cm×1.2cm潰瘍，潰瘍表面覆蓋黃白色壞死苔，周邊充血水腫。

活動(dòng)期（A）、愈合期（H）、疤痕期（S）球底部近幽門(mén)管處鋇斑

黏膜糾集球部近地壁鋇斑球變形龕影黏膜糾集前壁（遠(yuǎn)地壁）潰瘍：環(huán)形征球變形二、十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)：年齡：輕，30歲左右多見(jiàn)性別：男性多見(jiàn)疼痛的節(jié)律性：饑餓痛；進(jìn)食、止酸劑有效發(fā)作的周期性：秋冬體征：右上腹可有壓痛輔助檢查胃鏡：明確診斷：大小不等，圓形，外繞紅暈，不很深。潰瘍底部多為白色纖維蛋白覆蓋，較少出血。確定潰瘍位置：常為球部或胃小彎側(cè)發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病損：胃竇炎、胃炎、十二指腸炎、食管裂孔疝、食管靜脈曲張等。并發(fā)癥潰瘍穿孔潰瘍出血幽門(mén)梗阻胃潰瘍的癌變治療：內(nèi)科保守及外科手術(shù)

1，內(nèi)科保守：適應(yīng)證：無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)以保守治療為主方法：抑酸、抗幽門(mén)螺桿菌

2，手術(shù)治療：適應(yīng)征：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻等。（2）內(nèi)科治療無(wú)效。

注：對(duì)以下情況，其手術(shù)適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬：（1）潰瘍病史較長(zhǎng)、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重；（2）纖維胃鏡觀察潰瘍深大、鋇餐檢查嵌影較大、球部嚴(yán)重變形；（3）既往有潰瘍穿孔史、大出血或反復(fù)多次出血史，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)。手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷術(shù)三、胃潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)：年齡特點(diǎn)：大，高峰為40-60歲。癥狀特點(diǎn)：節(jié)律性不明顯，餐后痛。治療反應(yīng)：抗酸藥物效果差。愈后易復(fù)發(fā)，且易大出血及穿孔等。癌變：5%。壓痛點(diǎn)：正中或偏左。合并疾?。郝晕秆?/p>

部位：小彎為多，占95%；近幽門(mén)，60%距幽門(mén)6cm以內(nèi)。按部位型：四型

I型：胃體和胃竇粘膜交界線兩側(cè)的2cm范圍內(nèi)，但以胃竇側(cè)為多，角切跡附近。特點(diǎn)：最常見(jiàn)，臨床癥狀不典型，胃酸分泌正常或降低。

II型：緊靠幽門(mén)。特點(diǎn)：常與十二指腸潰瘍并存而繼發(fā)于后者，胃酸多，癌變可能性小。

III型：多見(jiàn)于胃竇區(qū)，由非甾體類抗炎藥物長(zhǎng)期應(yīng)用引起。

IV型：高位，胃上部1/3，距賁門(mén)4cm以內(nèi)。特點(diǎn)：較少見(jiàn)，占5%，，多為“O”型血，胃酸低，易穿透、穿孔、出血及再出血等。

輔助檢查：

X鋇餐：纖維胃鏡檢查：治療：原則：內(nèi)科治療為基礎(chǔ)，積極行外科治療出發(fā)點(diǎn)：因胃潰瘍具有如下特點(diǎn)（1）長(zhǎng)期內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥高于外科治療；（2）藥物治療較難愈合且易復(fù)發(fā)而導(dǎo)致出血穿孔等；（3）因其年齡大，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，其死亡率高；（4）可以惡變；（5）胃潰瘍、潰瘍惡變和潰瘍性癌三者區(qū)分困難。男，65歲。消瘦、胃痛3月。

胃角可見(jiàn)一大小約0.4cm×0.6cm潰瘍，內(nèi)覆黃白苔，周邊充血水腫，並可見(jiàn)密集的鋪路石樣結(jié)節(jié)隆起。胃竇粘膜充血水腫，可見(jiàn)密集的鋪路石樣結(jié)節(jié)隆起，蠕動(dòng)減弱，色澤紅白相間。

手術(shù)適應(yīng)證：

1，嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12周不愈合。

2，具有潰瘍素質(zhì)者。即內(nèi)科治療愈合后繼續(xù)用藥中潰瘍復(fù)發(fā)，尤其是在6-12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。

3，發(fā)生并發(fā)癥，如出血、穿孔或幽門(mén)梗阻等。

4，復(fù)合潰瘍。

5，巨大潰瘍（大于2、5cm)或疑為癌變者。手術(shù)方法：

1，無(wú)并發(fā)癥者，行胃大部切除術(shù)。

2，有并發(fā)癥者，酌情做為大部切除術(shù)，但應(yīng)兼顧止血、切除潰瘍或閉合穿孔、解除梗阻等。

3，高位潰瘍酌情做包括潰瘍的遠(yuǎn)端胃大部切除或潰瘍曠置的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。

4，后壁穿透性潰瘍行潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔近年來(lái)的變化:1，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)；

2，年齡：逐漸趨于高齡化；

3，性別：男性為多；

4，部位：球部前壁多見(jiàn)；病理生理：化學(xué)性腹膜炎，休克等。臨床表現(xiàn)潰瘍史，近期加重；誘發(fā)因素；情緒波動(dòng)，刺激性食物，藥物等突發(fā)劇烈腹痛；上腹部刀割樣，迅速波及全腹消化道癥狀；惡心嘔吐體征：痛苦表情，制動(dòng)體位，腹式呼吸減弱或消失，壓痛反跳痛肌緊張及板狀腹等，移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失等。輔助檢查：

X線片：膈下游離氣體(占80%的病人）

B超：腹腔內(nèi)游離液體診斷與鑒別診斷：

1，病史

2，體征

3，輔助檢查鑒別診斷：

1，急性胰腺炎

2，急性膽囊炎

3，急性闌尾炎1.急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加劇，疼痛向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。膽囊壞疽穿孔時(shí)有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，但X線檢查隔下無(wú)游離氣體。B超提示膽囊炎或膽囊結(jié)石。急性胰腺炎急性胰腺炎的腹痛發(fā)作一般不如潰瘍急性穿孔者急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一個(gè)由輕轉(zhuǎn)重的過(guò)程，肌緊張程度相對(duì)較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查隔下無(wú)游離氣體，CT,B超提示胰腺腫脹急性闌尾炎潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無(wú)腹壁板樣強(qiáng)直，X線檢查無(wú)隔下游離氣體。1.非手術(shù)治療適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎己局限者;或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。非手術(shù)治療不適用于伴有出血、幽門(mén)梗阻、疑有癌變等情況的穿孔病人。治療措施主要包括:①持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏;②輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持;③全身應(yīng)用抗生素控制感染;④經(jīng)靜脈給予H:受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。非手術(shù)治療6-8小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。非手術(shù)治療少數(shù)病人可出現(xiàn)隔下或腹腔膿腫。痊愈的病人應(yīng)胃鏡檢查排除胃癌，根治幽門(mén)螺桿菌感染并采用制酸劑治療。手術(shù)治療：方法：穿孔修補(bǔ)或徹底的潰瘍手術(shù)。徹底的潰瘍手術(shù)：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、修補(bǔ)穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。修補(bǔ)與徹底手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：穿孔病人的三個(gè)危險(xiǎn)因素：主要臟器嚴(yán)重疾病、術(shù)前休克、穿孔時(shí)間超過(guò)24小時(shí)。腹腔鏡穿孔修補(bǔ).單純穿孔縫合術(shù):單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，安全性高。一般認(rèn)為:穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液;以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人;有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)，為單純穿孔縫合術(shù)的適應(yīng)證。穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)腹手術(shù)，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋，或以網(wǎng)膜補(bǔ)片修補(bǔ);也可經(jīng)腹腔鏡行穿孔縫合大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)。對(duì)于所有的胃潰瘍穿孔病人，需作活檢或術(shù)中快速病理檢查除外胃癌，若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。單純穿孔縫合術(shù)術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，HP感染陽(yáng)性者需要抗HP治療，部分病人因潰瘍未愈仍需行徹底性潰瘍手術(shù)。徹底性潰瘍手術(shù):優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，如果病人一般情況良好，穿孔在8小時(shí)內(nèi)或超過(guò)8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門(mén)梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。手術(shù)方法包括胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)五、胃十二指腸潰瘍大出血定義：胃十二指腸潰瘍病人出現(xiàn)大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比積均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克，稱為潰瘍大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。臨床表現(xiàn)；主要癥狀是嘔血或柏油樣便。腹部表現(xiàn)：稍脹，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)全身表現(xiàn)：休克癥狀嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。病人過(guò)去多有典型潰瘍病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID藥物等情況。如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯。短期內(nèi)失血量超過(guò)800ml，可出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降。如血細(xì)胞比容在30%以下，出血量已超過(guò)1000ml。大出血通常指的是每分鐘出血量超過(guò)1ml且速度較快的出血。病人可呈貧血貌、面色蒼白，脈搏增快;腹部體征不明顯，腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注意有無(wú)伴發(fā)潰瘍穿孔。大量出血早期，由于血液濃縮，血象變化不大，以后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。診斷與鑒別診斷有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷并不困難。無(wú)潰瘍病史時(shí)，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、責(zé)門(mén)粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。大出血時(shí)不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因，出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽(yáng)性率可達(dá)70%-80%，超過(guò)48小時(shí)則陽(yáng)性率下降。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底裸露血管的病人，再出血率在50%以上，需要積極治療。經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影也可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的活動(dòng)性出血病人，可明確病因與出血部位，指導(dǎo)治療，并可采取栓塞治療或動(dòng)脈內(nèi)注射垂體加壓素等介人性止血措施。治療：

1，非手術(shù)大多數(shù)可治愈目的：主要是對(duì)失血休克的預(yù)防和急救措施：補(bǔ)充血容量吸氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素等。急診胃鏡手術(shù)治療僅少數(shù)需急診手術(shù)手術(shù)指征:(1)短期內(nèi)出現(xiàn)休克；（2）6-8小時(shí)輸血600-900ml無(wú)好轉(zhuǎn)或需輸血1000ml/24小時(shí)才能維持血壓與血細(xì)胞比積者。（3）近期增發(fā)生過(guò)類似大出血。（4）正在治療中的潰瘍大出血。（5）年齡大于60歲。（6）合并穿孔或梗阻。手術(shù)時(shí)機(jī)：最好在出血后48小時(shí)之內(nèi)。手術(shù)方式：

1，包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除。

2，縫扎出血、結(jié)扎其供應(yīng)動(dòng)脈。

3，止血后行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切斷加幽門(mén)成形術(shù)。六、胃十二指腸瘢痕性

幽門(mén)梗阻病因病理：引起梗阻原因：痙攣、炎癥水腫、瘢痕各種原因梗阻的轉(zhuǎn)歸：可逆性永久性臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：腹痛及反復(fù)發(fā)作的嘔吐，宿食，左上腹脹、胃區(qū)振水音,營(yíng)養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。診斷和鑒別診斷根據(jù)長(zhǎng)期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征，即可診斷幽門(mén)梗阻。診斷步驟:清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物殘?jiān)?X線鋇餐檢查，見(jiàn)胃擴(kuò)大，張力減低，鋇劑人胃后有下沉現(xiàn)象。正常人胃內(nèi)鋇劑4小時(shí)即排空，如6小時(shí)尚有1/4鋇劑存留者，提示有胃儲(chǔ)留。24小時(shí)后仍有鋇劑存留者，提示有癱痕性幽門(mén)梗阻。纖維胃鏡檢查可確定梗阻，并明確梗阻原因。幽門(mén)梗阻應(yīng)與下列情況鑒別:①痙攣水腫性幽門(mén)梗阻，系活動(dòng)潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥狀，梗阻癥狀為間歇性，經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙制酸藥，疼痛和梗阻癥狀可緩解。②十二指腸球部以下的梗阻性病變，十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤滯癥也可以引起上消化道梗阻，據(jù)其嘔吐物含膽汁，X線、胃鏡、鋇餐檢查可助鑒別。③胃竇部與幽門(mén)的癌腫可引起梗阻，但病程較短，胃擴(kuò)張程度輕，鋇餐與胃鏡活檢可明確診斷。治療懷疑幽門(mén)梗阻病人可先行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，空腹情況下置胃管，注人生理鹽水700ml,30分鐘后經(jīng)胃管回吸，回收液體超過(guò)350ml提示幽門(mén)梗阻。經(jīng)過(guò)一周包括胃腸減壓、全腸外營(yíng)養(yǎng)以及靜脈給予制酸藥物的治療后，重復(fù)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)。如幽門(mén)痙攣水腫明顯改善，可以繼續(xù)保守治療;如無(wú)改善則應(yīng)考慮手術(shù)。治療：手術(shù)適應(yīng)證：空腹胃液超過(guò)300ml或X線鋇餐檢查24小時(shí)后胃內(nèi)鋇劑仍存留。術(shù)前準(zhǔn)備：必須4-5天，禁食水，胃腸減壓，溫水洗胃，糾正貧血，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水鹽平衡等。手術(shù)方法：首選胃大部切除術(shù)，狀態(tài)差者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)七、胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式手術(shù)種類：胃切除及神經(jīng)切斷術(shù)胃切除術(shù)：包括胃切除及胃腸重建兩部分，胃切除有全胃切除、近端胃切除及遠(yuǎn)端胃切除。胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原理:(1）切除了胃竇部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌;(2)切除了大部胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞和主細(xì)胞。（3）切除了潰瘍的好發(fā)布位。（4）切除了潰瘍本身。胃腸吻合方式：胃十二指腸吻合（B-I)及胃空腸吻合（B-II及Roux-Y)胃切除胃腸重建的基本要求：

1，胃切除范圍：不應(yīng)少于60%。

2，潰瘍?cè)睿何笣儜?yīng)切除，十二指腸可曠置。

3，近端空腸長(zhǎng)度：結(jié)腸后6-8cm,結(jié)腸前8-10cm.4，吻合口：一般應(yīng)2橫指（3cm)左右。

5，吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系：酌情前或后

6，B-II式吻合的常用方式：

Hoffmeister(霍）氏法：后，部分胃-空腸，小彎

Polya(波）氏法：后，全胃-空腸，小彎

Moynihan(莫）氏法：前，全胃-空腸，大彎

v.Eiselsberg(艾)氏法：前，部分胃-空腸，小彎胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)原理 消除了神經(jīng)性胃酸分泌 消除了神經(jīng)刺激引起的胃泌素分泌 減少了體液性胃酸分泌手術(shù)種類 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷種類：

1，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：前支分出肝支，后支分出腹腔支以后切斷。（上述均需加幽門(mén)成形，或胃空腸吻合，或胃竇切除胃空腸吻合術(shù)解決排空障礙）

3，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：既保留迷走神經(jīng)干及“鴉爪支”。各種手術(shù)方法的選擇：

各種迷走神經(jīng)切斷術(shù)A．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)B．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)C．高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)八、手術(shù)效果的評(píng)定評(píng)價(jià)方法：參照Visick分級(jí)Visick分級(jí)：

I級(jí):優(yōu)，無(wú)任何胃腸癥狀，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)良好

II級(jí)：良，偶有輕微不適及上腹飽脹、腹瀉或輕度傾倒綜合癥，調(diào)整飲食可控制

III級(jí)：中，有輕-中度傾倒綜合癥，反流行胃炎等癥狀，用藥物調(diào)整可堅(jiān)持工作，能正常生活I(lǐng)V即：差，有中-重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工作，不能正常生活，多需再次手術(shù)。胃大切：I、II級(jí)90%，III、IV級(jí)10%九，術(shù)后并發(fā)癥

(一)術(shù)后早期并發(fā)癥

1.術(shù)后胃出血胃大部切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小時(shí)以內(nèi)不超出300ml，以后胃液顏色逐漸變淺變清，出血自行停止。若術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止，則為術(shù)后出血。發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的胃出血，多屬術(shù)中止血不確切;術(shù)后4-6天發(fā)生出血，常為吻合口粘膜壞死脫落而致;術(shù)后10-20天發(fā)生出血，與吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管所致。部分病例可因曠置的潰瘍出血或是術(shù)中探查遺漏病變引起出血。術(shù)后胃出血多可采用非手術(shù)療法止血，必要時(shí)可作纖維胃鏡檢查或行選擇性血管造影，明確出血部位和原因，還可局部應(yīng)用血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動(dòng)脈止血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大時(shí)，應(yīng)手術(shù)止血。2.胃排空障礙胃切除術(shù)后排空障礙屬動(dòng)力性胃通過(guò)障礙，發(fā)病機(jī)制尚不完全明了。術(shù)后拔除胃管后，病人出現(xiàn)上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛，并嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。X線上消化道造影檢查，見(jiàn)殘胃擴(kuò)張、無(wú)張力，蠕動(dòng)波少而弱，胃腸吻合口通過(guò)欠佳。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃的排空障礙，以迷走神經(jīng)干切斷術(shù)與選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)中常見(jiàn)。多數(shù)病人經(jīng)保守治療，禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、給予胃動(dòng)力促進(jìn)劑等多能好轉(zhuǎn)。3.胃壁缺血壞死、吻合口破裂或胃穿孔是發(fā)生在高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于術(shù)中切斷了胃小彎側(cè)的血供，可引起小彎胃壁缺血壞死。缺血壞死多局限于小彎粘膜層，局部形成壞死性潰瘍的發(fā)生率在20%左右，潰瘍大于3cm時(shí)可引起出血，導(dǎo)致胃壁全層壞死穿孔者少見(jiàn)。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層，可預(yù)防此并發(fā)癥。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)胃小彎有缺血壞死應(yīng)禁食、嚴(yán)密觀察，有穿孔腹膜炎時(shí)應(yīng)再次手術(shù)，修補(bǔ)穿孔、引流腹腔。

吻合口破裂或瘺常在術(shù)后一周左右發(fā)生。原因與縫合技術(shù)不當(dāng)、吻合口張力過(guò)大、組織血供不足有關(guān)，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現(xiàn)。術(shù)后發(fā)生吻合口破裂病人有高熱、脈速、腹痛以及彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，需立即手術(shù)修補(bǔ)、腹腔引流;癥狀較輕無(wú)彌漫性腹膜炎時(shí)，可先行禁食、胃腸減壓、充分引流、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染等綜合措施，必要時(shí)手術(shù)治療。

4.十二指腸殘端破裂發(fā)生在畢二式胃切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，原因與十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻合口輸人袢梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，腹腔穿刺可有膽汁樣液體。一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)中盡量妥善關(guān)閉十二指腸殘端，行十二指腸造瘺與腹腔引流。如伴有輸人袢的不全梗阻，應(yīng)行輸入一輸出袢的側(cè)側(cè)吻合。術(shù)后給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，全身應(yīng)用抗生素。為預(yù)防該并發(fā)癥應(yīng)注意在十二指腸潰瘍切除困難時(shí)，宜行潰瘍曠置的術(shù)式，不可勉強(qiáng)切除;十二指腸殘端關(guān)閉不滿意時(shí)，可預(yù)作十二指腸置管造瘺。

5.術(shù)后梗阻包括吻合口梗阻和輸人袢、輸出袢梗阻，后兩者見(jiàn)于畢且式胃大部切除術(shù)后。

(1)輸人袢梗阻:有急、慢性兩種類型。急性輸人袢梗阻多發(fā)生于畢二式結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎的吻合術(shù)式。輸出袢系膜懸吊過(guò)緊壓迫輸人袢，或是輸人袢過(guò)長(zhǎng)穿人輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙孔形成內(nèi)病，是造成輸人袢梗阻的主要原因。臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、嘔吐伴上腹部壓痛，嘔吐物量少，多不含膽汁，上腹部有時(shí)可們及包塊。急性完全性輸人袢梗阻屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄，病情不緩解者應(yīng)行手術(shù)解除梗阻。慢性不全性輸人袢梗阻，表現(xiàn)為餐后半小時(shí)左右上腹脹痛或絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為膽汁，幾乎不含食物，嘔吐后癥狀緩解消失。產(chǎn)生的原因是輸人袢過(guò)長(zhǎng)扭曲，或輸人袢受牽拉在吻合口處呈銳角影響到腸道排空。由于消化液儲(chǔ)積在輸人袢內(nèi)，進(jìn)食時(shí)消化液分泌增加，輸人袢內(nèi)壓力突增并刺激腸管劇烈收縮，引發(fā)噴射樣嘔吐，也稱輸人袢綜合征。不全性輸人袢梗阻，應(yīng)采用禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，若無(wú)緩解，可行空腸輸出、人襟間的側(cè)側(cè)吻合或改行Roux-en-Y型胃腸吻合解除梗阻。(2)輸出襟梗阻:畢二式胃切除術(shù)后吻合口下方輸出段腸管因術(shù)后粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫形成梗阻，或是結(jié)腸后空腸胃吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。鋇餐檢查可以明確梗阻部位。若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)解除病因。(3)吻合口梗阻:吻合口太小或是吻合時(shí)胃腸壁組織內(nèi)翻過(guò)多而引起，也可因術(shù)后吻合口炎癥水腫出現(xiàn)暫時(shí)性梗阻。吻合口梗阻若經(jīng)保守治療仍無(wú)改善，可手術(shù)解除梗阻。(二)遠(yuǎn)期并發(fā)癥

1.堿性反流性胃炎多在胃切除手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生，由于畢二式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃粘膜屏障，導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、糜爛等改變。臨床主要表現(xiàn)為，上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液和體重減輕。抑酸劑治療無(wú)效，較為頑固。治療可服用胃粘膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥及膽汁酸結(jié)合藥物考來(lái)烯胺(消膽胺)。癥狀嚴(yán)重者可行手術(shù)治療，一般采用改行Roux-en-Y胃腸吻合，以減少膽汁反流人胃的機(jī)會(huì)。

2.傾倒綜合征(dumpingsyndrome)系由于胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空的幽門(mén)竇、幽門(mén)括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過(guò)大(特別是畢二式)，導(dǎo)致胃排空過(guò)速所產(chǎn)生的一系列綜合征。根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為早期與晚期兩種類型，部分病人也可同時(shí)出現(xiàn)。①早期傾倒綜合征:發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，與餐后高滲性食物快速進(jìn)人腸道引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)，加上滲透作用使細(xì)胞外液大量移入腸腔，病人可出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、無(wú)力、面色蒼白等一過(guò)性血容量不足表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。治療主要采用飲食調(diào)整療法，即少量多餐，避免過(guò)甜食物、減少液體攝人量并降低滲透濃度常可明顯改善。飲食調(diào)整后癥狀不能緩解者，以生長(zhǎng)抑素治療，?？勺嘈АＪ中g(shù)治療應(yīng)慎重，可改作畢I式或Roux-en-Y胃腸吻合。②晚期傾倒綜合征:在餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至有暈厥等。由于胃排空過(guò)快，含糖食物快速進(jìn)人小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征，故曾稱為低血糖綜合征。采取飲食調(diào)整、食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收等措施可緩解癥狀。嚴(yán)重病例可用生長(zhǎng)抑素奧曲膚0.1mg皮下注射，每日三次，以改善癥狀。3.潰瘍復(fù)發(fā)由于胃切除量不夠，胃竇部粘膜殘留;迷走神經(jīng)切斷不完全;或是輸入空腸過(guò)長(zhǎng)等因素引起。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多癥引起的潰瘍復(fù)發(fā)。胃切除術(shù)后可形成吻合口潰瘍，臨床表現(xiàn)為潰瘍病癥狀再現(xiàn)，有腹痛及出血?？刹捎弥扑釀?、抗HP感染保守治療，無(wú)效者可再次手術(shù)，行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)或擴(kuò)大胃切除手術(shù)。二次手術(shù)有一定難度，應(yīng)當(dāng)作好術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備。為了排除胃泌素瘤引起胰源性潰瘍的可能，應(yīng)測(cè)血胃泌素水平。4.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥由于胃大部切除術(shù)后，胃容量減少，容易出現(xiàn)飽脹感，使得攝入量不足，引起體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良。胃次全切除后胃酸減少，壁細(xì)胞生成的內(nèi)因子不足，使得鐵與維生素Biz吸收障礙，可引起貧血。因此，術(shù)后飲食調(diào)節(jié)十分重要，應(yīng)給予高蛋白、低脂飲食，補(bǔ)充鐵劑與足量維生素，通過(guò)食物構(gòu)成的調(diào)整結(jié)合藥物治療，情況可獲改善。按照畢二式重建后的消化道，食物與胰膽液不能很好混合發(fā)揮膽汁與胰酶的作用，影響脂肪的吸收。手術(shù)后胃排空與小腸蠕動(dòng)的加快，也影響到消化吸收過(guò)程。胃大部切除術(shù)后病人，約1/3術(shù)后晚期可有鈣、磷代謝紊亂，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨軟化。增加鈣的攝人，補(bǔ)充維生素D，可以預(yù)防或減輕癥狀。5.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉腹瀉是迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率在5%一

40%。以迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后最為嚴(yán)重多見(jiàn)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后較少發(fā)生。與腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短、腸吸收減少、膽汁酸分泌增加以及刺激腸蠕動(dòng)的體液因子釋放有關(guān)。多數(shù)病人口服呱丁胺(易蒙停)、考來(lái)烯胺能有效控制腹瀉。6.殘胃癌胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。隨訪顯示發(fā)生率在2%左右，大多在手術(shù)后20-25年出現(xiàn)?？赡芘c殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。病人有上腹疼痛不適、進(jìn)食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，胃鏡及活檢可以確診。一旦確診應(yīng)采用手術(shù)治療。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的并發(fā)癥1，吞咽困難2，胃小彎缺血壞死3，腹瀉.胃潴留第三節(jié)胃腫瘤一、胃癌死亡率：我國(guó)25.21/10萬(wàn)人口/年，占首位。病因：1，胃的良性慢性疾病：胃潰瘍，胃息肉，萎縮性胃炎，胃切除術(shù)后殘胃

2，胃粘膜上皮異型性增生

3，胃幽門(mén)螺桿菌

4，環(huán)境、飲食因素病理：（一)大體類型：1，早期胃癌病變?cè)谡衬せ蛘衬は聦觾?nèi)（小胃癌0.6-1.0cm,微小胃癌0.5cm）肉眼分型：I型隆起型，突起5mm以上；II型淺表型，5mm以內(nèi)，IIa淺表隆起型，IIb淺表平坦型，IIc淺表凹陷型；2，進(jìn)展期胃癌為中、晚期胃癌，病變超過(guò)粘膜下層，Borrmann分型，I型，結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，邊界清II型,潰瘍限局型，邊界清隆起III型，潰瘍浸潤(rùn)型，邊界不清浸潤(rùn)狀I(lǐng)V型，彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃）早期胃癌大體類型(SubtypesofEarlyGastricCancer)

ⅠⅡaⅡcⅡcⅢⅡc+ⅢⅡa+ⅡcⅡc重要概念早期胃癌(EGC):

病灶侵犯黏膜及黏膜下層，不論病灶大小，有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移病灶直徑0.6-1cm為小胃癌病灶直徑<0.5cm為微小胃癌進(jìn)展期胃癌(AGC):

病灶侵犯肌層及以下進(jìn)展期胃癌Borrmann’s

分型Borrmann’sI:結(jié)節(jié)型Borrmann’sII:潰瘍局限型Borrmann’s

III:潰瘍浸潤(rùn)型Borrmann’s

IV:彌漫浸潤(rùn)型Borrmann’s

分型

I型II型III型Ⅳ型（二）組織類型WHO胃癌分類法：1）乳頭狀腺癌，2）管狀腺癌，3）低分化腺癌4）粘液腺癌5）印戒細(xì)胞癌6）未分化癌7）特殊性癌包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等芬蘭Lauren分類法：1）腸型胃癌，分化好，局限生長(zhǎng)；2)彌漫型，分化差，浸潤(rùn)生長(zhǎng)；3)其他型。（三）腫瘤部位：胃竇占50%，其次胃賁門(mén)，胃體較少。（四）胃癌的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移

1，直接浸潤(rùn)

2，淋巴轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑

3，血型轉(zhuǎn)移

4，腹膜轉(zhuǎn)移腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移胃癌TNM分期T---源發(fā)腫瘤本身N---淋巴轉(zhuǎn)移M---遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T–原發(fā)腫瘤Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤依據(jù)Tis

原位癌、上皮內(nèi)腫瘤T1腫瘤侵及粘膜或粘膜下層T2腫瘤侵及肌層或漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜，未侵及鄰近組織及器官T4腫瘤侵及鄰近組織及器官N–區(qū)域淋巴結(jié)(UICC)Nx

無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N27-15枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3大于15枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx

無(wú)法評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括13--16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)TNM分期的評(píng)估方法體格檢查影象學(xué)檢查內(nèi)窺鏡檢查手術(shù)探查病理學(xué)診斷

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ia期t1n0m0

ib期t1n1m0、t2n0m0

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