高血壓現(xiàn)代理念和治療策略高血壓治療的臨床進(jìn)展1960s1970s1980s19901996200020012004-1995-1999-2003-2008應(yīng)該治療舒張期高血壓嗎？治療的目標(biāo)應(yīng)為何值？應(yīng)該治療老年人DBP嗎？什么是最佳的治療方案？應(yīng)該治療老年人的ISH嗎？是否可以預(yù)防高血壓？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血壓需要治療嗎嗎？

FEVER/FEVER2高血壓現(xiàn)代理念和治療策略提要高血壓的定義高血壓與高血壓病高血壓的流行病學(xué)高血壓治療原則高血壓治療藥物分類與選擇3高血壓現(xiàn)代理念和治療策略一。高血壓的定義血壓：血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力。1733年英國生理學(xué)家S.黑爾斯在馬的股動(dòng)脈中接以銅插管,馬的動(dòng)脈血沖入玻璃管的血柱高達(dá)2.5米。俄國醫(yī)師N.科羅特科夫發(fā)明的間接測定法即袖帶柯氏音法。2003JNC-7，2003ESC，2005中國指南定義4高血壓現(xiàn)代理念和治療策略5高血壓現(xiàn)代理念和治療策略卒中死亡6高血壓現(xiàn)代理念和治療策略冠心病死亡7高血壓現(xiàn)代理念和治療策略其他血管性死亡8高血壓現(xiàn)代理念和治療策略血壓測量目前主要有三種方式。2010版指南提出對(duì)基于ABPM和自測血壓讀數(shù)評(píng)估的BPV的關(guān)注血壓測量方法中國高血壓防治指南2010修訂版9高血壓現(xiàn)代理念和治療策略高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)2007ESC高血壓指南10高血壓現(xiàn)代理念和治療策略血壓水平的定義和分類（1999年WHO/ISH）類別收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130～13985～891級(jí)高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界高血壓140～14990～942級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149＜9011高血壓現(xiàn)代理念和治療策略類別收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜902004中國高血壓指南12高血壓現(xiàn)代理念和治療策略1999/2004年中國指南血壓分類比較------------------------------------------------------------------------------1999年2004年類別SBPDBPSBPDBP-------------------------------------------------------------------------------理想血壓<120<80--正常血壓120-12980–84<120<80正常高值130-13985–89120-13980-891級(jí)高血壓140–15990–99140-15990-99臨界高血壓140-14990–94--2級(jí)高血壓160-179100-109160-179100-1093級(jí)高血壓180

110

180

110

ISH140<90140<90臨界ISH140-149<90-------------------------------------------------------------

13高血壓現(xiàn)代理念和治療策略動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義（2010中國指南）2005年指南2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>125/75mmHg24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義－夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%。超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%。晨峰血壓－起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值–夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。14高血壓現(xiàn)代理念和治療策略二。高血壓與高血壓病原發(fā)性高血壓（essentialhypertension）又稱高血壓病（hypertensivedisease），是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨(dú)立疾病（占所有高血壓病人的90%以上）。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）又稱為癥狀性高血壓（symptomatichypertension），在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時(shí)性或持久性升高。除外常見繼發(fā)性高血壓后，臨床上即可診斷原發(fā)性高血壓。15高血壓現(xiàn)代理念和治療策略提示繼發(fā)性高血壓嚴(yán)重或頑固性高血壓；年輕時(shí)發(fā)病；原來控制良好的高血壓突然惡化；突然發(fā)?。缓喜⒅車懿〉母哐獕?/p>

16高血壓現(xiàn)代理念和治療策略常見繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓：是最常見的繼發(fā)性高血壓，以慢性腎小球腎炎最為常見。腎血管性高血壓：是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國外腎動(dòng)脈狹窄病人中75％是由動(dòng)脈粥樣硬化所致。我國大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。嗜鉻細(xì)胞瘤

原發(fā)性醛固酮增多癥

柯氏綜合征(Cushing’ssyndrome)

藥物誘發(fā)的高血壓：升高血壓的藥物包括甘草、口服避孕藥、類固醇等。17高血壓現(xiàn)代理念和治療策略三。流行病學(xué)高血壓的發(fā)病率有地域、年齡、種族的差別，各國情況也不盡相同。歐美國家35～64歲成人的患病率在20%以上。2002年我國成人高血壓患病率達(dá)18.8%，較1991年全國普查成人（15歲以上）的患病率11.26%增長31%，較1979～1982年7.73%和1959年的5.11%更是明顯增高。東北、華北地區(qū)高于南部地區(qū)。女性更年前患病率低于男性，更年期后高于男性。18高血壓現(xiàn)代理念和治療策略19高血壓現(xiàn)代理念和治療策略中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南

3.2010年版中國高血壓指南20高血壓現(xiàn)代理念和治療策略我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素高鈉低鉀飲食：膳食鹽每增加2g/d，BP增高2.0/1.2mmHg。超重和肥胖：BMI≥24kg/M2，或腰圍≥90(M)，85（F）cm，高血壓風(fēng)險(xiǎn)是正常者的3~4倍。長期飲酒：3標(biāo)準(zhǔn)杯/d（1杯=12g酒精，360g啤酒、100g葡萄酒、30g白酒）升高BP3.5/2.1mmHg精神緊張其他：缺乏體力活動(dòng)、年齡、家族史等21高血壓現(xiàn)代理念和治療策略2010中國高血壓指南22高血壓現(xiàn)代理念和治療策略我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=950356

15歲n=272023

18歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢23高血壓現(xiàn)代理念和治療策略我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）24高血壓現(xiàn)代理念和治療策略四。治療原則降壓是硬道理：高質(zhì)量降壓分層治療：降壓目標(biāo)，聯(lián)合用藥個(gè)體化治療：特殊人群治療其他危險(xiǎn)因素的控制25高血壓現(xiàn)代理念和治療策略EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregion2003年6月26高血壓現(xiàn)代理念和治療策略StudiescurrentlyinAPCSC27高血壓現(xiàn)代理念和治療策略亞洲澳洲人數(shù)500,81998,790%女性33.745.7年齡(歲)-平均45.053.2-標(biāo)準(zhǔn)差9.514.4-范圍20-10720-104APCSC人口統(tǒng)計(jì)狀況28高血壓現(xiàn)代理念和治療策略收縮壓與致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亞洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.029高血壓現(xiàn)代理念和治療策略Pforheterogeneity=0.0002澳洲亞洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)MeanusualSBP(mmHgl)收縮壓與致死及非致死出血性卒中30高血壓現(xiàn)代理念和治療策略STROKE

Comparisonsofactivetreatmentsandcontrol

RR(95%CI)FavoursactiveFavourscontrol0.51.02.0RelativeRiskBPdifference(mmHg)0.72(0.64,0.81)ACEvs.placebo0.62(0.47,0.82)CAvs.placebo0.77(0.63,0.95)Morevs.less-5/-2-8/-4-4/-331高血壓現(xiàn)代理念和治療策略CORONARYHEARTDISEASE

Comparisonsofactivetreatmentsandcontrol

RR(95%CI)FavoursactiveFavourscontrolBPdifference(mmHg)0.51.02.0RelativeRisk0.96(0.82,1.12)0.78(0.62,0.99)0.80(0.73,0.88)-5/-2-8/-4-4/-3CAvs.placeboMorevs.lessACEvs.placebo32高血壓現(xiàn)代理念和治療策略微小的血壓差異，顯著的心血管收益治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān)Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%BPLTC：降壓更多與更少比較33高血壓現(xiàn)代理念和治療策略血壓下降2mmHg，CV事件危險(xiǎn)性下降10％以上61個(gè)前瞻性研究的薈萃分析1百萬受試者12.7百萬患者年P(guān)rospectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收縮壓下降2mmHg卒中病死率降低10%IHD病死率降低7%34高血壓現(xiàn)代理念和治療策略降壓是硬道理降低血壓（包括收縮壓與舒張壓）可降低高血壓患者的心腦血管病死率和并發(fā)癥，可減少腦卒中事件35%～40%；心肌梗死20%～25%；心力衰竭超過50%。2002年我國抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，城市高血壓人群知曉率、治療率和控制率分別為52.5%、36.8%和10.0%，農(nóng)村高血壓人群知曉率、治療率和控制率分別為44.7%、27.4%和8.0%，我國的高血壓防治任重而道遠(yuǎn)。35高血壓現(xiàn)代理念和治療策略我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》

三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過1.6億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低36高血壓現(xiàn)代理念和治療策略平穩(wěn)降壓1996年Furberge風(fēng)波血壓變異度（BPV）T/Pratio晨峰血壓平滑指數(shù)37高血壓現(xiàn)代理念和治療策略0.11mm/年0.05mm/年頸動(dòng)脈基底膜厚度（IMT）mm/年白晝血壓變異

>15mmHg白晝血壓變異

<=15mmHgp<0.05n=286SanderD,etal.Circulation.2000;102:1536.血壓變異與靶器官損害密切相關(guān)白晝血壓變異與頸動(dòng)脈基底膜的關(guān)系白晝血壓變異較大者，其頸動(dòng)脈基底膜增厚的進(jìn)展明顯更快白晝血壓變異較大者，其發(fā)生早期動(dòng)脈粥樣硬化的相對(duì)危險(xiǎn)也大38高血壓現(xiàn)代理念和治療策略IDACO:BPV的預(yù)測價(jià)值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡

心血管死亡心血管事件心臟事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件數(shù)(每1000人·年)事件數(shù)(每1000人·年)TheInternationalDatabaseofAmbulatoryBloodPressureinrelationtoCardiovascularOutcome39高血壓現(xiàn)代理念和治療策略0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑5-3=2mmHg10-3=7mmHg降壓藥A0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑8-3=5mmHg10-3=7mmHg降壓藥BT/P比值：衡量降壓藥物長效的標(biāo)準(zhǔn)給藥后時(shí)間（小時(shí)）給藥后時(shí)間（小時(shí)）ΔRR舒張壓（mmHg）T\P比值＝5：7＝0.71（合格的）ElliotHL.JHypertens1994;12(Suppl5):29-33.T\P比值＝2：7＝0.29（不合格的）40高血壓現(xiàn)代理念和治療策略清晨血壓波動(dòng)凌晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn)6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死（perh）卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday41高血壓現(xiàn)代理念和治療策略動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>125/75mmHg24小時(shí)>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義－夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%。超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%。晨峰血壓－起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值–夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。2010中國高血壓指南42高血壓現(xiàn)代理念和治療策略降壓平穩(wěn)性指標(biāo)－平滑指數(shù)(SI)Paratetal,JHypertension1998.SI=H/SD=3.7H=8.6SD=2.3（24h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時(shí)間BP(mmHg)平穩(wěn)平穩(wěn)平穩(wěn)43高血壓現(xiàn)代理念和治療策略危險(xiǎn)分層

總體心血管危險(xiǎn)高血壓患者往往存在代謝異常的危險(xiǎn)因子、亞臨床OD；所有患者在分級(jí)同時(shí)，要考慮總體心血管危險(xiǎn)：危險(xiǎn)因子、OD、合并癥；應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)水平制定治療方案：起始降壓藥、目標(biāo)血壓、他汀及其他非降壓藥物；有數(shù)種危險(xiǎn)評(píng)估方法平均危險(xiǎn)、低附加危險(xiǎn)、中附加危險(xiǎn)、高附加危險(xiǎn)、極高附加危險(xiǎn)44高血壓現(xiàn)代理念和治療策略危險(xiǎn)分層1：心血管病的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）男性>55歲；女性>65歲吸煙血脂異常：TC≥5.72mmol/L（220mg/dL）；或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）；或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm；或肥胖BMI≥28kg/m2高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L；或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L缺乏體力活動(dòng)2007ESC指南45高血壓現(xiàn)代理念和治療策略危險(xiǎn)分層1：心血管危險(xiǎn)因素高血壓（1-3級(jí)）男性

55歲；女性

65歲吸煙IGT（P2hBG7.8-11.0mmol/L）和/或IFG（FBG6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10

mol/L刪掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化2010中國高血壓指南46高血壓現(xiàn)代理念和治療策略危險(xiǎn)分層2：靶器官的損害（TOD）左心室肥厚：心電圖；超聲心動(dòng)圖：LVMI；或X線動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm；或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高：男性115~133mol/L（1.3~1.5md/dL）；女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h；白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）；女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）2007ESC指南47高血壓現(xiàn)代理念和治療策略危險(xiǎn)分層2：靶器官損害（TOD）1.LVH：EKG：S-L>38mv或Cornell>2440mm·mms，UCG:LVMI：男125,女120g/m2

2.頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊

頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）

踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）3.估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL)

4.微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）去掉：X線診斷LVH新增細(xì)化2010中國高血壓指南48高血壓現(xiàn)代理念和治療策略危險(xiǎn)分層3：伴發(fā)的臨床疾患1.腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA2.心臟疾病：MI史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、CHF3.腎臟疾?。篋N、腎功能受損、Cr：M>133umol/L;F>124umol/L蛋白尿（300mg/24h）4.外周血管疾病5.視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫6.糖尿病：FBG：≥7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、HbA1c>6.5%糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列新增2010中國高血壓指南49高血壓現(xiàn)代理念和治療策略2003年ESH/ESC指南：危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素和病史正常血壓SBP120-129DBP80-84正常上限SBP130-139DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危極高危ACC高危極高危極高危極高危極高危

中國50高血壓現(xiàn)代理念和治療策略中國高血壓指南2005其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危51高血壓現(xiàn)代理念和治療策略危險(xiǎn)分層的定義(ESC/ESH)美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%歐洲SCORE標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管死亡危險(xiǎn)極高危高危中危低危>8%5-8%4-5%<4%52高血壓現(xiàn)代理念和治療策略10年心血管病危險(xiǎn)Framingham評(píng)分表男性年齡20－3435－3940－4445－4950－5455－5960－6465－6970－7475－79□-9□-4□0□3□6□8□10□11□12□13TC20-39歲40－49歲50－59歲60－69歲70－79歲Mg/dlMmol/l＜160＜4.14□0□0□0□0□0160－1994.14－5.15□4□3□2□1□0200－2395.17－6.18□7□5□3□1□0240－2796.21－7.21□9□6□4□2□1≥280≥7.24□11□8□5□3□153高血壓現(xiàn)代理念和治療策略20－39歲40－49歲50－59歲60－69歲70－79歲不吸煙者□0□0□0□0□0吸煙者※□8□5□3□1□1HDL-CMg/dl≥6050－5940－49＜40Mmol/L≥1.551.29－1.531.03－1.27＜1.03□-1□0□1□2收縮壓（㎜Hg)＜120120-129130-139140-159≥160未治療□0□0□1□1□2治療□0□1□2□2□3總分＜00－45－678910111213141516＞1710年危險(xiǎn)（％）＜112345681012162025≥3010年危險(xiǎn)＿＿％54高血壓現(xiàn)代理念和治療策略10年心血管病危險(xiǎn)Framingham評(píng)分表女性年齡20－3435－3940－4445－4950－5455－5960－6465－6970－7475－79□-7□-3□0□3□6□8□10□12□14□16TC20-39歲40－49歲50－59歲60－69歲70－79歲Mg/dlMmol/l＜160＜4.14□0□0□0□0□0160－1994.14－5.15□4□3□2□1□1200－2395.17－6.18□8□6□4□2□1240－2796.21－7.21□11□8□5□3□2≥280≥7.24□13□10□7□4□255高血壓現(xiàn)代理念和治療策略20－39歲40－49歲50－59歲60－69歲70－79歲不吸煙者□0□0□0□0□0吸煙者※□9□7□4□2□1HDL-CMg/dl≥6050－5940－49＜40Mmol/L≥1.551.29－1.531.03－1.27＜1.03□-1□0□1□2收縮壓（㎜Hg)＜120120-129130-139140-159≥160未治療□0□1□2□3□4治療□0□3□4□5□6總分＜99－1213－14151617181920212223242510年危險(xiǎn)（％）＜112345681012162025≥3010年危險(xiǎn)＿＿％56高血壓現(xiàn)代理念和治療策略2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充MS：代謝綜合癥；OD：亞臨床器官損害新升級(jí)57高血壓現(xiàn)代理念和治療策略高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危

很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病

很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危2010中國高血壓指南58高血壓現(xiàn)代理念和治療策略慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004事件數(shù)73108346901858088093824腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(ml/min/1.73

m2

)年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)59高血壓現(xiàn)代理念和治療策略高危/極高?；颊叩亩x收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg收縮壓＞160mmHg伴低舒張壓(＜70mmHg)代謝綜合征≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素伴1個(gè)或多個(gè)亞臨床的器官損害:心電圖(尤其是心肌勞損)或超聲心動(dòng)圖(尤其是向心性)提示左心室肥厚超聲檢查提示頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊動(dòng)脈僵硬度增加血清肌酐中度提高估計(jì)的腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿確診的心血管、糖尿病或腎臟疾病60高血壓現(xiàn)代理念和治療策略分層治療檢查病人及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低危、中危、高危或很高危。高危及很高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。61高血壓現(xiàn)代理念和治療策略何時(shí)啟動(dòng)藥物治療？如何給合適的病人選擇合適的藥物62高血壓現(xiàn)代理念和治療策略治療時(shí)機(jī)的選擇血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因子不干預(yù)不干預(yù)改善生活方式幾個(gè)月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個(gè)危險(xiǎn)因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療63高血壓現(xiàn)代理念和治療策略ADVANCE研究：正常血壓糖尿病患者的降壓治療64高血壓現(xiàn)代理念和治療策略ADVANCE研究：正常血壓糖尿病患者的降壓治療65高血壓現(xiàn)代理念和治療策略ADVANCE研究：正常血壓糖尿病患者的降壓治療66高血壓現(xiàn)代理念和治療策略ADVANCE研究：正常血壓糖尿病患者的降壓治療67高血壓現(xiàn)代理念和治療策略ADVANCE研究：正常血壓糖尿病患者的降壓治療68高血壓現(xiàn)代理念和治療策略目標(biāo)血壓普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下，如能耐受還可以進(jìn)一步降低；糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下。2007ESC指南69高血壓現(xiàn)代理念和治療策略治療目標(biāo)值治療目標(biāo)：最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)綜合治療：所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病細(xì)化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<15070高血壓現(xiàn)代理念和治療策略HOT研究

——迄今世界上規(guī)模最大的高血壓研究研究入選了26個(gè)國家的18,790名患者通過以波依定?（非洛地平）5mg為起始劑量的五步法聯(lián)合降壓治療方案將血壓降至理想水平的臨床研究五步法血壓控制方案：第1步第2步第3步第4步第5步波依定?5mg波依定?5mg+低劑量β阻滯劑/ACEI波依定?10mg+低劑量β阻滯劑/ACEI波依定?10mg+高劑量(加倍)β阻滯劑/ACEI波依定?10mg+高劑量(加倍)β阻滯劑/ACEI+氫氯噻嗪治療2周后未達(dá)隨機(jī)分組的目標(biāo)血壓治療2周后未達(dá)隨機(jī)分組的目標(biāo)血壓治療2周后未達(dá)隨機(jī)分組的目標(biāo)血壓治療2周后未達(dá)隨機(jī)分組的目標(biāo)血壓HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.71高血壓現(xiàn)代理念和治療策略HOT研究結(jié)果(1)舒張壓降至83mmHg能最大限度地減少主要心血管事件的發(fā)生HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.達(dá)到DBP83mmHg05101520253010510095908580風(fēng)險(xiǎn)減少（%）72高血壓現(xiàn)代理念和治療策略HOT研究結(jié)果(2)對(duì)于糖尿病患者,嚴(yán)格降壓可進(jìn)一步減少主要心血管事件的發(fā)生HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.P<0.005P<0.045P=0.016↓51%事件/1000病人年051015202530主要心血管事件心肌梗死心血管死亡<90mmHg(n=501)<85mmHg(n=501)<80mmHg(n=499)73高血壓現(xiàn)代理念和治療策略ESH/ESC指南對(duì)HOT研究的評(píng)述HOT研究的事后分析指出，當(dāng)血壓在138/80mmHg左右時(shí)，心血管事件的發(fā)生率最低。堅(jiān)實(shí)的證據(jù)證明，在2型DM患者中，與較小的血壓下降相比，較大血壓降幅獲益明顯（降低大血管和微血管并發(fā)癥），這已被HOT和UKPDS研究所證實(shí)，并被ABCD研究進(jìn)一步確認(rèn)。在HOT研究的事后亞組分析中,舒張壓和收縮壓下降較大的幅度與高?；驑O高?？傂难茱L(fēng)險(xiǎn)患者獲得更大的獲益相關(guān),但較低風(fēng)險(xiǎn)水平的患者并未發(fā)現(xiàn)。74高血壓現(xiàn)代理念和治療策略降壓藥物的分類與選擇75高血壓現(xiàn)代理念和治療策略降壓藥物的發(fā)展直接的血管擴(kuò)張劑ACEI-阻滯劑ARBs……中樞2激動(dòng)劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑-阻滯劑噻嗪類利尿藥二氫吡啶類鈣拮抗劑195019571960’s1970’s1980’s1990’s200176高血壓現(xiàn)代理念和治療策略類別適應(yīng)證禁忌證強(qiáng)制性

可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭

利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀

β阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病、糖耐

量減低、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者

鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化

快速心率、充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性心動(dòng)過速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心力衰竭

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

血管緊張素II受體拮抗劑2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰77高血壓現(xiàn)代理念和治療策略常用抗高血壓藥（一）利尿藥氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降壓機(jī)制初期降壓—排鈉利尿→使血容量↓→BP↓長期降壓—因排Na+→血管平滑肌內(nèi)Na+↓→使Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)↓→因細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓→血管舒張78高血壓現(xiàn)代理念和治療策略氫氯噻嗪臨床應(yīng)用單用治療輕度高血壓與其他降壓藥合用治療中度、重度高血壓長期應(yīng)用引起血鉀、鈉、鎂含量均下降↑TC、TG、LDL-C↑血漿腎素活性。

79高血壓現(xiàn)代理念和治療策略（二）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

整體存在RAAS，局部也有RAAS卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)福辛普利(fosinopril)血管緊張素原reninAngIACEAngII糜蛋白酶催化形成ACEI(-)80高血壓現(xiàn)代理念和治療策略AngII對(duì)心血管作用1.對(duì)血管的作用激活A(yù)ngII受體→血管收縮→BP↑促進(jìn)外周交感N末梢釋放NA→血管收縮促原癌基因表達(dá)，↑細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成，引起血管平滑肌增生和血管構(gòu)型重建

2.對(duì)腎臟的作用收縮腎血管，降低腎血流；減少Na+排泄促進(jìn)醛固酮分泌→水鈉瀦留↑81高血壓現(xiàn)代理念和治療策略AngII對(duì)心血管作用

3.對(duì)心臟的作用循環(huán)與局部的AngⅡ作用心肌、非心肌細(xì)胞誘導(dǎo)原癌基因表達(dá)，促進(jìn)心肌細(xì)胞增生肥大→心臟構(gòu)型重建

收縮冠脈4.水解緩激肽，取消其擴(kuò)血管作用82高血壓現(xiàn)代理念和治療策略血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

藥理作用及機(jī)制舒張血管、降低血壓、改善心功能(-)整體RAAS→AngⅡ↓(-)局部RAAS→AngⅡ↓→NA↓→血管擴(kuò)張NA↓→BP↓醛固酮↓→水鈉潴留↓有利降壓改善心功能逆轉(zhuǎn)心室/主A肥厚83高血壓現(xiàn)代理念和治療策略84高血壓現(xiàn)代理念和治療策略血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑減少BK降解→局部血管BK濃度↑作用于內(nèi)皮BK的2-REDHF及NO釋放→血管舒張↑PG合成→血管舒張→BP↓臨床應(yīng)用原發(fā)性及腎性高血壓對(duì)中、重度高血壓合用利尿藥85高血壓現(xiàn)代理念和治療策略血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與其他降壓藥比較ACEI有以下特點(diǎn)：降壓時(shí)不伴有HR↑(取消對(duì)交感抑制）不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建增加腎血流量，保護(hù)腎臟(↓AngⅡ，擴(kuò)腎血管、↑腎血流、↓水鈉瀦留)改善生活質(zhì)量，降低死亡率86高血壓現(xiàn)代理念和治療策略不良反應(yīng)低血壓刺激性干咳高血鉀血管神經(jīng)性水腫腎功能受損久用血鋅↓引起皮疹、味覺缺損、脫發(fā)等(補(bǔ)充鋅可克服)87高血壓現(xiàn)代理念和治療策略（三）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）ATⅡ受體有兩種亞型：AT1、AT2、AT1主要分布在心血管，對(duì)心功能穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用。AngⅡ的生成：ACE代謝途徑形成非ACE途徑左心室80％血管70％

ACEI不能抑制非ACE途徑AngⅡ?yàn)槊拥鞍酌复呋纬?8高血壓現(xiàn)代理念和治療策略AT1阻斷劑特點(diǎn)能特異性與AT1結(jié)合→(-)AngⅡ的心血管作用無咳嗽不良反應(yīng)非肽類AT1拮抗藥氯沙坦等具有與受體親和力高、選擇性強(qiáng)、口服有效、作用時(shí)間長89高血壓現(xiàn)代理念和治療策略氯沙坦（losartan）

選擇性競爭性AT1受體阻斷藥(-)AngⅡ與AT1-R結(jié)合促進(jìn)尿酸排泄→↓血尿酸水平代謝物為活性代謝物，且較原藥強(qiáng)t1/2長，

1/日用于高血壓不良反應(yīng)＜ACEI，主要有低血壓、高血鉀等外周阻力↓血容量↓BP↓90高血壓現(xiàn)代理念和治療策略（四）受體阻斷劑（BB）普萘洛爾、美托洛爾抗高血壓作用降壓作用緩慢，連續(xù)用藥才見明顯降壓作用

(-)受體→HR↓，CO↓→BP↓交感N(+)→外周阻力↑(BP不變或略↓)長期用藥收縮壓、舒張壓均下降反射91高血壓現(xiàn)代理念和治療策略受體阻斷劑降壓機(jī)制（阻斷受體所繼發(fā)）減少CO(-)心

1受體→CO↓(心收縮力↓、HR↓)抑制腎素分泌(-)腎小球旁細(xì)胞的

1-R→腎素↓→BP↓外周交感N活性↓→BP↓

(-)突觸前瞙的

2-R→(-)正反饋?zhàn)饔谩鶱A↓92高血壓現(xiàn)代理念和治療策略受體阻斷劑中樞降壓作用(中樞存在受體)增加前列環(huán)素（PGI2）的生成臨床應(yīng)用與注意用于輕、中度高血壓（年輕高血壓患者）對(duì)高血壓伴心絞痛者減少發(fā)作對(duì)伴有CO、腎素活性偏高者療效較好93高血壓現(xiàn)代理念和治療策略受體阻斷劑普萘洛爾用量個(gè)體差異大，應(yīng)從小劑量開始長期應(yīng)用不能突停，以免誘發(fā)或加重心絞痛選擇性

1受體阻斷藥美托洛爾（metoprolol)優(yōu)于普萘洛爾，低劑量主要作用于心臟，對(duì)支氣管影響小。94高血壓現(xiàn)代理念和治療策略（五）鈣拮抗劑（CCB）

(-)鈣內(nèi)流→血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓常用藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓（一）硝苯地平（Nifedipine）對(duì)高血壓患者降壓顯著，對(duì)正常血壓者無效正常離體血管標(biāo)本：能明顯(-)高鉀去極化引起的收縮反應(yīng)對(duì)NA所致的收縮反應(yīng)(-)較弱95高血壓現(xiàn)代理念和治療策略硝苯地平（Nifedipine）對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠的血管標(biāo)本：能明顯(-)NA所引起的收縮反應(yīng)降壓時(shí)伴HR↑、CO↑、腎素活性↑與受體阻斷藥合用可避免，并↑降壓效應(yīng)用于治療輕、中度高血壓尤以低腎素性高血壓療效好不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、低血壓、心悸、踝部水腫等96高血壓現(xiàn)代理念和治療策略再次強(qiáng)調(diào)：高血壓治療益處來自于降壓本身隨機(jī)比較試驗(yàn)顯示，在血壓下降相似的前提下，各類降壓藥物心血管事件發(fā)生率和死亡率差異細(xì)微，因而再次強(qiáng)調(diào)高血壓治療益處主要來自于降壓本身。近期Meta分析都指出了降壓對(duì)除心衰之外所有事件影響的重要性，無論使用那一類藥物，當(dāng)SBP下降10mmHg，中風(fēng)和冠脈事件都顯著下降。2007ESH/ESC97高血壓現(xiàn)代理念和治療策略合理的選擇降壓藥物治療——2007ESC亞臨床器官損害：LVHACEI、CA、ARB無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人）利尿劑、CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿劑、CA臨床事件：既往卒中任何降壓藥物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心絞痛BB、CA心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮?jiǎng)┓款潖?fù)發(fā)性ARB、ACEI永久性BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CA縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓ESRD：終末期腎病；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：β阻滯劑98高血壓現(xiàn)代理念和治療策略降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。2010中國高血壓指南99高血壓現(xiàn)代理念和治療策略2007ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑100高血壓現(xiàn)代理念和治療策略高血壓治療流程EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.兩者間選擇低劑量單藥治療低劑量兩藥聯(lián)合治療輕度血壓升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)目標(biāo)血壓顯著血壓升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)更低的目標(biāo)血壓如果沒有達(dá)到目標(biāo)血壓先前的藥物全劑量轉(zhuǎn)換低劑量的不同藥物先前聯(lián)合藥物全劑量增加低劑量的第3個(gè)藥物如果沒有達(dá)到目標(biāo)血壓全劑量的2-3個(gè)藥物聯(lián)合治療全劑量的單藥治療全劑量的2-3個(gè)藥物聯(lián)合治療101高血壓現(xiàn)代理念和治療策略劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294我國2、3級(jí)高血壓患者80%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血壓2期高血壓3期高血壓單純收縮期高血壓PercentageofPatients(%)102高血壓現(xiàn)代理念和治療策略2007ESC指南：聯(lián)合治療的地位進(jìn)一步提升無論選用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)。大部分患者需要合用至少2種的降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)。2級(jí)和3級(jí)高血壓或心血管（總危險(xiǎn)）高危/極高危的患者應(yīng)首選2種藥物的聯(lián)合治療較高?；颊咂鹗季蛻?yīng)聯(lián)合治療并迅速調(diào)整劑量使血壓達(dá)標(biāo)

ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.103高血壓現(xiàn)代理念和治療策略AASK MAP<92目標(biāo)BP

(mmHg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗(yàn)234IDNT SBP/DBP135/85血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlinDiabetes;MDRD=ModificationofDietinRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanInterventionStudyofKidneyDisease;IDNT=IrbesartanDiabeticNephropathyTrial.BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.104高血壓現(xiàn)代理念和治療策略聯(lián)合治療的潛在益處使用聯(lián)合治療的可能優(yōu)勢更嚴(yán)格的控制血壓，不僅通過增加藥物更是由于藥物的協(xié)同機(jī)制1比單藥治療能更快使血壓達(dá)標(biāo)2降壓外的靶器官保護(hù)作用1減少單藥使用時(shí)的不良反應(yīng)發(fā)生1可能減弱某一類特定藥物的不良事件1StantonT,etal.JHumHypertens.2002ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007105高血壓現(xiàn)代理念和治療策略療效：354個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析不同劑量的藥物和安慰劑相比的血壓改（mmHg）一半劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量加倍劑量Thiazide

7.4/3.7

8.8/4.4

10.3/5.0BB

7.4/5.6

9.2/6.7 11.1/7.8CCB

5.9/3.9

8.8/5.9 11.7/7.9ACEI

6.9/3.7

8.5/4.7 10.0/5.7AR

7.8/4.5

10.3/5.7 12.3/6.5WaldNJetal.BMJ.2003;326:1419.10mmHg法則(RuleofTENS)106高血壓現(xiàn)代理念和治療策略耐受性：354個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析不同劑量藥物與安慰劑相比的不良反應(yīng)(%)劑量增加導(dǎo)致副作用明顯增加一半劑量 標(biāo)準(zhǔn)劑量 加倍劑量Thiazide

2.0 9.9 17.9BB

5.5 7.5 9.4CCB

1.6 8.3 14.9ACEI

3.9 3.9 3.9ARB

-1.8 0 1.9WaldNJetal.BMJ.2003;326:1419.107高血壓現(xiàn)代理念和治療策略單藥治療的血壓水平-10-20mmHg10mmHg法則(RuleofTENS)每加用一種藥物可使血壓降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1種藥物加用2種藥物Weir,M.4thannualDiovanInternationalSymposiumFeb2003.Seville,SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mg108高血壓現(xiàn)代理念和治療策略單藥治療和聯(lián)合治療策略ManciaGetal.JournalofHypertension

2007;25:1105-1187109高血壓現(xiàn)代理念和治療策略ACCOMPLISH:試驗(yàn)設(shè)計(jì)JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑).14天第1天1月2月5年篩選貝那普利20mg+氨氯地平5mg

隨機(jī)分組貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利40mg+

氨氯地平5mg貝那普利40mg+氨氯地平10

貝那普利20mg+氫氯噻嗪（HCTZ）12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定110高血壓現(xiàn)代理念和治療策略mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者ACEI/HCTZN=5733ACEI/

CCBN=5713*平均值為30個(gè)月隨訪時(shí)數(shù)據(jù)129.3mmHg130mmHg血壓差0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8PresentedbyJamersonKAonMar31,2008,atACC,ChicagoACCOMPLISH：收縮壓隨時(shí)間變化111高血壓現(xiàn)代理念和治療策略主要終點(diǎn)的KaplanMeier分析累積事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一個(gè)CV事件/死亡出現(xiàn)的時(shí)間(天)p=0.0002ACEI/HCTZACEI/CCB6505262008年3月初步結(jié)果112高血壓現(xiàn)代理念和治療策略優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑113高血壓現(xiàn)代理念和治療策略114高血壓現(xiàn)代理念和治療策略選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合115高血壓現(xiàn)代理念和治療策略116高血壓現(xiàn)代理念和治療策略特殊人群的治療高齡患者糖尿病患者腎衰患者腦血管病患者冠心病、心衰女性、孕婦代謝綜合癥117高血壓現(xiàn)代理念和治療策略老年RCT已證實(shí)：60歲以上老年高血壓患者降壓治療可顯著降低心血管病致死率/致殘率。起始治療可選擇噻嗪利尿劑、CCB、ARB、ACEI、BB。SBP以前兩類較好。宜小劑量逐級(jí)遞增。目標(biāo)血壓無年齡區(qū)別，但老年患者往往需2個(gè)以上藥物聯(lián)合。當(dāng)心體位性低血壓。80歲以上老年抗高血壓療效尚不明確？118高血壓現(xiàn)代理念和治療策略119高血壓現(xiàn)代理念和治療策略120高血壓現(xiàn)代理念和治療策略122高血壓現(xiàn)代理念和治療策略123高血壓現(xiàn)代理念和治療策略糖尿病首先控制體重、攝鹽。目標(biāo)BP<130/80mmHg，正常高值也應(yīng)治療。所以能有效降壓、良好耐受的藥物均可使用，但往往需聯(lián)合治療。有證據(jù)顯示，DM降壓治療可延緩腎損害，RAS抑制額外有益。單藥治療或聯(lián)合治療均首選RAS抑制劑。MAU即使正常高值也應(yīng)降壓治療，推薦使用RAS抑制劑。同時(shí)控制心血管病其他危險(xiǎn)因素，包括他汀治療。注意體位性低血壓。124高血壓現(xiàn)代理念和治療策略腎功能不全腎功能不全是心血管事件極高危。延緩腎衰的2個(gè)條件：1、嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg，如果尿蛋白>1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其盡可能達(dá)到正常。通常需要多個(gè)抗高血壓制劑(包括襻利尿劑)的聯(lián)合治療，以達(dá)到目標(biāo)血壓。需要使用ACEI、ARB或兩者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿。對(duì)于腎臟受損的患者，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此通?？紤]給予綜合干預(yù)措施（抗高血壓治療、他汀類藥物和抗血小板治療）125高血壓現(xiàn)代理念和治療策略卒中或TIA患者，降壓治療顯著降低卒中復(fù)發(fā)，同時(shí)降低與心臟事件相關(guān)的高度風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高血壓患者,降壓治療的獲益與血壓正常高值范圍內(nèi)的個(gè)體相同,目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg。獲益主要來自于血壓降低的本身，因此所有的可利用的藥物和合理的聯(lián)合治療都可以采用。試驗(yàn)數(shù)據(jù)大部分來自于ACEI和ARB，但是，與利尿劑或傳統(tǒng)治療聯(lián)合或以其為基礎(chǔ)。需要更多的證據(jù)來明確它們具有特殊的腦血管保護(hù)的特性目前，缺乏有關(guān)對(duì)急性卒中降低血壓是否有益的證據(jù)，但許多研究正在進(jìn)行中。除非獲得更多的證據(jù)，否則抗高血壓治療應(yīng)在卒中后臨床情況穩(wěn)定下(通常在事件發(fā)生后幾天)才可開始進(jìn)行。因?yàn)樵谀挲g≥65歲的患者中，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率大約為15%，癡呆為5%，因此在這一領(lǐng)域中需要進(jìn)行研究在觀察性研究中，認(rèn)知衰退和癡呆的發(fā)生與血壓值呈正相關(guān)性，已有一些證據(jù)證明，抗高血壓治療多少可以延緩兩者的進(jìn)展126高血壓現(xiàn)代理念和治療策略對(duì)于MI幸存者,早期給予BB、ACEI或ARB可以降低MI復(fù)發(fā)及死亡。這些獲益歸于這些藥物具有特殊的保護(hù)特性，但也可能與血壓的下降相關(guān)。降壓治療對(duì)于CHD高血壓患者同樣有益。這些益處可來自不同的藥物和聯(lián)合治療（包括鈣拮抗劑），并且與血壓下降的程度相關(guān)。對(duì)于初始血壓<140/90mmHg,并降低血壓至130/80mmHg左右或更低的患者,降壓治療同樣有益。CHF常有高血壓病史，雖然血壓升高相對(duì)罕見。這些患者可采用噻嗪類和襻利尿劑，以及以利尿劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合BB、ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑的治療。應(yīng)避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀舒張期心力衰竭在具有高血壓病史的患者中是常見的，并且預(yù)后不佳。目前沒有證據(jù)支持哪種降壓藥物更優(yōu)越。冠心病與心力衰竭127高血壓現(xiàn)代理念和治療策略特殊人群降壓治療——2010中國指南特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，128高血壓現(xiàn)代理念和治療策略代謝綜合征我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/