2025年醫(yī)院醫(yī)保自查自糾報(bào)告及整改措施在深化醫(yī)療體制改革的大環(huán)境下，醫(yī)保政策作為保障人民群眾就醫(yī)權(quán)益的關(guān)鍵舉措，其重要性日益凸顯。醫(yī)院作為醫(yī)保政策的具體實(shí)施主體，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為不僅是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩谋厝灰?，也是提升醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，我院在2025年開(kāi)展了全面深入的醫(yī)保自查自糾工作。現(xiàn)將自查自糾情況及整改措施報(bào)告如下：一、醫(yī)保管理組織與制度建設(shè)情況為了確保醫(yī)保工作的順利開(kāi)展，我院高度重視醫(yī)保管理組織與制度建設(shè)。成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各成員的職責(zé)分工，形成了院長(zhǎng)親自抓、分管副院長(zhǎng)具體抓、各科室協(xié)同配合的醫(yī)保管理工作格局。同時(shí)，制定并完善了一系列醫(yī)保管理制度，涵蓋了醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核等多個(gè)方面，為醫(yī)保工作的規(guī)范化、制度化提供了有力保障。然而，在自查過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。部分科室對(duì)醫(yī)保管理制度的學(xué)習(xí)和理解不夠深入，導(dǎo)致在實(shí)際工作中存在執(zhí)行不到位的情況。例如，個(gè)別醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)保處方時(shí)，未嚴(yán)格按照醫(yī)保用藥目錄的規(guī)定執(zhí)行，存在超范圍用藥的現(xiàn)象。此外，醫(yī)保管理制度的更新不夠及時(shí)，未能充分適應(yīng)醫(yī)保政策的不斷變化。針對(duì)這些問(wèn)題，我們采取了以下整改措施：一是加強(qiáng)醫(yī)保管理制度的培訓(xùn)和宣傳，定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策和制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。二是建立醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)跟蹤機(jī)制，及時(shí)關(guān)注醫(yī)保政策的變化，對(duì)醫(yī)保管理制度進(jìn)行相應(yīng)的修訂和完善，確保制度的時(shí)效性和有效性。三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，建立健全醫(yī)?？己藱C(jī)制，將醫(yī)保制度執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，對(duì)違反醫(yī)保制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。二、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行方面，我院嚴(yán)格按照協(xié)議要求，為醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。在就醫(yī)流程上，優(yōu)化了掛號(hào)、就診、檢查、治療、結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)，為醫(yī)?；颊咛峁┝吮憬莸木歪t(yī)通道。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高了醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度。在醫(yī)保費(fèi)用控制方面，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算政策，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。但在自查中也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的條款理解不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致在服務(wù)過(guò)程中存在一些不規(guī)范的行為。例如，在醫(yī)保報(bào)銷范圍的界定上，個(gè)別醫(yī)生存在模糊認(rèn)識(shí)，將一些不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的項(xiàng)目納入了醫(yī)保報(bào)銷。此外，在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，存在結(jié)算不及時(shí)、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，影響了醫(yī)保患者的報(bào)銷體驗(yàn)。為了整改這些問(wèn)題，我們采取了以下措施：一是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，組織醫(yī)護(hù)人員深入學(xué)習(xí)協(xié)議條款，明確服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和要求，提高醫(yī)護(hù)人員的協(xié)議執(zhí)行能力。二是建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。三是優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程，加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的及時(shí)、準(zhǔn)確。同時(shí)，建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)審核機(jī)制，對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核，防止出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和違規(guī)報(bào)銷的情況。三、醫(yī)保費(fèi)用管理情況醫(yī)保費(fèi)用管理是醫(yī)院醫(yī)保工作的核心內(nèi)容之一。我院建立了完善的醫(yī)保費(fèi)用管理制度，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的全程監(jiān)控和管理。在費(fèi)用審核方面，設(shè)立了專門的醫(yī)保費(fèi)用審核崗位，對(duì)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用清單進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。在費(fèi)用控制方面，制定了合理的醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，將費(fèi)用控制目標(biāo)分解到各科室，加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)保費(fèi)用的考核和管理。在自查過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用管理存在一些問(wèn)題。一方面，部分科室存在過(guò)度檢查、過(guò)度治療的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。例如，一些醫(yī)生在診斷明確的情況下，仍然開(kāi)具不必要的檢查項(xiàng)目，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。另一方面，醫(yī)保費(fèi)用審核的力度還不夠，對(duì)一些隱蔽性較強(qiáng)的違規(guī)費(fèi)用未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。針對(duì)這些問(wèn)題，我們制定了以下整改措施：一是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育引導(dǎo)，樹(shù)立合理檢查、合理治療、合理用藥的理念，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕過(guò)度檢查、過(guò)度治療等現(xiàn)象的發(fā)生。二是進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的精細(xì)化管理。引入先進(jìn)的醫(yī)保費(fèi)用審核軟件，提高審核效率和準(zhǔn)確性。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)審核人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核人員的專業(yè)水平和識(shí)別違規(guī)費(fèi)用的能力。三是建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)的科室和病種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)。四、醫(yī)保信息化建設(shè)情況隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)于提高醫(yī)保管理效率和服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。我院積極推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立了醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保患者信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸和共享。通過(guò)該系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)查詢醫(yī)?；颊叩幕拘畔?、醫(yī)保報(bào)銷政策等，為醫(yī)保服務(wù)提供了有力的技術(shù)支持。然而，在醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中，我們也遇到了一些問(wèn)題。醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)之間的接口不夠完善，導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸不暢，影響了工作效率。此外，醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能還不夠強(qiáng)大，無(wú)法滿足醫(yī)保管理的多樣化需求。為了改進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，我們采取了以下措施：一是加強(qiáng)與醫(yī)保部門和軟件開(kāi)發(fā)商的溝通協(xié)調(diào)，優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的接口，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。二是加大對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的投入，升級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能。增加醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控、違規(guī)行為預(yù)警等功能模塊，提高醫(yī)保管理的智能化水平。三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信息化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作能力和應(yīng)用水平，充分發(fā)揮醫(yī)保信息系統(tǒng)的作用。五、醫(yī)保政策宣傳與患者服務(wù)情況醫(yī)保政策宣傳和患者服務(wù)是醫(yī)院醫(yī)保工作的重要組成部分。我院通過(guò)多種渠道加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，如在醫(yī)院門診大廳、病房等區(qū)域設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，發(fā)放醫(yī)保宣傳資料，舉辦醫(yī)保政策講座等，提高了患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。同時(shí)，設(shè)立了醫(yī)保咨詢服務(wù)臺(tái)，為患者提供醫(yī)保政策咨詢、報(bào)銷指導(dǎo)等服務(wù)，方便了患者就醫(yī)。但在自查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保政策宣傳的深度和廣度還不夠，部分患者對(duì)醫(yī)保政策的理解仍然存在偏差。此外，醫(yī)保咨詢服務(wù)臺(tái)的服務(wù)質(zhì)量還有待提高，存在咨詢解答不及時(shí)、不準(zhǔn)確等問(wèn)題。為了改善這些情況，我們采取了以下措施：一是進(jìn)一步豐富醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容和形式，利用醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)，及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策信息和解讀文章，擴(kuò)大醫(yī)保政策宣傳的覆蓋面。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保咨詢服務(wù)臺(tái)工作人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)，確保為患者提供準(zhǔn)確、及時(shí)的咨詢解答服務(wù)。三是建立醫(yī)?；颊叻答仚C(jī)制，及時(shí)收集患者對(duì)醫(yī)保政策和服務(wù)的意見(jiàn)和建議，不斷改進(jìn)醫(yī)保工作。六、持續(xù)改進(jìn)措施通過(guò)本次醫(yī)保自查自糾工作，我們深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)院醫(yī)保管理工作中存在的問(wèn)題和不足。為了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，我們制定了以下長(zhǎng)期的持續(xù)改進(jìn)措施：（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題。明確各部門在醫(yī)保管理工作中的職責(zé)，加強(qiáng)部門之間的協(xié)作配合，形成工作合力。（二）強(qiáng)化培訓(xùn)教育建立常態(tài)化的醫(yī)保培訓(xùn)機(jī)制，定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識(shí)和服務(wù)規(guī)范的培訓(xùn)。邀請(qǐng)醫(yī)保部門的專家進(jìn)行授課，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。（三）完善監(jiān)督考核建立健全醫(yī)保監(jiān)督考核體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行評(píng)估和考核，將考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)保管理工作。（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)持續(xù)加大對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的投入，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能。加強(qiáng)與醫(yī)保部門的信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享和動(dòng)態(tài)管理，提高醫(yī)保管理的信息化水平。（五）加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，建立良好的合作關(guān)系。及時(shí)了解醫(yī)保政策的變化和要求，積極爭(zhēng)取醫(yī)保部門的支持和指導(dǎo)。同時(shí)，加強(qiáng)與患