扁桃體鱗癌個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，56歲，農(nóng)民，因“咽部不適伴吞咽疼痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，有吸煙史30年，每日約20支，飲酒史25年，每日飲用白酒約100ml。家族中無類似疾病患者。（二）病情發(fā)展過程患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，伴有輕微吞咽疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，自行服用“消炎藥”（具體不詳）后癥狀稍緩解。1月前上述癥狀再次出現(xiàn)，且較前加重，吞咽時(shí)疼痛明顯，偶有痰中帶血，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行喉鏡檢查提示“左側(cè)扁桃體新生物”，取活檢病理示“鱗狀細(xì)胞癌”。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診至我院。入院1周來，患者吞咽困難加重，進(jìn)食流質(zhì)飲食亦感疼痛，體重較2月前下降約5kg。（三）入院檢查評(píng)估一般檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高172cm，體重58kg，BMI19.6kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，步入病房。?？茩z查：左側(cè)扁桃體明顯腫大，表面不光滑，可見潰瘍及菜花樣新生物，大小約3.0cm×2.5cm，質(zhì)硬，觸之易出血，左側(cè)頸部可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，最大約1.5cm×1.0cm，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無壓痛。輔助檢查：（1）病理檢查：外院活檢病理示（左側(cè)扁桃體）鱗狀細(xì)胞癌，中分化。（2）喉鏡檢查：左側(cè)扁桃體區(qū)占位性病變，累及左側(cè)軟腭，左側(cè)聲帶活動(dòng)可。（3）影像學(xué)檢查：CT檢查：左側(cè)扁桃體區(qū)見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約3.2cm×2.8cm×2.0cm，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，左側(cè)頸部可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者短徑約1.4cm。MRI檢查：左側(cè)扁桃體區(qū)異常信號(hào)灶，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，侵犯左側(cè)咽旁間隙，左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC）2.5ng/ml，癌胚抗原（CEA）3.0ng/ml。（5）肺功能檢查：基本正常，無明顯通氣功能障礙。（6）心電圖檢查：竇性心律，大致正常心電圖。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織及炎癥刺激有關(guān)患者主訴咽部疼痛，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分6-7分，吞咽時(shí)疼痛加劇，影響進(jìn)食和睡眠。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吞咽困難、進(jìn)食疼痛導(dǎo)致攝入不足及腫瘤消耗有關(guān)患者近2月體重下降5kg，BMI19.6kg/m2，白蛋白38g/L稍低于正常范圍下限，進(jìn)食量明顯減少，每日僅能進(jìn)食少量流質(zhì)飲食。（三）焦慮：與疾病確診、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者入院后表現(xiàn)為情緒低落、失眠，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案，對(duì)手術(shù)及后續(xù)治療存在恐懼心理。（四）潛在并發(fā)癥：出血、感染、傷口裂開、喉痙攣等，與手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤侵犯及患者自身狀況有關(guān)患者腫瘤表面有潰瘍，觸之易出血；機(jī)體因營養(yǎng)攝入不足可能導(dǎo)致免疫力下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)創(chuàng)傷可能引發(fā)傷口裂開、喉痙攣等并發(fā)癥。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)扁桃體鱗癌的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)疾病的治療過程、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)鍛煉方法等知識(shí)掌握不足，多次詢問相關(guān)問題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采用非藥物止痛方法緩解疼痛。目標(biāo)：入院3日內(nèi)將患者疼痛VAS評(píng)分控制在3分以下，不影響患者睡眠和進(jìn)食。（二）營養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患者吞咽情況制定個(gè)性化飲食方案，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)變化。目標(biāo)：住院期間患者體重不再下降，出院時(shí)體重較入院時(shí)增加1-2kg，白蛋白水平恢復(fù)至40g/L以上。（三）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：加強(qiáng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和支持，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程。目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠恢復(fù)正常。（四）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察病情變化，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，順利完成治療。（五）健康宣教計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬普及疾病相關(guān)知識(shí)。目標(biāo)：出院前患者及家屬能掌握疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理和康復(fù)鍛煉。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄VAS評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次，疼痛加劇時(shí)臨時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶50mg。用藥后密切觀察止痛效果及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等；保持病室安靜、舒適，減少不良刺激；協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫咽部。飲食調(diào)整：給予溫涼、軟爛的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性食物，減少對(duì)咽部的刺激。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計(jì)劃，初期給予米湯、牛奶、豆?jié){等流質(zhì)飲食，逐漸過渡到粥、爛面條等半流質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食過快。營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：患者入院第3天因吞咽疼痛明顯，進(jìn)食量仍不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能全力）經(jīng)鼻飼管注入，初始劑量為500ml/d，逐漸增加至1000-1500ml/d，勻速輸注，輸注過程中觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適?？谇蛔o(hù)理：每日協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，增進(jìn)食欲。（三）心理護(hù)理心理評(píng)估：通過與患者及家屬交談，了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估焦慮程度。溝通與疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴說，向患者介紹疾病的治療方法、成功案例及預(yù)后情況，減輕其恐懼和焦慮心理。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予情感支持。家庭支持：與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者睡前避免情緒激動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮5mg口服。（四）術(shù)前護(hù)理病情觀察：密切觀察患者咽部疼痛、出血情況，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等；術(shù)前1日備皮、配血；術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水；術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。健康宣教：向患者及家屬介紹手術(shù)過程、術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，如深呼吸、有效咳嗽等。（五）術(shù)后護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后將患者安置在監(jiān)護(hù)室，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其是呼吸情況，觀察有無呼吸困難、喉痙攣等并發(fā)癥。傷口護(hù)理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥。術(shù)后第1日開始給予口腔沖洗，每日2次，使用生理鹽水或呋喃西林溶液，防止傷口感染。疼痛護(hù)理：術(shù)后患者疼痛加劇，VAS評(píng)分8-9分，遵醫(yī)囑給予靜脈泵入嗎啡止痛，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整劑量，同時(shí)觀察有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可給予少量冷流質(zhì)飲食，如冰牛奶、冰豆?jié){等，避免過熱食物引起傷口出血。術(shù)后第2日逐漸增加飲食量，過渡到溫涼流質(zhì)飲食，術(shù)后1周可改為半流質(zhì)飲食。并發(fā)癥預(yù)防：（1）出血：密切觀察患者口腔分泌物、嘔吐物的顏色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有鮮血或血凝塊，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。（2）感染：遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，如頭孢曲松鈉2g，每日1次，預(yù)防感染。監(jiān)測(cè)體溫變化，如體溫超過38.5℃，及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。（3）喉痙攣：保持呼吸道通暢，備好搶救物品，如氣管切開包、喉鏡等。觀察患者有無呼吸困難、聲音嘶啞、喉鳴等癥狀，一旦發(fā)生喉痙攣，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（六）健康宣教疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹扁桃體鱗癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持清淡、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，少量多餐，保證營養(yǎng)均衡?？祻?fù)鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔功能鍛煉，如張口、閉口、伸舌等，防止口腔肌肉萎縮。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬說明出院后需服用藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其按時(shí)服藥，不可擅自停藥或增減劑量。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時(shí)間和重要性，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診1次，1-3個(gè)月每2周復(fù)診1次，3-6個(gè)月每月復(fù)診1次，6個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)診1次，如有不適及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)入院第1日患者疼痛VAS評(píng)分7分，給予止痛藥物及非藥物護(hù)理后，第2日VAS評(píng)分降至5分，第3日降至3分以下，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。住院期間患者疼痛得到有效控制，未影響睡眠和進(jìn)食。（二）營養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者體重58kg，白蛋白38g/L。經(jīng)過營養(yǎng)支持護(hù)理，住院2周后患者體重增至59kg，白蛋白水平升至41g/L，達(dá)到目標(biāo)值。患者進(jìn)食量逐漸增加，能耐受半流質(zhì)飲食。（三）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，入院1周后能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理，睡眠恢復(fù)正常，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者未發(fā)生嚴(yán)重出血、感染、喉痙攣等并發(fā)癥，傷口愈合良好，術(shù)后10天拆線，順利完成治療。（五）健康宣教效果評(píng)價(jià)出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)考核，合格率達(dá)90%?；颊呒凹覍倌苷_描述疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)，掌握口腔功能鍛煉方法和復(fù)診時(shí)間。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，能有效緩解患者疼痛，提高患者舒適度。營養(yǎng)支持護(hù)理中，根據(jù)患者病情制定個(gè)性化飲食方案，并及時(shí)調(diào)整，保證了患者的營養(yǎng)攝入，促進(jìn)了患者康復(fù)。心理護(hù)理中，家屬的參與起到了重要作用，能更好地幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護(hù)理過程中存在的不足疼痛評(píng)估的頻率和準(zhǔn)確性有待提高，有時(shí)患者疼痛加劇后才進(jìn)行評(píng)估和處理，未能做到提前干預(yù)。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者及家屬的接受度和記憶效果可能不夠理想。術(shù)后口腔護(hù)理的方法可以進(jìn)一步改進(jìn)，目前使用的口腔沖洗