2025年壓力性損傷護(hù)理規(guī)范考核試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.壓力性損傷形成的主要原因是（）A.全身營養(yǎng)不良B.年老體弱C.理化刺激D.局部長期受壓2.下列哪項不是壓力性損傷發(fā)生的高危人群（）A.肥胖患者B.兒童患者C.大小便失禁患者D.昏迷患者3.壓力性損傷Ⅰ期的表現(xiàn)不包括（）A.皮膚完整B.局部皮膚有指壓不變白的紅斑C.皮膚出現(xiàn)水皰D.與周圍組織界限清楚4.預(yù)防壓力性損傷時，為緩解對局部的壓迫不宜使用（）A.海綿墊B.氣墊褥C.橡膠氣圈D.水褥5.當(dāng)床頭被抬高大于30°時，應(yīng)注意預(yù)防（）部位發(fā)生壓力性損傷。A.骶尾部B.足跟部C.坐骨結(jié)節(jié)D.枕部6.對壓力性損傷患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時，應(yīng)增加（）的攝入。A.碳水化合物B.脂肪C.蛋白質(zhì)D.維生素A7.壓力性損傷Ⅱ期的水皰直徑小于5mm時，正確的處理方法是（）A.直接抽出水皰內(nèi)液體B.用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體，再用無菌敷料包扎C.讓水皰自然吸收D.剪去水皰表皮，再用無菌敷料包扎8.以下哪種情況不屬于壓力性損傷（）A.失禁性皮炎B.醫(yī)療相關(guān)壓力性損傷C.黏膜壓力性損傷D.深部組織損傷9.對壓力性損傷患者進(jìn)行傷口評估時，不包括以下哪項內(nèi)容（）A.傷口大小B.傷口顏色C.患者的心理狀態(tài)D.傷口滲出物的性質(zhì)10.預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施是（）A.加強(qiáng)營養(yǎng)B.皮膚清潔C.定期翻身D.應(yīng)用減壓設(shè)備11.壓力性損傷Ⅲ期的表現(xiàn)為（）A.全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露B.局部皮膚有指壓不變白的紅斑C.全層皮膚和組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露D.皮膚完整，局部有硬結(jié)12.對壓力性損傷患者進(jìn)行傷口換藥時，應(yīng)遵循的原則是（）A.無菌原則B.清潔原則C.干燥原則D.以上都是13.以下哪種減壓設(shè)備適用于長期臥床患者（）A.減壓床墊B.減壓坐墊C.減壓鞋D.減壓面罩14.壓力性損傷愈合過程中，肉芽組織生長良好的表現(xiàn)是（）A.肉芽組織顏色鮮紅，顆粒狀B.肉芽組織顏色蒼白，水腫C.肉芽組織表面有膿性分泌物D.肉芽組織高出創(chuàng)面15.對發(fā)生壓力性損傷的患者，應(yīng)多久進(jìn)行一次全面的皮膚評估（）A.每天B.每周C.每兩周D.每月二、多選題（每題3分，共30分）1.壓力性損傷的發(fā)生與哪些因素有關(guān)（）A.壓力B.剪切力C.摩擦力D.潮濕2.壓力性損傷的分期包括（）A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期E.不可分期F.深部組織損傷期3.預(yù)防壓力性損傷的措施包括（）A.定期翻身B.保持皮膚清潔干燥C.加強(qiáng)營養(yǎng)D.使用減壓設(shè)備E.避免摩擦力和剪切力4.壓力性損傷患者的飲食護(hù)理應(yīng)注意（）A.增加蛋白質(zhì)攝入B.增加維生素攝入C.增加礦物質(zhì)攝入D.控制水分?jǐn)z入E.避免辛辣刺激性食物5.對壓力性損傷患者進(jìn)行傷口處理時，常用的敷料有（）A.透明敷料B.水膠體敷料C.藻酸鹽敷料D.泡沫敷料E.紗布敷料6.以下哪些情況提示壓力性損傷可能發(fā)生感染（）A.傷口周圍皮膚紅腫熱痛B.傷口滲出物增多，且有異味C.患者體溫升高D.傷口肉芽組織生長緩慢7.壓力性損傷患者的心理護(hù)理措施包括（）A.關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴求B.向患者及家屬講解壓力性損傷的相關(guān)知識C.鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理D.幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心8.評估壓力性損傷風(fēng)險的常用工具包括（）A.Braden量表B.Norton量表C.Waterlow量表D.Glasgow昏迷量表9.壓力性損傷的治療原則包括（）A.解除壓力B.清潔傷口C.促進(jìn)愈合D.預(yù)防感染10.以下關(guān)于壓力性損傷患者的體位安置，正確的是（）A.平臥位時，可在足跟部墊軟枕B.側(cè)臥位時，可將患者身體傾斜30°C.半坐臥位時，床頭抬高不超過30°D.長期臥床患者應(yīng)盡量避免半坐臥位三、判斷題（每題1分，共10分）1.只要患者發(fā)生了壓力性損傷，就說明護(hù)理人員沒有盡到責(zé)任。（）2.壓力性損傷Ⅰ期患者，皮膚只是出現(xiàn)紅斑，不需要特殊處理，只要加強(qiáng)觀察即可。（）3.為預(yù)防壓力性損傷，應(yīng)盡量保持患者皮膚干燥，避免使用濕毛巾擦拭皮膚。（）4.壓力性損傷患者的傷口出現(xiàn)異味，一定是發(fā)生了感染。（）5.應(yīng)用減壓設(shè)備可以完全預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。（）6.壓力性損傷愈合過程中，應(yīng)盡量保持傷口干燥，減少換藥次數(shù)。（）7.對壓力性損傷患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。（）8.只要患者意識清醒，就不會發(fā)生壓力性損傷。（）9.壓力性損傷患者的心理狀態(tài)會影響傷口的愈合。（）10.壓力性損傷的評估只需要在患者入院時進(jìn)行一次即可。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施。2.請描述壓力性損傷Ⅲ期的臨床表現(xiàn)及處理原則。五、案例分析題（10分）患者，男性，70歲，因腦梗死昏迷入院。患者體型肥胖，大小便失禁。入院時Braden量表評分為10分。請分析該患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。答案詳細(xì)內(nèi)容一、單選題1.答案：D解析：壓力性損傷形成的主要原因是局部長期受壓，導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧，引起組織損傷。全身營養(yǎng)不良、年老體弱、理化刺激等是壓力性損傷發(fā)生的誘因，但不是主要原因。2.答案：B解析：肥胖患者、大小便失禁患者、昏迷患者都是壓力性損傷發(fā)生的高危人群。兒童患者一般活動較多，局部受壓的情況相對較少，不屬于高危人群。3.答案：C解析：壓力性損傷Ⅰ期表現(xiàn)為皮膚完整，局部皮膚有指壓不變白的紅斑，與周圍組織界限清楚。皮膚出現(xiàn)水皰是壓力性損傷Ⅱ期的表現(xiàn)。4.答案：C解析：橡膠氣圈會使局部血液循環(huán)受阻，增加局部壓力，不宜用于緩解對局部的壓迫。海綿墊、氣墊褥、水褥等可以分散壓力，減輕局部受壓。5.答案：C解析：當(dāng)床頭被抬高大于30°時，坐骨結(jié)節(jié)部位承受的壓力增大，應(yīng)注意預(yù)防該部位發(fā)生壓力性損傷。骶尾部、足跟部、枕部也是壓力性損傷的好發(fā)部位，但與床頭抬高的關(guān)系不如坐骨結(jié)節(jié)密切。6.答案：C解析：蛋白質(zhì)是身體修復(fù)和生長的重要物質(zhì)，對壓力性損傷患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時，應(yīng)增加蛋白質(zhì)的攝入，以促進(jìn)傷口愈合。碳水化合物、脂肪主要提供能量，維生素A對皮膚健康有一定作用，但不是主要的營養(yǎng)支持物質(zhì)。7.答案：C解析：壓力性損傷Ⅱ期的水皰直徑小于5mm時，讓水皰自然吸收，可減少感染的機(jī)會。直接抽出水皰內(nèi)液體、用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體再用無菌敷料包扎適用于水皰較大的情況。剪去水皰表皮會增加感染的風(fēng)險。8.答案：A解析：失禁性皮炎是由于皮膚長期暴露于尿液和糞便中引起的炎癥，不屬于壓力性損傷。醫(yī)療相關(guān)壓力性損傷、黏膜壓力性損傷、深部組織損傷都屬于壓力性損傷的范疇。9.答案：C解析：對壓力性損傷患者進(jìn)行傷口評估時，應(yīng)包括傷口大小、傷口顏色、傷口滲出物的性質(zhì)等內(nèi)容。患者的心理狀態(tài)不屬于傷口評估的范疇，但對患者的整體護(hù)理有重要意義。10.答案：C解析：預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施是定期翻身，以改變患者體位，減輕局部壓力。加強(qiáng)營養(yǎng)、皮膚清潔、應(yīng)用減壓設(shè)備等也是預(yù)防壓力性損傷的重要措施，但不是關(guān)鍵措施。11.答案：A解析：壓力性損傷Ⅲ期的表現(xiàn)為全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露。局部皮膚有指壓不變白的紅斑是Ⅰ期的表現(xiàn)；全層皮膚和組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露是Ⅳ期的表現(xiàn)；皮膚完整，局部有硬結(jié)可能是深部組織損傷期的表現(xiàn)。12.答案：D解析：對壓力性損傷患者進(jìn)行傷口換藥時，應(yīng)遵循無菌原則、清潔原則、干燥原則等，以預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合。13.答案：A解析：減壓床墊適用于長期臥床患者，可以分散身體壓力，減少局部受壓。減壓坐墊適用于坐位患者，減壓鞋適用于足部受壓的患者，減壓面罩適用于面部受壓的患者。14.答案：A解析：壓力性損傷愈合過程中，肉芽組織生長良好的表現(xiàn)是顏色鮮紅，顆粒狀。肉芽組織顏色蒼白、水腫，表面有膿性分泌物，高出創(chuàng)面等都提示肉芽組織生長不良。15.答案：A解析：對發(fā)生壓力性損傷的患者，應(yīng)每天進(jìn)行一次全面的皮膚評估，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整護(hù)理措施。二、多選題1.答案：ABCD解析：壓力性損傷的發(fā)生與壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等因素有關(guān)。壓力是導(dǎo)致壓力性損傷的主要原因，剪切力和摩擦力會加重局部組織的損傷，潮濕會使皮膚變軟，增加皮膚的易損性。2.答案：ABCDEF解析：壓力性損傷的分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、深部組織損傷期。不同分期的壓力性損傷有不同的臨床表現(xiàn)和處理方法。3.答案：ABCDE解析：預(yù)防壓力性損傷的措施包括定期翻身、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)、使用減壓設(shè)備、避免摩擦力和剪切力等。這些措施可以綜合應(yīng)用，以降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。4.答案：ABCE解析：壓力性損傷患者的飲食護(hù)理應(yīng)注意增加蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的攝入，以促進(jìn)傷口愈合。應(yīng)保證足夠的水分?jǐn)z入，以維持身體的正常代謝。避免辛辣刺激性食物，以免刺激傷口。5.答案：ABCDE解析：對壓力性損傷患者進(jìn)行傷口處理時，常用的敷料有透明敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、紗布敷料等。不同類型的敷料有不同的特點和適用范圍，應(yīng)根據(jù)傷口的情況選擇合適的敷料。6.答案：ABC解析：傷口周圍皮膚紅腫熱痛、傷口滲出物增多且有異味、患者體溫升高都提示壓力性損傷可能發(fā)生感染。傷口肉芽組織生長緩慢可能與多種因素有關(guān)，不一定是感染引起的。7.答案：ABCD解析：壓力性損傷患者的心理護(hù)理措施包括關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴求；向患者及家屬講解壓力性損傷的相關(guān)知識；鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理；幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心等。良好的心理狀態(tài)有助于患者的康復(fù)。8.答案：ABC解析：評估壓力性損傷風(fēng)險的常用工具包括Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等。Glasgow昏迷量表主要用于評估患者的意識狀態(tài)，與壓力性損傷風(fēng)險評估無關(guān)。9.答案：ABCD解析：壓力性損傷的治療原則包括解除壓力、清潔傷口、促進(jìn)愈合、預(yù)防感染等。解除壓力是治療的基礎(chǔ)，清潔傷口可以減少感染的機(jī)會，促進(jìn)愈合是治療的目的，預(yù)防感染可以避免傷口惡化。10.答案：ABCD解析：平臥位時，可在足跟部墊軟枕，以減輕足跟部的壓力；側(cè)臥位時，可將患者身體傾斜30°，以減少局部受壓；半坐臥位時，床頭抬高不超過30°，可預(yù)防坐骨結(jié)節(jié)部位發(fā)生壓力性損傷；長期臥床患者應(yīng)盡量避免半坐臥位，以免增加骶尾部的壓力。三、判斷題1.答案：錯誤解析：壓力性損傷的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，雖然護(hù)理人員的護(hù)理措施對預(yù)防壓力性損傷非常重要，但不能完全排除患者自身因素等導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的可能性。因此，不能簡單地認(rèn)為只要患者發(fā)生了壓力性損傷，就是護(hù)理人員沒有盡到責(zé)任。2.答案：錯誤解析：壓力性損傷Ⅰ期患者雖然皮膚只是出現(xiàn)紅斑，但也需要采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如避免局部繼續(xù)受壓、保持皮膚清潔干燥等，以防止損傷進(jìn)一步發(fā)展。3.答案：錯誤解析：為預(yù)防壓力性損傷，應(yīng)保持患者皮膚清潔，但可以使用濕毛巾擦拭皮膚，只是要注意動作輕柔，避免損傷皮膚。同時，擦拭后應(yīng)及時擦干皮膚，保持皮膚干燥。4.答案：錯誤解析：壓力性損傷患者的傷口出現(xiàn)異味，可能是發(fā)生了感染，但也可能是其他原因引起的，如傷口滲出物中的蛋白質(zhì)分解等。需要結(jié)合其他癥狀，如傷口周圍皮膚紅腫熱痛、患者體溫升高等，綜合判斷是否發(fā)生感染。5.答案：錯誤解析：應(yīng)用減壓設(shè)備可以減輕局部壓力，降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險，但不能完全預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。還需要結(jié)合定期翻身、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)等措施，綜合預(yù)防壓力性損傷。6.答案：錯誤解析：壓力性損傷愈合過程中，應(yīng)根據(jù)傷口的情況選擇合適的敷料和換藥頻率。一般來說，保持傷口適當(dāng)?shù)臐駶櫗h(huán)境有利于肉芽組織的生長，但也不能過于潮濕，以免引起感染。換藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)傷口滲出物的多少等情況決定，不是越少越好。7.答案：正確解析：對壓力性損傷患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，因為腸內(nèi)營養(yǎng)符合人體的生理特點，能更好地被機(jī)體吸收利用，同時還可以維持腸道黏膜的完整性，減少感染的機(jī)會。8.答案：錯誤解析：即使患者意識清醒，如果存在長期臥床、局部受壓、營養(yǎng)不良等危險因素，也可能發(fā)生壓力性損傷。意識清醒并不能完全排除壓力性損傷的發(fā)生。9.答案：正確解析：壓力性損傷患者的心理狀態(tài)會影響身體的應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能，從而影響傷口的愈合。良好的心理狀態(tài)有助于提高患者的依從性，促進(jìn)身體的康復(fù)。10.答案：錯誤解析：壓力性損傷的評估應(yīng)貫穿于患者的整個護(hù)理過程，不僅在患者入院時要進(jìn)行評估，在患者病情發(fā)生變化、治療措施改變等情況下，都應(yīng)及時進(jìn)行評估，以便調(diào)整護(hù)理方案。四、簡答題1.簡述預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施-定期翻身：定時更換患者的體位，減少局部組織長時間受壓。一般每2小時翻身一次，必要時可縮短翻身間隔時間。翻身時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，防止擦傷皮膚。-減輕壓力：使用減壓設(shè)備，如氣墊床、減壓坐墊、減壓鞋等，分散身體壓力，降低局部組織所承受的壓力。同時，要注意保持患者體位的正確，避免身體某一部位持續(xù)受壓。-保持皮膚清潔干燥：及時清理患者的排泄物和分泌物，避免皮膚長時間受到潮濕刺激。定期為患者擦拭身體，尤其是容易出汗和受壓的部位。使用溫和的清潔劑，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持：保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以增強(qiáng)皮膚的抵抗力和修復(fù)能力。對于營養(yǎng)不良的患者，可根據(jù)情況給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑或進(jìn)行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。-避免摩擦力和剪切力：在為患者移動或搬運(yùn)時，要使用正確的方法，避免摩擦力和剪切力對皮膚造成損傷。例如，在協(xié)助患者翻身時，可將患者抬起，而不是直接拖拉。同時，要注意保持床單的平整、干燥，避免褶皺對皮膚的摩擦。-皮膚護(hù)理：定期檢查患者的皮膚狀況，尤其是受壓部位。對于皮膚干燥的患者，可使用潤膚霜保持皮膚的水分；對于皮膚發(fā)紅的部位，可采用減壓措施，并觀察皮膚變化。2.請描述壓力性損傷Ⅲ期的臨床表現(xiàn)及處理原則-臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露。傷口床可能有腐肉或焦痂，也可能存在潛行或竇道。傷口周圍皮膚可能有紅腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)，滲出物較多，可能有異味。-處理原則-解除壓力：去除導(dǎo)致壓力性損傷的因素，避免傷口繼續(xù)受壓。根據(jù)患者的情況，調(diào)整體位，使用減壓設(shè)備，確保傷口部位得到充分的減壓。-清潔傷口：使用生理鹽水等溫和的清潔劑清洗傷口，去除傷口內(nèi)的分泌物、腐肉和異物。清洗時要注意動作輕柔，避免損傷新生的肉芽組織。-清創(chuàng)：對于有腐肉或焦痂的傷口，可根據(jù)情況選擇合適的清創(chuàng)方法，如外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)等。清創(chuàng)的目的是去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。-選擇合適的敷料：根據(jù)傷口的大小、深度、滲出物的多少等情況，選擇合適的敷料。如藻酸鹽敷料適用于滲出物較多的傷口，水膠體敷料適用于淺度傷口和有少量滲出的傷口。-預(yù)防感染：保持傷口周圍皮膚的清潔干燥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則進(jìn)行傷口換藥。觀察傷口有無感染的跡象，如紅腫、疼痛加劇、滲出物增多且有異味、患者體溫升高等。如有感染，應(yīng)及時根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素。-促進(jìn)愈合：加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。同時，可根據(jù)情況使用促進(jìn)傷口愈合的藥物或物理治療方法，如生長因子、紅外線照射等。五、案例分析題分析該患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施-危險因素-昏迷：患者因腦梗死昏