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腹腔鏡腹股溝疝微創(chuàng)手術(shù)操作指南一、前言腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LaparoscopicInguinalHerniaRepair,LIHR)是目前治療成人腹股溝疝的主流術(shù)式之一,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)。其核心原理是通過腹腔鏡技術(shù)暴露肌恥骨孔(MyopectinealOrifice,MPO)——這一腹股溝疝發(fā)生的解剖學(xué)薄弱區(qū)域,采用合成補(bǔ)片覆蓋并固定,實(shí)現(xiàn)“加強(qiáng)缺損”的目的。本指南基于《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)操作指南(2023版)》及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),針對(duì)LIHR的關(guān)鍵步驟、解剖要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防進(jìn)行系統(tǒng)闡述,旨在為普外科醫(yī)師提供規(guī)范化操作參考。二、術(shù)前準(zhǔn)備(一)患者評(píng)估1.疝類型與嚴(yán)重程度:通過病史(如疝塊突出部位、可復(fù)性)、體格檢查(如外環(huán)口大小、疝塊回納情況)及影像學(xué)檢查(超聲/CT)明確疝類型(直疝、斜疝、股疝)、疝囊大小、有無嵌頓/絞窄。2.全身情況評(píng)估:評(píng)估心肺功能(如心電圖、肺功能)、凝血功能(如凝血四項(xiàng))、血糖(糖尿病患者需控制血糖至8mmol/L以下),排除手術(shù)禁忌證(如嚴(yán)重心肺疾病、未控制的腹腔感染)。3.合并癥處理:積極治療慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等增加腹壓的疾病,降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(二)術(shù)前檢查1.常規(guī)檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、傳染病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV)。2.影像學(xué)檢查:超聲:首選,可明確疝囊位置、內(nèi)容物(腸管/網(wǎng)膜)及有無隱匿疝(如對(duì)側(cè)疝、股疝)。CT:適用于復(fù)雜疝(如巨大疝、復(fù)發(fā)疝)或超聲診斷不明確者,可清晰顯示疝囊與周圍組織的關(guān)系。(三)術(shù)前準(zhǔn)備1.腸道準(zhǔn)備:無需嚴(yán)格禁食禁水,術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲(清流質(zhì));便秘患者術(shù)前1天可予緩瀉劑(如乳果糖)。2.皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前1天清潔腹部皮膚,避免剃毛(可采用剪毛或脫毛膏),減少皮膚損傷。3.藥物準(zhǔn)備:術(shù)前30分鐘予抗生素(如頭孢唑林)預(yù)防感染;高血壓患者術(shù)前可繼續(xù)服用降壓藥(如硝苯地平),避免血壓波動(dòng)。(四)知情同意向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)方式(腹腔鏡vs開放)、優(yōu)勢(shì)(創(chuàng)傷小、恢復(fù)快)、風(fēng)險(xiǎn)(出血、感染、復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷)及替代方案(保守治療),簽署手術(shù)知情同意書。三、手術(shù)器械與設(shè)備(一)腹腔鏡系統(tǒng)攝像頭:高清(1080P)攝像頭,可旋轉(zhuǎn),便于觀察術(shù)野。顯示器:雙顯示器,便于主刀與助手同時(shí)觀察。冷光源:氙氣燈或LED燈,亮度可調(diào)(避免過度照射損傷組織)。(二)氣腹設(shè)備氣腹機(jī):設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為12-15mmHg(兒童8-10mmHg),流量5-10L/min。二氧化碳(CO?)鋼瓶:用于建立氣腹(CO?溶解度高,不易導(dǎo)致氣栓)。(三)操作器械1.穿刺器(Trocar):臍部:10mmTrocar(觀察孔),采用開放式穿刺(Hasson法)或閉合式穿刺(Veress針)。兩側(cè)下腹:5mmTrocar(操作孔),位于臍與髂前上棘連線中外1/3處(避開腹壁下動(dòng)脈)。2.分離器械:分離鉗(帶齒/無齒)、抓鉗(用于夾持疝囊)、電凝鉤(用于止血及分離組織)。3.修補(bǔ)材料:補(bǔ)片:輕量型(重量<50g/m2)、大網(wǎng)孔(孔徑>1mm)補(bǔ)片(如ProleneMesh、UltraproMesh),尺寸需覆蓋整個(gè)MPO(通常10cm×15cm)。固定裝置:疝釘槍(如EthiconEndo-Surgery的ProTack)或不可吸收縫線(如4-0Prolene)。四、麻醉與體位(一)麻醉方式首選全身麻醉(氣管插管),需肌松(如羅庫溴銨)以充分暴露術(shù)野;合并嚴(yán)重心肺疾病者可選擇硬膜外麻醉(需控制氣腹壓力<12mmHg)。(二)體位仰臥位:患者平躺在手術(shù)臺(tái)上,雙臂外展(避免壓迫尺神經(jīng))。頭低腳高(Trendelenburg)位:15-30度,使腸管上移,暴露盆腔及腹股溝區(qū)。雙腿分開:約45度,便于操作器械進(jìn)入下腹。五、手術(shù)步驟(一)建立氣腹與置入Trocar1.開放式穿刺(Hasson法):臍部做1-2cm縱切口,切開皮膚、皮下組織,鈍性分離腹直肌鞘,用止血鉗挑開腹膜(見腹腔內(nèi)脂肪或腸管)。置入10mmTrocar,固定于腹直肌鞘,連接CO?氣腹機(jī),緩慢充氣至腹腔壓力12-15mmHg。2.閉合式穿刺(Veress針):臍部皮膚做小切口(約5mm),Veress針垂直刺入腹腔(感受“突破感”),回抽無血/腸液后,注入CO?至腹腔壓力12-15mmHg。置入10mmTrocar,通過腹腔鏡確認(rèn)Trocar位于腹腔內(nèi)(無血管或腸管損傷)。3.置入操作孔Trocar:在腹腔鏡引導(dǎo)下,于兩側(cè)下腹(臍與髂前上棘連線中外1/3處)做5mm切口,置入5mmTrocar(避免損傷腹壁下動(dòng)脈,可通過腹腔鏡觀察血管位置)。(二)腹腔探查1.全面探查:通過腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況,排除隱匿疝(如對(duì)側(cè)腹股溝疝、股疝)、腸管損傷(如穿刺導(dǎo)致的穿孔)及其他腹腔病變(如闌尾炎)。2.識(shí)別解剖標(biāo)志:內(nèi)環(huán)口:精索(或子宮圓韌帶)穿過腹壁的部位,位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)。直疝三角(Hesselbach三角):由腹壁下動(dòng)脈(外側(cè))、腹直肌鞘(內(nèi)側(cè))、腹股溝韌帶(下界)組成,是直疝的好發(fā)部位。股管:位于股靜脈內(nèi)側(cè),是股疝的好發(fā)部位(需注意有無股疝囊突出)。(三)處理疝囊1.斜疝(最常見,約占70%)游離疝囊:用抓鉗夾持疝囊(位于精索前方),沿精索方向向上游離(避免撕裂疝囊),直至內(nèi)環(huán)口以上2-3cm(確保疝囊完全游離,避免殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā))。切斷疝囊:若疝囊較大(如墜入陰囊),可在內(nèi)環(huán)口處切斷疝囊(保留遠(yuǎn)端疝囊,避免損傷精索血管及輸精管),近端疝囊用絲線結(jié)扎或縫合關(guān)閉。精索去腹膜化:游離精索周圍的腹膜(約3-5cm),使精索“裸化”,便于補(bǔ)片放置。2.直疝(約占20%)暴露直疝三角:直疝囊位于直疝三角內(nèi)(腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)),呈半球形突出,無精索包裹。分離疝囊:用電凝鉤分離疝囊周圍的脂肪組織,暴露疝囊基底(與腹膜相連),將疝囊推回腹腔。3.股疝(約占10%)識(shí)別股疝囊:股疝囊位于股靜脈內(nèi)側(cè)(股管內(nèi)),呈小圓形突出,需仔細(xì)探查(避免漏診)。游離疝囊:用抓鉗輕輕牽拉疝囊,沿股管方向向上游離,直至疝囊頸部(避免損傷股靜脈),將疝囊推回腹腔。(四)放置修補(bǔ)片修補(bǔ)原理:覆蓋肌恥骨孔(MPO)——這一腹股溝疝發(fā)生的共同解剖學(xué)薄弱區(qū)域(包括內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股管),是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。操作要點(diǎn):1.將補(bǔ)片卷成筒狀,通過10mmTrocar置入腹腔。2.在腹腔鏡引導(dǎo)下,展開補(bǔ)片,使其覆蓋整個(gè)MPO(內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合,外側(cè)至髂前上棘,上方至腹直肌鞘,下方至腹股溝韌帶)。3.調(diào)整補(bǔ)片位置,確保平整(無褶皺),避免覆蓋腸管或血管。(五)固定修補(bǔ)片固定部位:補(bǔ)片需固定在堅(jiān)強(qiáng)的組織上,包括:恥骨聯(lián)合:補(bǔ)片內(nèi)側(cè)緣固定于恥骨聯(lián)合表面(避免補(bǔ)片移位)。腹直肌鞘:補(bǔ)片上方固定于腹直肌鞘(增強(qiáng)穩(wěn)定性)。髂恥束:補(bǔ)片外側(cè)固定于髂恥束(避免補(bǔ)片下滑)。固定方式:1.疝釘槍固定:快速、便捷,適用于大部分患者;需注意避免固定在神經(jīng)(如髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng))或血管(如腹壁下動(dòng)脈)上(可通過腹腔鏡觀察血管位置)。2.縫線固定:更符合生理(無異物刺激),適用于復(fù)發(fā)疝或補(bǔ)片較大者;用4-0Prolene縫線間斷縫合補(bǔ)片至上述組織(每針間距1-2cm)。(六)關(guān)閉切口1.放氣與拔出Trocar:手術(shù)結(jié)束后,降低氣腹壓力(至5mmHg),緩慢拔出Trocar(避免腹腔內(nèi)氣體迅速排出導(dǎo)致腹痛)。2.縫合切口:臍部10mm切口用絲線間斷縫合(或皮下縫合),兩側(cè)5mm切口用創(chuàng)可貼覆蓋(無需縫合)。3.壓迫止血:用紗布?jí)浩惹锌?-10分鐘,避免皮下血腫。六、術(shù)后處理(一)監(jiān)測(cè)與護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè):術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度(避免氣腹導(dǎo)致的心肺并發(fā)癥)。2.切口護(hù)理:保持切口干燥,避免沾水;若切口出現(xiàn)紅腫、滲液,需及時(shí)更換敷料(必要時(shí)引流)。3.疼痛管理:術(shù)后疼痛多為輕度(如切口疼痛、腹脹),可予非甾體類抗炎藥(如布洛芬);嚴(yán)重疼痛需排除出血或腸管損傷。(二)飲食與活動(dòng)1.飲食:術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)清流質(zhì)(如溫水、米湯),逐漸過渡到半流質(zhì)(如粥、面條),術(shù)后24小時(shí)可恢復(fù)正常飲食(避免辛辣、油膩食物)。2.活動(dòng):術(shù)后第一天可下床活動(dòng)(避免久坐),促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù);術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)(如跑步、舉重),術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)(如搬運(yùn)重物)。(三)藥物治療1.抗生素:術(shù)后無需常規(guī)使用抗生素(術(shù)前已預(yù)防用藥);若切口感染,可延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間(如頭孢呋辛)。2.通便藥物:術(shù)后予緩瀉劑(如乳果糖),保持大便通暢(避免便秘增加腹壓)。七、并發(fā)癥預(yù)防與處理(一)出血原因:穿刺損傷腹壁下動(dòng)脈、分離疝囊時(shí)損傷精索血管、固定補(bǔ)片時(shí)損傷血管。預(yù)防:穿刺時(shí)通過腹腔鏡觀察腹壁下動(dòng)脈位置(避免損傷)。分離疝囊時(shí)動(dòng)作輕柔(避免撕裂精索血管)。固定補(bǔ)片時(shí)避開血管(如腹壁下動(dòng)脈、股靜脈)。處理:少量出血(皮下血腫):予壓迫止血、冷敷(24小時(shí)內(nèi))。大量出血(腹腔內(nèi)出血):需立即開腹探查,找到出血點(diǎn)止血(如縫合血管、結(jié)扎)。(二)感染原因:術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不充分、術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、補(bǔ)片污染。預(yù)防:術(shù)前清潔皮膚(避免剃毛)。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作(如Trocar置入時(shí)消毒、器械滅菌)。補(bǔ)片需用無菌生理鹽水沖洗(避免異物殘留)。處理:切口感染:予引流(切開排膿)、抗生素(如頭孢曲松)。補(bǔ)片感染:需取出補(bǔ)片(避免感染擴(kuò)散),待感染控制后再行修補(bǔ)。(三)復(fù)發(fā)原因:疝囊未完全游離、補(bǔ)片未覆蓋整個(gè)MPO、補(bǔ)片固定不牢、術(shù)后增加腹壓(如咳嗽、便秘)。預(yù)防:徹底游離疝囊(至內(nèi)環(huán)口以上)。補(bǔ)片覆蓋整個(gè)MPO(尺寸足夠)。牢固固定補(bǔ)片(固定在堅(jiān)強(qiáng)組織上)。術(shù)后積極治療增加腹壓的疾?。ㄈ缈人?、便秘)。處理:復(fù)發(fā)疝需再次手術(shù)(首選腹腔鏡修補(bǔ),避免開放手術(shù)導(dǎo)致的組織粘連)。(四)神經(jīng)損傷原因:分離疝囊時(shí)過度牽拉神經(jīng)(如髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng))、固定補(bǔ)片時(shí)損傷神經(jīng)。預(yù)防:分離疝囊時(shí)動(dòng)作輕柔(避免過度牽拉神經(jīng))。固定補(bǔ)片時(shí)避開神經(jīng)(如髂腹下神經(jīng)位于腹外斜肌筋膜下,需避免疝釘槍固定此處)。處理:輕度損傷(如麻木、刺痛):予營養(yǎng)神經(jīng)藥物(如甲鈷胺)、理療(如熱敷),多可在3-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。嚴(yán)重?fù)p傷(如劇烈疼痛):需手術(shù)探查(松解神經(jīng)或切除受損神經(jīng))。(五)腸管損傷原因:穿刺時(shí)損傷腸管(如Veress針)、分離疝囊時(shí)用銳器(如電凝鉤)損傷腸管。預(yù)防:穿刺時(shí)采用開放式(Hasson法),避免閉合式穿刺(Veress針)導(dǎo)致的腸管損傷。分離疝囊時(shí)用鈍性器械(如分離鉗),避免用銳器(如電凝鉤)。處理:小穿孔(<1cm):用絲線間斷縫合(加用網(wǎng)膜覆蓋)。大穿孔(>1cm):需行腸切除吻合(必要時(shí)造瘺)。八、隨訪(一)隨訪時(shí)間術(shù)后1個(gè)月:復(fù)查切口愈合情況、有無復(fù)發(fā)。術(shù)后3個(gè)月:評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況(如活動(dòng)能力、疼痛)。術(shù)后6個(gè)月:復(fù)查超聲(有無隱匿疝)。術(shù)后1年:長(zhǎng)期隨訪(有無復(fù)發(fā))。(二)隨訪內(nèi)容1.癥狀評(píng)估:有無疝塊突出、腹痛、腹脹、便秘等。2.體征檢查:腹股溝區(qū)有無包塊(站立位或咳嗽時(shí))、切口有無紅腫。3.影像學(xué)檢查:超聲(必要時(shí)CT),評(píng)估補(bǔ)片位置、有無復(fù)發(fā)。(三)患者教育1.避免增加腹壓:戒煙(避免咳嗽)、保持大便通暢(多吃蔬菜、水果)、治療前列腺增生(如坦索羅辛)。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)(如跑步、舉重),術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)(如搬運(yùn)重物)。3.及時(shí)就醫(yī):若出現(xiàn)疝塊突出(不能回納)、劇烈腹痛、發(fā)熱等,需立即就醫(yī)(警惕嵌頓疝或絞窄疝)。九、總結(jié)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù),其核心是正確識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)、徹底處理疝囊、充分覆蓋肌恥骨孔、牢固固定補(bǔ)片。手術(shù)者需具備扎實(shí)的解剖知識(shí)(如肌恥骨孔、精索、股靜脈)和腹腔鏡操作技巧(如分離、止血、固定),才能降低并發(fā)癥(如復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著補(bǔ)片材料(如輕量型、生物可吸收補(bǔ)片)和手術(shù)技術(shù)(如機(jī)器人輔助腹腔鏡)的不斷發(fā)展,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的療效將進(jìn)一步提高,為患者帶來更好的治療體驗(yàn)。參考文

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