臨床疾病和因素都可能誘發(fā)IgA腎病要點(diǎn)IgA腎?。↖gAN）可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，繼發(fā)性IgAN可由疾病或因素（如感染、自身免疫病、肝病等）引發(fā)，需注意識(shí)別。疾病概述IgAN是一個(gè)免疫病理診斷名詞，其診斷依據(jù)是腎小球系膜區(qū)彌漫性IgA（以IgA為主）沉積。因此，任何導(dǎo)致IgA（或IgA免疫復(fù)合物）在系膜區(qū)沉積的病因，都可能被診斷為「IgAN」，且繼發(fā)性與原發(fā)性IgA腎病在組織學(xué)表現(xiàn)上并無顯著差異?；诖?，lgAN的診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎臟病理綜合分析，注意排除繼發(fā)性因素。發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性IgAN的線索？病史采集需要詳細(xì)詢問患者腎臟以外的系統(tǒng)性癥狀（如皮疹、雷諾現(xiàn)象等）、近期感染史、染發(fā)史、房屋裝修史、職業(yè)（如煤礦工人、石匠）及既往疾病史。體格檢查對(duì)皮膚、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)以及肝脾等組織器官進(jìn)行全面檢查。輔助檢查針對(duì)性開展排除性實(shí)驗(yàn)室檢查（涵蓋感染性疾病、腫瘤、代謝異常、結(jié)締組織病、藥物影響等）。腎臟病理腎臟病理結(jié)果中也可能存在繼發(fā)性IgA腎病的提示：IgA節(jié)段性沉積時(shí)，需注意非IgAN節(jié)段性硬化性病變導(dǎo)致循環(huán)中大分子物質(zhì)（包括IgA）在局部滯留的可能；腎小球系膜區(qū)除IgA沉積外，若同時(shí)伴有C3、IgG、IgM沉積，尤其出現(xiàn)C4、C1q沉積時(shí)，必須排除繼發(fā)性病因；IgA沉積除系膜區(qū)外可伴血管袢沉積，但廣泛的IgA血管袢沉積需考慮繼發(fā)性因素；若觀察到較廣泛的內(nèi)皮下和（或）上皮下及膜內(nèi)電子致密物，需警惕繼發(fā)性因素；在系膜病變基礎(chǔ)上，若發(fā)現(xiàn)較多細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞病變、廣泛新月體形成、袢壞死，或突出的小管間質(zhì)病變（包括間質(zhì)血管炎性病變），需積極搜尋繼發(fā)性病因。近期研究顯示，免疫熒光檢測(cè)中，半乳糖缺陷IgA1的特異性單克隆抗體（KM55）在原發(fā)性IgAN中呈特異性陽性，可作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性IgAN的標(biāo)志物，建議將KM55/IgA定量比值0.78作為最佳臨界值。繼發(fā)性IgAN的常見病因及治療繼發(fā)性IgAN常見病因包括：感染、自身免疫病、胃腸道疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、皮膚病、醫(yī)源性因素（如藥物）及環(huán)境因素（如污染物暴露）。胃腸道疾病相關(guān)IgAN發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與基因、胃腸菌群失調(diào)、腸黏膜炎癥部位釋放的細(xì)胞因子刺激腸黏膜IgA分泌等有關(guān)。在炎癥性腸病合并的腎損害中，IgAN是最常見類型，可在炎癥性腸病活動(dòng)期或緩解后出現(xiàn)。常見病因：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎，臨床表現(xiàn)為鏡下血尿和亞腎病性蛋白尿。治療：克羅恩病可選用美沙拉嗪、韋多珠單抗等藥物誘導(dǎo)緩解；潰瘍性結(jié)腸炎可選用柳氮磺吡啶等。乳糜瀉：也可繼發(fā)IgAN，但免疫熒光通常無C3沉積，臨床表現(xiàn)包括大量蛋白尿、鏡下血尿伴腎炎綜合征。其機(jī)制與對(duì)小麥、大麥和黑麥中麥膠蛋白、賽卡林和角質(zhì)素的自身免疫反應(yīng)相關(guān)，因此無谷蛋白飲食可改善病情。一項(xiàng)基于人群的前瞻性隊(duì)列研究顯示，乳糜瀉患者未來發(fā)生IgAN的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。腸道菌群失調(diào)：IgAN住院患者的腸道、唾液、牙周及扁桃體隱窩微生物群均存在改變，另有艱難梭菌結(jié)腸炎與頭孢克肟誘導(dǎo)的繼發(fā)性IgAN相關(guān)病例報(bào)道。感染相關(guān)性IgAN病毒（HIV、乙肝、丙肝、EB病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2、COVID-19）、細(xì)菌（MRSA[耐甲氧西林金黃色葡萄球菌]、MSSA[甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌]）、結(jié)核、麻風(fēng)病、弓形蟲、血吸蟲、瘧疾，以及萊姆病、漢塞巴爾通體、革蘭氏陰性菌等病原體感染后，均可能繼發(fā)IgAN。特點(diǎn)：好發(fā)于老年人和糖尿病患者，發(fā)病前常有感染史（涉及內(nèi)臟、皮膚、關(guān)節(jié)等），感染后一般2～4周出現(xiàn)腎臟損傷表現(xiàn)，最常繼發(fā)于葡萄球菌感染。臨床表現(xiàn)：可見血尿、蛋白尿、急性腎損傷，伴低補(bǔ)體血癥（補(bǔ)體C3下降）和高血壓。病理表現(xiàn)：IgA沉積的彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)和/或系膜增生性腎小球腎炎，可伴C3沉積；IgA主要沉積于毛細(xì)血管壁，可見上皮下駝峰狀致密沉積。發(fā)病機(jī)制：病原體可通過其含GalNAc的部分促進(jìn)免疫復(fù)合物及IgG抗聚糖自身抗體生成。例如，COVID-19可誘導(dǎo)IL-1、TNF等細(xì)胞因子產(chǎn)生，刺激生成IgA1的B細(xì)胞增殖成熟；嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（SARS-CoV-2）可誘發(fā)IgA1抗體糖基化異常，與IgG形成免疫復(fù)合物沉積于腎臟。自身免疫疾病繼發(fā)IgAN過敏性紫癜性腎炎、強(qiáng)直性脊柱炎腎損害、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害等，常存在明顯血管炎性病變，多見腎間質(zhì)小動(dòng)脈壞死。早期腎小球毛細(xì)血管袢的壞死性病變可逐漸進(jìn)展為節(jié)段袢瘢痕，最終導(dǎo)致腎小球節(jié)段或球性廢棄。腫瘤繼發(fā)IgAN腫瘤特異性抗體或抗體復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積，可引發(fā)腎小球免疫損傷。腫瘤繼發(fā)的腎臟疾病多表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿和腎功能不全，偶爾出現(xiàn)肉眼血尿，病理以膜性腎病多見，繼發(fā)性IgAN相對(duì)較少?？赡芾^發(fā)IgAN的腫瘤包括：腎細(xì)胞癌、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金氏病和非霍奇金淋巴瘤。其表現(xiàn)隱匿，無典型癥狀，建議全面篩查，治療應(yīng)當(dāng)以原發(fā)病為主、為先。皮膚病繼發(fā)IgAN銀屑病、隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥、大皰性表皮松解癥、非赫利茨交界性大皰性表皮松解癥等可導(dǎo)致繼發(fā)性IgAN，甚至引發(fā)快速進(jìn)展型腎小球腎炎。治療藥物包括蘇金單抗、激素、咪唑立賓等。肝臟疾病繼發(fā)IgAN其發(fā)病機(jī)制與免疫復(fù)合物或多聚IgA生成過多、肝臟清除能力下降有關(guān)。此類患者腎損害癥狀較輕且發(fā)病較晚，需密切隨訪尿檢和腎功能變化?？赡芾^發(fā)IgAN的肝臟疾病包括：酒精性肝病、肝硬化、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、血色病等。其中，Wilson病繼發(fā)的IgAN表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿、腎功能不全，治療藥物包括鹽酸曲恩汀、醋酸鋅、D-青霉胺；血色病繼發(fā)的IgAN表現(xiàn)為蛋白尿、肉眼血尿，治療藥物為激素。藥物誘發(fā)IgAN診斷要點(diǎn)：無既往腎臟病史，用藥與新發(fā)腎病存在時(shí)間關(guān)聯(lián)，停藥后腎臟病理改善、再次給藥后IgAN復(fù)發(fā)，且能排除其他可能病因?？赡苷T發(fā)繼發(fā)性IgAN的藥物包括：TNF-α抑制劑（英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗）；免疫檢查點(diǎn)抑制劑（帕博利珠單抗、納武利尤單抗）；細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4-免疫球蛋白融合蛋白（阿巴西普）——多數(shù)患者治療后可達(dá)到部分緩解，少數(shù)完全緩解；此外，口服抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班、華法林）、IL-12/IL-13抑制劑（烏司奴單抗）、抗血管內(nèi)皮生長因子（貝伐珠單抗）、亞硫脲衍生物（丙基硫氧嘧啶）等也有繼發(fā)IgAN的相關(guān)報(bào)道。環(huán)境因素繼發(fā)的IgAN二氧化硅可誘發(fā)IgAN，臨床表現(xiàn)為血尿和蛋白尿。其機(jī)制可能包括：二氧化硅誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞活化導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失調(diào)；結(jié)晶物質(zhì)對(duì)腎臟的直接毒性作用；或二氧化硅與免疫系統(tǒng)間的自身免疫反應(yīng)。目