試管委托協(xié)議書鑒于委托人希望將試管嬰兒輔助生殖技術(shù)醫(yī)療服務(wù)委托于受托人實(shí)施，為明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)委托人同意委托受托人實(shí)施試管嬰兒輔助生殖技術(shù)醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于促排卵、取卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植及冷凍胚胎等服務(wù)。委托人保證其提供的醫(yī)療信息真實(shí)有效，且符合受托人實(shí)施試管嬰兒輔助生殖技術(shù)的條件。二、委托期限本協(xié)議委托期限自雙方簽字蓋章之日起生效，至試管嬰兒輔助生殖技術(shù)醫(yī)療服務(wù)完成之日終止。若需延長(zhǎng)委托期限，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。三、費(fèi)用及支付方式1.委托人同意支付試管嬰兒輔助生殖技術(shù)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______元（大寫：____________________）。2.費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、藥物費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、胚胎冷凍費(fèi)等。3.支付方式：委托人應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付首付款人民幣_(tái)_______元，剩余款項(xiàng)于胚胎移植完成之日起____日內(nèi)支付。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）委托人權(quán)利與義務(wù)1.委托人有權(quán)了解試管嬰兒輔助生殖技術(shù)醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)展情況，并有權(quán)對(duì)受托人的醫(yī)療服務(wù)提出合理建議。2.委托人應(yīng)積極配合受托人進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療，提供真實(shí)有效的醫(yī)療信息。3.委托人應(yīng)遵守受托人的醫(yī)療規(guī)定，不得擅自更改治療方案或拒絕接受醫(yī)療服務(wù)。4.委托人應(yīng)按本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。（二）受托人權(quán)利與義務(wù)1.受托人有權(quán)要求委托人提供真實(shí)有效的醫(yī)療信息，并有權(quán)根據(jù)委托人的具體情況制定治療方案。2.受托人應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施試管嬰兒輔助生殖技術(shù)醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全。3.受托人應(yīng)保護(hù)委托人的隱私，不得泄露委托人的醫(yī)療信息。4.受托人應(yīng)按時(shí)完成試管嬰兒輔助生殖技術(shù)醫(yī)療服務(wù)，并告知委托人服務(wù)進(jìn)展情況。五、違約責(zé)任1.若委托人未按本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用，受托人有權(quán)解除本協(xié)議，并要求委托人賠償由此造成的損失。2.若受托人未按本協(xié)議約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，委托人有權(quán)解除本協(xié)議，并要求受托人賠償由此造成的損失。3.雙方均應(yīng)遵守本協(xié)議約定，不得擅自變更或解除本協(xié)議。若一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向另一方支付違約金人民幣_(tái)_______元。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向受托人所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，委托人執(zhí)一份，受托人執(zhí)一份，具有同等法律效力。委托人（簽字）：____________________受托人（蓋章）：________________