2025醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制，以下表述錯(cuò)誤的是：A.首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)B.若患者需要收住院治療，首診醫(yī)師應(yīng)協(xié)調(diào)安排床位后再離開C.因患者病情復(fù)雜需多科協(xié)作時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)主持或參與會(huì)診D.患者拒絕轉(zhuǎn)診時(shí)，首診醫(yī)師可直接終止診療責(zé)任2.三級(jí)查房制度中，關(guān)于副主任及以上醫(yī)師查房頻次的要求是：A.至少每周1次B.至少每周2次C.至少每日1次D.至少每3日1次3.急危重患者搶救時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)最高級(jí)別醫(yī)師為：A.值班醫(yī)師B.二線班醫(yī)師C.在場(chǎng)職稱和級(jí)別最高的醫(yī)師D.科主任指定醫(yī)師4.術(shù)前討論的參加人員不包括：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.患者近親屬D.病房護(hù)士長(zhǎng)5.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成：A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周6.關(guān)于手術(shù)安全核查，以下哪項(xiàng)不屬于“三方核查”范圍：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬7.危急值報(bào)告流程中，接獲報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處理并記錄：A.5分鐘B.10分鐘C.15分鐘D.30分鐘8.病歷書寫中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成：A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)9.關(guān)于病歷修改，正確的做法是：A.使用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.直接刮擦后補(bǔ)寫正確內(nèi)容C.劃雙線刪除錯(cuò)誤部分，保留原記錄清晰可辨D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師修改后，無需上級(jí)醫(yī)師審核10.分級(jí)護(hù)理中，一級(jí)護(hù)理患者的巡視間隔應(yīng)為：A.每15-30分鐘1次B.每1小時(shí)1次C.每2小時(shí)1次D.每3小時(shí)1次11.抗菌藥物分級(jí)管理中，“特殊使用級(jí)”藥物的處方權(quán)授予對(duì)象是：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任及以上醫(yī)師D.所有具有處方權(quán)的醫(yī)師12.臨床用血審核中，同一患者一天申請(qǐng)備血量超過多少毫升時(shí)，需科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)：A.800mlB.1600mlC.2000mlD.3000ml13.關(guān)于會(huì)診制度，以下錯(cuò)誤的是：A.普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)C.會(huì)診醫(yī)師可直接修改原病歷中的診療意見D.多學(xué)科會(huì)診需提前明確會(huì)診目的和時(shí)間14.值班醫(yī)師交接班時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)交接的內(nèi)容不包括：A.新入院患者病情B.當(dāng)日手術(shù)患者恢復(fù)情況C.個(gè)人未完成的診療記錄D.危重癥患者的生命體征及處理措施15.病歷中“搶救記錄”應(yīng)在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記：A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)16.手術(shù)分級(jí)管理中，風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)屬于：A.一級(jí)手術(shù)B.二級(jí)手術(shù)C.三級(jí)手術(shù)D.四級(jí)手術(shù)17.關(guān)于信息安全管理，以下符合要求的是：A.醫(yī)護(hù)人員可使用他人賬號(hào)登錄電子病歷系統(tǒng)B.患者隱私信息可通過公共社交平臺(tái)傳遞C.電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置訪問權(quán)限和操作日志D.備份數(shù)據(jù)可存儲(chǔ)于未加密的移動(dòng)硬盤中18.門（急）診病歷記錄中，對(duì)急診患者的就診時(shí)間應(yīng)記錄至：A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.可不具體記錄19.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成：A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)20.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入前，需進(jìn)行的核心評(píng)估不包括：A.技術(shù)安全性B.經(jīng)濟(jì)收益性C.倫理合理性D.臨床必要性二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的“十八項(xiàng)”包括（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.病歷管理制度C.臨床路徑管理制度D.危急值報(bào)告制度2.三級(jí)查房的實(shí)施主體包括（）A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.實(shí)習(xí)醫(yī)師3.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫后無需上級(jí)醫(yī)師審核D.記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘4.手術(shù)安全核查的“三階段”是指（）A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時(shí)5.危急值報(bào)告的“雙確認(rèn)”原則是指（）A.檢查科室確認(rèn)檢測(cè)結(jié)果B.臨床科室確認(rèn)接收到報(bào)告C.患者確認(rèn)知情D.醫(yī)務(wù)部門確認(rèn)處理措施6.分級(jí)護(hù)理的依據(jù)包括（）A.患者病情等級(jí)B.護(hù)理難度C.患者經(jīng)濟(jì)狀況D.護(hù)理人力配置7.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.診療過程回顧B.死亡原因分析C.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)D.家屬滿意度調(diào)查8.病歷中需由患者或其近親屬簽署的知情同意書包括（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.入院宣教記錄9.值班和交接班制度中，“四交接”內(nèi)容包括（）A.患者病情交接B.診療措施交接C.藥品器械交接D.個(gè)人物品交接10.抗菌藥物分級(jí)管理的“三級(jí)”是指（）A.非限制使用級(jí)B.限制使用級(jí)C.特殊使用級(jí)D.實(shí)驗(yàn)使用級(jí)三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.首診醫(yī)師因下班可直接將患者轉(zhuǎn)診至其他科室，無需交接病情。（）2.三級(jí)查房中，主治醫(yī)師查房需重點(diǎn)檢查住院醫(yī)師醫(yī)囑執(zhí)行情況及診療計(jì)劃調(diào)整。（）3.急危重患者搶救時(shí)，可先搶救后補(bǔ)記搶救記錄，但需在6小時(shí)內(nèi)完成。（）4.術(shù)前討論只需記錄手術(shù)醫(yī)師的意見，其他人員無需發(fā)言。（）5.病歷中上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師記錄時(shí)，需注明修改時(shí)間并簽名。（）6.危急值報(bào)告僅需電話通知臨床醫(yī)師，無需書面記錄。（）7.患者拒絕配合診療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄拒絕內(nèi)容及溝通情況。（）8.手術(shù)安全核查時(shí)，若患者無法溝通，可僅核對(duì)病歷信息，無需其他確認(rèn)方式。（）9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備防止篡改功能，已歸檔病歷不得修改。（）10.新技術(shù)準(zhǔn)入后，無需進(jìn)行跟蹤評(píng)估，可直接全面推廣。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述首診負(fù)責(zé)制的核心要求。2.手術(shù)安全核查的“三方”“三階段”具體指什么？3.病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的具體體現(xiàn)有哪些？4.危急值報(bào)告的完整流程包括哪些環(huán)節(jié)？五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。急診醫(yī)師查體：BP80/50mmHg，心率120次/分，心電圖示ST段抬高型心肌梗死。首診醫(yī)師立即開具急查心肌酶譜、凝血功能，并聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診。心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師30分鐘后到達(dá)，認(rèn)為需急診PCI治療，但患者家屬因費(fèi)用問題拒絕手術(shù)，要求藥物保守治療。首診醫(yī)師未進(jìn)一步溝通，將患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科普通病房，未記錄家屬拒絕手術(shù)的具體情況。2小時(shí)后患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。問題：1.分析該案例中違反了哪些醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？（10分）2.指出病歷書寫中的缺陷及正確做法。（10分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.D2.A3.C4.C5.D6.D7.C8.C9.C10.A11.C12.B13.C14.C15.C16.D17.C18.B19.C20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABC3.ABD4.ABC5.AB6.ABD7.ABC8.ABC9.ABC10.ABC三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.首診負(fù)責(zé)制的核心要求包括：（1）首診醫(yī)師對(duì)患者的全程診療負(fù)責(zé)，不得推諉；（2）需多學(xué)科協(xié)作時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)組織或參與會(huì)診；（3）患者需住院時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)協(xié)調(diào)床位并完成交接；（4）患者拒絕轉(zhuǎn)診或治療時(shí)，首診醫(yī)師需在病歷中詳細(xì)記錄拒絕內(nèi)容及溝通情況。2.手術(shù)安全核查的“三方”指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士；“三階段”指：（1）麻醉實(shí)施前：核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式；（2）手術(shù)開始前：確認(rèn)手術(shù)物品準(zhǔn)備、麻醉安全措施；（3）患者離開手術(shù)室前：核對(duì)手術(shù)標(biāo)本、清點(diǎn)器械敷料、確認(rèn)患者去向。3.病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的體現(xiàn)：（1）記錄內(nèi)容基于實(shí)際觀察和檢查結(jié)果，避免主觀臆斷；（2）時(shí)間、數(shù)值（如生命體征、檢驗(yàn)結(jié)果）需精確到分鐘或具體數(shù)值；（3）上級(jí)醫(yī)師修改時(shí)需保留原記錄，注明修改時(shí)間并簽名；（4）搶救記錄在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。4.危急值報(bào)告完整流程：（1）檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值，雙人核對(duì)后立即通知臨床科室；（2）記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接報(bào)人；（3）臨床科室接報(bào)后15分鐘內(nèi)處理并記錄處理措施；（4）處理結(jié)果反饋檢查科室；（5）全程在病歷中留痕，包括報(bào)告時(shí)間、處理時(shí)間及效果。五、案例分析題1.違反的核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)師在患者家屬拒絕手術(shù)時(shí)未充分溝通并記錄，未全程跟蹤患者病情；（2）急危重患者搶救制度：患者入院時(shí)已處于休克狀態(tài)，應(yīng)在急診搶救室進(jìn)行搶救，而非直接轉(zhuǎn)入普通病房；（3）病歷管理制度：未記錄家屬拒絕手術(shù)的具體情況及溝通內(nèi)容；（4）會(huì)診制度：心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師30分鐘到達(dá)，超過急會(huì)診10分鐘內(nèi)到達(dá)的要求；（5）知情同意制度：未完善患者拒絕有創(chuàng)治療的書面知情同意記錄。2.病歷書寫缺陷及正確做法：（1）缺陷：未記錄家屬拒絕手術(shù)的具體情況及溝通內(nèi)容；正確做