2025中國老年糖尿病診療指南一、概述糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，隨著人口老齡化加劇，老年糖尿病患者數(shù)量日益增多。老年糖尿病具有其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和治療需求。2025中國老年糖尿病診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、合理、規(guī)范的診療建議，以提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。二、老年糖尿病的定義與流行病學(xué)老年糖尿病指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病。隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速，老年糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢。在中國，老年糖尿病患者數(shù)量龐大，且發(fā)病率仍在持續(xù)增長。這與老年人身體機(jī)能減退、生活方式改變、基礎(chǔ)疾病增多等多種因素密切相關(guān)。三、老年糖尿病的病理生理特點(diǎn)1.胰島素抵抗：隨著年齡的增長，老年人身體的脂肪組織增加，肌肉量減少，導(dǎo)致胰島素抵抗加重。脂肪細(xì)胞分泌的一些細(xì)胞因子會干擾胰島素的信號傳導(dǎo)通路，使胰島素的敏感性降低，進(jìn)而影響葡萄糖的攝取和利用。2.胰島β細(xì)胞功能減退：老年人胰島β細(xì)胞數(shù)量減少，功能下降，胰島素分泌不足。同時(shí)，胰島β細(xì)胞對血糖的感知和反應(yīng)能力也減弱，不能及時(shí)、有效地分泌胰島素來調(diào)節(jié)血糖水平。3.肝糖輸出異常：肝臟在血糖調(diào)節(jié)中起著重要作用。老年糖尿病患者肝臟對胰島素的敏感性降低，肝糖輸出增加，即使在空腹?fàn)顟B(tài)下也難以有效地抑制肝糖的產(chǎn)生，導(dǎo)致血糖升高。4.腎臟糖代謝異常：腎臟在葡萄糖的重吸收和排泄過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。老年患者腎臟功能逐漸減退，腎小球?yàn)V過率下降，腎小管對葡萄糖的重吸收能力改變，可能導(dǎo)致血糖代謝紊亂。四、老年糖尿病的臨床表現(xiàn)1.癥狀不典型：許多老年糖尿病患者起病隱匿，“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕）癥狀不明顯。這可能與老年人感覺遲鈍、口渴中樞敏感性降低等因素有關(guān)。部分患者可能僅表現(xiàn)為乏力、視力模糊、皮膚瘙癢、反復(fù)感染等非特異性癥狀。2.并發(fā)癥多：老年糖尿病患者常合并多種慢性疾病，如心血管疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、神經(jīng)病變等。這些并發(fā)癥相互影響，加重病情，增加了治療的復(fù)雜性和難度。例如，心血管并發(fā)癥是老年糖尿病患者死亡的主要原因之一，患者可能出現(xiàn)冠心病、心力衰竭、心律失常等。3.低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加：老年人肝腎功能減退，對藥物的代謝和排泄能力下降，容易發(fā)生藥物蓄積。同時(shí)，老年人飲食不規(guī)律、運(yùn)動量變化大等因素，使得低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。低血糖可導(dǎo)致頭暈、心慌、出汗、意識障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。五、老年糖尿病的診斷1.血糖檢測：-空腹血糖：是診斷糖尿病的常用指標(biāo)之一?？崭寡恰?.0mmol/L可作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但對于老年人，由于存在空腹血糖生理性升高的情況，單純依靠空腹血糖可能會漏診部分患者。-餐后2小時(shí)血糖：對于一些空腹血糖正常但存在糖尿病高危因素的老年人，檢測餐后2小時(shí)血糖尤為重要。餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L也可診斷為糖尿病。-糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映近2-3個(gè)月的平均血糖水平。HbA1c≥6.5%可作為糖尿病的診斷參考，但在一些特殊情況下，如貧血、血紅蛋白異常等，其診斷價(jià)值可能受到影響。2.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：當(dāng)血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可進(jìn)行OGTT進(jìn)一步明確診斷。成人空腹口服75g無水葡萄糖后，2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L可診斷為糖尿病。六、老年糖尿病的綜合管理1.血糖控制目標(biāo)：-應(yīng)根據(jù)患者的健康狀況、預(yù)期壽命、并發(fā)癥情況等進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。對于健康狀況良好、無嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較長的老年人，血糖控制目標(biāo)可相對嚴(yán)格，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。-對于健康狀況中等、存在一定并發(fā)癥或預(yù)期壽命有限的老年人，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，空腹血糖7.0-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.0mmol/L，HbA1c7.0%-8.0%。-對于健康狀況較差、有嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短的老年人，血糖控制目標(biāo)可更為寬松，空腹血糖7.0-10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜13.9mmol/L，HbA1c8.0%-9.0%。2.生活方式干預(yù)：-飲食控制：合理的飲食是老年糖尿病管理的基礎(chǔ)。應(yīng)控制總熱量攝入，根據(jù)患者的體重、活動量等計(jì)算每日所需熱量。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物。合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。同時(shí)，要注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食。-運(yùn)動治療：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動有助于提高胰島素敏感性，降低血糖水平，增強(qiáng)身體機(jī)能。老年患者可選擇適合自己的運(yùn)動方式，如散步、太極拳、慢跑等。運(yùn)動頻率建議每周至少150分鐘，每次運(yùn)動30分鐘左右。但在運(yùn)動前應(yīng)進(jìn)行全面的評估，排除運(yùn)動禁忌證，并注意運(yùn)動安全。-戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會加重糖尿病患者的血管病變和神經(jīng)病變，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)鼓勵老年患者戒煙，限制飲酒量，男性每日飲酒的酒精量不超過25g，女性不超過15g。3.藥物治療：-口服降糖藥：-二甲雙胍：是治療2型糖尿病的一線藥物，具有降低血糖、改善胰島素抵抗等作用。但對于腎功能不全、嚴(yán)重心肺疾病等患者應(yīng)慎用。-磺脲類藥物：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降糖作用較強(qiáng)。但容易引起低血糖，尤其是老年人應(yīng)注意從小劑量開始使用。-格列奈類藥物：作用機(jī)制與磺脲類相似，但起效快、作用時(shí)間短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較低，適合餐后血糖升高明顯的患者。-α-糖苷酶抑制劑：通過抑制碳水化合物的消化吸收，降低餐后血糖。不良反應(yīng)主要為胃腸道不適，如腹脹、腹瀉等。-噻唑烷二酮類藥物：改善胰島素抵抗，但可能會引起水鈉潴留、體重增加等不良反應(yīng)，對于有心衰風(fēng)險(xiǎn)的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。-DPP-4抑制劑：通過抑制二肽基肽酶-4的活性，提高內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。安全性較好，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。-SGLT-2抑制劑：抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液中排出，降低血糖。還具有降低體重、血壓和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)等作用，但可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。-胰島素：對于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重并發(fā)癥的老年糖尿病患者，胰島素治療是重要的選擇。胰島素的種類包括短效、中效、長效和預(yù)混胰島素等。應(yīng)根據(jù)患者的血糖情況和生活方式合理選擇胰島素劑型和劑量，并注意監(jiān)測血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生。4.并發(fā)癥的防治：-心血管并發(fā)癥：積極控制血壓、血脂，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血壓控制目標(biāo)一般為＜130/80mmHg，但對于高齡、耐受性差的患者可適當(dāng)放寬。血脂管理方面，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在合適水平，根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層確定具體目標(biāo)。同時(shí)，可使用阿司匹林等抗血小板藥物進(jìn)行一級和二級預(yù)防。-腎臟并發(fā)癥：定期監(jiān)測尿微量白蛋白、血肌酐等指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)腎臟病變。對于合并糖尿病腎病的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血壓，減少蛋白尿的產(chǎn)生。避免使用腎毒性藥物，必要時(shí)可采用腎臟替代治療。-神經(jīng)病變：控制血糖是預(yù)防和治療神經(jīng)病變的基礎(chǔ)。可使用甲鈷胺等藥物營養(yǎng)神經(jīng)，改善神經(jīng)功能。對于疼痛性神經(jīng)病變，可選用加巴噴丁、普瑞巴林等藥物緩解疼痛癥狀。-眼部并發(fā)癥：定期進(jìn)行眼科檢查，篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變。對于早期病變可采用藥物治療，如改善微循環(huán)的藥物。對于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變，可考慮激光治療或手術(shù)治療。七、老年糖尿病的特殊情況處理1.圍手術(shù)期管理：老年糖尿病患者在手術(shù)前后血糖波動較大，容易發(fā)生感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。手術(shù)前應(yīng)全面評估患者的血糖控制情況、并發(fā)癥情況等，調(diào)整降糖方案，使血糖控制在相對穩(wěn)定的水平。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素的用量。手術(shù)后要注意營養(yǎng)支持，防止低血糖和高血糖的發(fā)生。2.急性并發(fā)癥的處理：-糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：老年患者DKA的臨床表現(xiàn)可能不典型，容易誤診和漏診。一旦確診，應(yīng)立即補(bǔ)液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找并去除誘因。-高滲高血糖綜合征（HHS）：多見于老年2型糖尿病患者，病情嚴(yán)重，死亡率高。治療原則與DKA相似，但補(bǔ)液量相對較大，應(yīng)注意避免腦水腫的發(fā)生。3.認(rèn)知功能障礙：老年糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。對于合并認(rèn)知功能障礙的患者，在治療過程中要充分考慮患者的依從性和安全性。應(yīng)加強(qiáng)對患者和家屬的健康教育，提高對疾病的認(rèn)識和管理能力。可采用簡單易懂的治療方案，必要時(shí)可給予認(rèn)知功能改善藥物治療。八、隨訪與健康教育1.隨訪：建立定期隨訪制度，對老年糖尿病患者進(jìn)行全面的評估和管理。隨訪內(nèi)容包括血糖監(jiān)測、并發(fā)癥篩查、藥物不良反應(yīng)評估等。根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，確保血糖控制達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.健康教育：加強(qiáng)對老年糖尿病患者及其家屬的健康教育，提高他們對糖尿病的認(rèn)識和自我管理能力。教育內(nèi)容包括糖尿病的基本知識、飲食控制、運(yùn)