2025年危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案及流程相關(guān)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.評估危重癥患者意識狀態(tài)時(shí)，GCS評分中“刺痛能定位”對應(yīng)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評分是？A.1分B.3分C.5分D.6分答案：C（GCS評分中，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評分：無反應(yīng)1分，異常屈曲2分，異常伸展3分，刺痛躲避4分，刺痛定位5分，遵囑動(dòng)作6分）2.患者突發(fā)心跳驟停，現(xiàn)場無除顫儀時(shí)，首選手動(dòng)復(fù)蘇措施是？A.立即氣管插管B.持續(xù)胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm）C.靜脈推注腎上腺素1mgD.開放氣道并給予2次人工呼吸答案：B（2020AHA指南強(qiáng)調(diào)，無除顫儀時(shí)，高質(zhì)量胸外按壓是核心，按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與放松比1:1）3.嚴(yán)重膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，中心靜脈壓（CVP）的目標(biāo)值是？A.2-4mmHgB.8-12mmHgC.15-20mmHgD.25-30mmHg答案：B（SSC2021指南推薦，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克EGDT初始6小時(shí)內(nèi)CVP目標(biāo)8-12mmHg，機(jī)械通氣患者可調(diào)整至12-15mmHg）4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣時(shí)，推薦的潮氣量設(shè)置為？A.4-6ml/kg（理想體重）B.8-10ml/kg（實(shí)際體重）C.12-14ml/kg（理想體重）D.15-20ml/kg（實(shí)際體重）答案：A（ARDSnet研究證實(shí)，小潮氣量4-6ml/kg理想體重可降低死亡率）5.患者因上消化道大出血入院，血壓70/40mmHg，心率135次/分，首選的液體復(fù)蘇措施是？A.快速輸注羥乙基淀粉500mlB.輸注紅細(xì)胞懸液4UC.先輸注乳酸林格液1000ml（30分鐘內(nèi)）D.靜脈推注去甲腎上腺素0.1μg/kg/min答案：C（失血性休克液體復(fù)蘇遵循“先晶后膠”原則，初始快速輸注晶體液1000-2000ml，目標(biāo)收縮壓維持在80-90mmHg，避免過度擴(kuò)容加重出血）6.患者發(fā)生室顫，除顫儀顯示“可除顫心律”，首次除顫能量選擇（雙相波除顫儀）？A.100JB.120-200JC.300JD.360J答案：B（2020AHA指南推薦雙相波除顫首次能量120-200J，單相波360J）7.危重癥患者發(fā)生高鉀血癥（血鉀7.2mmol/L），心電圖出現(xiàn)正弦波，首要處理措施是？A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml（2-5分鐘內(nèi)）B.胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜脈推注C.血液透析D.口服降鉀樹脂答案：A（高鉀血癥合并嚴(yán)重心律失常時(shí)，鈣劑可快速拮抗心肌毒性，10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜推，5分鐘可重復(fù)）8.氣管插管患者意外拔管后，呼吸頻率35次/分，血氧飽和度82%，首要處理是？A.立即重新插管B.面罩加壓給氧（10L/min）C.檢查氣道是否通暢D.靜脈注射地塞米松10mg答案：B（拔管后低氧血癥需立即改善氧合，面罩高流量給氧是第一步，同時(shí)評估是否需要重新插管）9.急性心肌梗死患者出現(xiàn)心源性休克，血壓85/50mmHg，尿量20ml/h，首選血管活性藥物是？A.多巴胺（5-10μg/kg/min）B.去甲腎上腺素（0.03-1.5μg/kg/min）C.多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）D.腎上腺素（0.01-0.1μg/kg/min）答案：B（心源性休克首選去甲腎上腺素維持灌注壓，多巴酚丁胺可改善心肌收縮力，常聯(lián)合使用）10.危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室途中，突然出現(xiàn)呼吸停止，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)無喉鏡，應(yīng)立即？A.持續(xù)胸外按壓B.使用簡易呼吸器面罩通氣（頻率10-12次/分）C.呼叫就近醫(yī)護(hù)人員攜帶設(shè)備D.靜脈推注納洛酮0.4mg答案：B（轉(zhuǎn)運(yùn)中呼吸停止需立即通氣支持，簡易呼吸器面罩通氣是最直接的手段，同時(shí)啟動(dòng)急救流程）二、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述心跳驟停患者的搶救流程（BLS+ACLS）。答案：（1）評估與啟動(dòng)：輕拍雙肩、呼叫無反應(yīng)，無呼吸或僅嘆息樣呼吸，立即呼救并啟動(dòng)急救系統(tǒng)（如撥打院內(nèi)急救電話），獲取AED/除顫儀。（2）胸外按壓：暴露胸部，定位胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)），按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與放松比1:1，盡量減少中斷（≤10秒）。（3）開放氣道：仰頭提頦法（無頸部損傷）或推舉下頜法（疑有頸部損傷），清除口鼻異物。（4）人工呼吸：每30次按壓后給予2次人工呼吸（潮氣量500-600ml，可見胸廓抬起），若已建立高級氣道（如氣管插管），按壓與通氣可不同步（按壓100-120次/分，通氣8-10次/分）。（5）除顫：AED到達(dá)后，分析心律，若為室顫/無脈性室速，立即給予1次除顫（雙相波120-200J），除顫后立即繼續(xù)CPR2分鐘（約5個(gè)循環(huán)），再評估心律。（6）藥物治療：CPR開始后盡早建立靜脈/骨髓通路，每3-5分鐘靜推腎上腺素1mg；若為可除顫心律，首次除顫后未復(fù)律，可給予胺碘酮300mg靜推（或利多卡因1-1.5mg/kg）；若為不可除顫心律（無脈電活動(dòng)/心搏停止），重點(diǎn)維持CPR質(zhì)量，處理可逆病因（5H5T：低血容量、低氧、酸中毒、高鉀/低鉀、低體溫；中毒、血栓-冠脈/肺、張力性氣胸、心包填塞、創(chuàng)傷）。（7）高級生命支持：氣管插管（確認(rèn)位置：呼氣末CO2監(jiān)測、雙側(cè)呼吸音、胸廓起伏），持續(xù)監(jiān)測生命體征（ECG、血壓、血氧、血?dú)猓?，目?biāo)體溫管理（32-36℃，持續(xù)24小時(shí)），評估復(fù)蘇后綜合征，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。2.列出嚴(yán)重膿毒癥患者早期集束化治療（SEPSISBUNDLE）的6小時(shí)關(guān)鍵措施。答案：（1）3小時(shí)內(nèi)完成：①測量乳酸水平；②抗菌藥物使用前留取血培養(yǎng)（至少2套，1套經(jīng)外周靜脈，1套經(jīng)中心靜脈）；③廣譜抗生素（1小時(shí)內(nèi)）；④低血壓或乳酸≥4mmol/L時(shí)，快速輸注晶體液30ml/kg（30分鐘內(nèi)完成）。（2）6小時(shí)內(nèi)完成：①若液體復(fù)蘇后仍低血壓（MAP＜65mmHg）或初始乳酸≥4mmol/L，測量CVP（目標(biāo)8-12mmHg，機(jī)械通氣患者12-15mmHg）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2≥70%）；②低血壓對液體無反應(yīng)時(shí)，使用血管活性藥物（首選去甲腎上腺素）維持MAP≥65mmHg；③若ScvO2未達(dá)標(biāo)（＜70%），輸注紅細(xì)胞使Hct≥30%，或使用多巴酚丁胺（≤20μg/kg/min）；④動(dòng)態(tài)評估容量反應(yīng)性（如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、脈壓變異度），避免容量過負(fù)荷；⑤監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；⑥糾正嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.15時(shí)可考慮碳酸氫鈉）。3.簡述多器官功能障礙綜合征（MODS）患者的監(jiān)測要點(diǎn)。答案：（1）循環(huán)系統(tǒng)：持續(xù)ECG監(jiān)測，每15-30分鐘記錄血壓（有創(chuàng)動(dòng)脈壓更準(zhǔn)確）、心率、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）；觀察皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（≤2秒）。（2）呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度（SpO2），動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2、pH、BE），肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）；機(jī)械通氣患者記錄潮氣量、氣道壓（平臺壓≤30cmH2O）、呼氣末正壓（PEEP）、分鐘通氣量。（3）腎功能：每小時(shí)記錄尿量，監(jiān)測血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸；觀察尿液顏色、比重（1.010-1.025），必要時(shí)監(jiān)測尿鈉、尿滲透壓。（4）肝功能：檢測ALT、AST、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、白蛋白、凝血功能（PT、APTT、INR）；觀察皮膚/鞏膜黃染、肝性腦?。ㄒ庾R狀態(tài)、撲翼樣震顫）。（5）神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分（每2-4小時(shí)評估），瞳孔大小及對光反射，肢體活動(dòng)；監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP，目標(biāo)≤20mmHg）、腦灌注壓（CPP=MAP-ICP，目標(biāo)≥60mmHg）。（6）凝血功能：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體、3P試驗(yàn)；觀察皮膚黏膜出血點(diǎn)、穿刺點(diǎn)滲血、消化道/呼吸道出血。（7）代謝與營養(yǎng)：監(jiān)測血糖（目標(biāo)4.4-6.1mmol/L，避免低血糖）、血電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+）、乳酸（≤2mmol/L）、血清白蛋白、前白蛋白；評估每日能量消耗（間接測熱法或Harris-Benedict公式）。4.簡述危重癥患者急救設(shè)備的日常維護(hù)與檢查流程。答案：（1）呼吸機(jī)：每日檢查氣源（氧氣、壓縮空氣）壓力（氧氣≥0.4MPa，空氣≥0.4MPa），管道有無漏氣、積水；測試呼吸模式（VCV、PCV、PSV）、參數(shù)設(shè)置（潮氣量、頻率、PEEP）是否正常；校準(zhǔn)氧濃度傳感器（誤差≤3%）；消毒呼吸回路（終末消毒用2%戊二醛浸泡45分鐘，或環(huán)氧乙烷滅菌）。（2）除顫儀：每日檢查電池電量（≥80%），電極板表面是否清潔、無破損；測試除顫能量（100J、200J）是否準(zhǔn)確；檢查心電圖導(dǎo)聯(lián)線連接是否正常，存儲記錄是否完整。（3）監(jiān)護(hù)儀：每日校準(zhǔn)血壓模塊（與水銀血壓計(jì)對比，誤差≤5mmHg）、血氧模塊（用標(biāo)準(zhǔn)血氧模擬器測試，誤差≤2%）；檢查ECG導(dǎo)聯(lián)線是否通暢，電極片是否過期；清潔屏幕及按鍵，確保報(bào)警功能正常（心率、血壓、血氧上下限設(shè)置合理）。（4）輸液泵/微量泵：測試流速準(zhǔn)確性（5ml/h、50ml/h、100ml/h時(shí)，實(shí)際流速誤差≤5%）；檢查注射器固定是否牢固，壓力報(bào)警功能（300-500mmHg）是否靈敏；清潔泵體，定期更換驅(qū)動(dòng)部件。（5）吸引器：檢查負(fù)壓調(diào)節(jié)（成人-150--200mmHg，兒童-100--150mmHg）是否正常，儲液瓶是否清潔、無漏液；測試吸引管道通暢性，電源連接是否穩(wěn)固。（6）急救藥品：每日檢查急救車封條是否完整，藥品有效期（近3個(gè)月過期的標(biāo)記提醒），種類是否齊全（腎上腺素、胺碘酮、阿托品、去甲腎上腺素、多巴胺、利多卡因、碳酸氫鈉、地塞米松、呋塞米等）；液體（生理鹽水、乳酸林格液、葡萄糖溶液）有無渾濁、沉淀。（7）記錄與反饋：維護(hù)人員填寫《設(shè)備維護(hù)日志》，記錄檢查時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果；發(fā)現(xiàn)問題立即報(bào)修，更換備用設(shè)備；護(hù)士長每周抽查2-3項(xiàng)設(shè)備，確保100%備用狀態(tài)。三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”入院，既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥）。入院時(shí)神志清楚，面色蒼白，大汗，主訴胸骨后壓榨性疼痛，放射至左肩。查體：T36.5℃，P115次/分，R22次/分，BP85/50mmHg（右上肢），SpO292%（未吸氧）。ECG顯示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題：（1）該患者的初步診斷是什么？（2）列出首要的急救處理措施（6個(gè)以上）。（3）若患者突然出現(xiàn)意識喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，ECG示室顫，應(yīng)如何處理？答案：（1）初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）、心源性休克、高血壓病3級（極高危）。（2）首要急救處理措施：①絕對臥床，持續(xù)高流量吸氧（4-6L/min），監(jiān)測SpO2（目標(biāo)≥95%）；②立即建立2條靜脈通路（外周大靜脈或中心靜脈），一條用于補(bǔ)液，一條用于血管活性藥物；③鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈推注（緩慢，監(jiān)測呼吸抑制），必要時(shí)重復(fù)；④抗血小板：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；⑤抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h持續(xù)泵入（維持APTT1.5-2.5倍）；⑥糾正休克：快速輸注生理鹽水500ml（30分鐘內(nèi)），若血壓仍低（MAP＜65mmHg），給予去甲腎上腺素0.05μg/kg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（目標(biāo)SBP90-100mmHg，避免過高增加心肌耗氧）；⑦準(zhǔn)備急診PCI：聯(lián)系導(dǎo)管室，評估溶栓禁忌（年齡＞75歲、出血史、近期手術(shù)史），若無法立即PCI且無禁忌，給予溶栓治療（阿替普酶15mg靜推，后0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜滴，再0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘內(nèi)靜滴）；⑧監(jiān)測：持續(xù)ECG、血壓、血氧、尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），每30分鐘記錄1次；急查血?dú)夥治觯P(guān)注乳酸、pH）、電解質(zhì)、凝血功能；⑨鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：若患者焦慮，可給予地西泮5-10mg靜脈推注（注意呼吸抑制）；⑩多學(xué)科協(xié)作：通知心內(nèi)科、ICU、麻醉科會(huì)診，制定后續(xù)治療方案（如IABP支持、機(jī)械通氣）。（3）室顫處理：①立即呼叫幫助，啟動(dòng)急救系統(tǒng)，獲取除顫儀；②確認(rèn)患者無反應(yīng)、無脈搏，開啟除顫儀，選擇雙相波200J（或單相波360J）；③涂抹導(dǎo)電糊或使用除顫電極片，電極板位置：胸骨右緣第2肋間（心底部）和左腋中線第5肋間（心尖部），確保與皮膚緊密接觸；④充電后，大喊“所有人離開”，確認(rèn)無人接觸患者，立即除顫；⑤除顫后立即開始CPR（30:2），2分鐘（5個(gè)循環(huán)）后評估心律；⑥若仍為室顫，給予胺碘酮300mg靜脈推注（稀釋于20ml生理鹽水，10分鐘內(nèi)推完），再次除顫（200J）；⑦同時(shí)持續(xù)胸外按壓，每3-5分鐘靜推腎上腺素1mg；⑧建立高級氣道（如氣管插管），連接呼吸機(jī)（潮氣量6ml/kg，頻率12次/分，PEEP5cmH2O）；⑨糾正可逆因素：檢查血?dú)猓ㄊ欠袼嶂卸荆㈦娊赓|(zhì)（是否低鉀/高鉀）、體溫（是否低體溫）；⑩復(fù)蘇成功后，轉(zhuǎn)入ICU，行目標(biāo)體溫管理（32-36℃），評估腦功能，準(zhǔn)備急診PCI。案例2：患者女性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，呼吸困難2天”入院。既往體健。查體：T39.2℃，P130次/分，R35次/分，BP105/65mmHg，SpO282%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。雙肺可聞及廣泛濕啰音。血常規(guī)：WBC18×10^9/L，N%92%。胸部CT：雙肺彌漫性滲出影，以肺外帶為主。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ?L/min）：pH7.32，PaO250mmHg，PaCO230mmHg，HCO3-18mmol/L。問題：（1）該患者的主要診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）列出機(jī)械通氣的具體參數(shù)設(shè)置及理由。（3）若患者機(jī)械通氣后出現(xiàn)氣道高壓（峰壓45cmH2O，平臺壓32cmH2O），應(yīng)考慮哪些原因及處理措施？答案：（1）主要診斷：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。診斷依據(jù)：①重癥肺炎：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，WBC升高，胸部CT雙肺滲出影，呼吸頻率35次/分，SpO2＜90%（吸氧5L/min）；②ARDS：急性起病（5天內(nèi)），胸部影像雙肺滲出，無法用心力衰竭解釋，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）=50/0.4（鼻導(dǎo)管5L/min約FiO20.4）=125mmHg（≤200mmHg為重度ARDS）；③血?dú)夥治觯簆H7.32（酸中毒），PaCO230mmHg（降低，提示呼吸性堿中毒），HCO3-18mmol/L（降低，提示代謝性酸中毒），為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒（乳酸升高因低氧）。（2）機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置及理由：①模式：首選容量控制通氣（VCV）或壓力控制通氣（PCV），病情穩(wěn)定后過渡至同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）；ARDS推薦肺保護(hù)性通氣，故選擇小潮氣量。②潮氣量（Vt）：4-6ml/kg理想體重（患者理想體重=50kg+0.91×(45-152cm？假設(shè)身高160cm，理想體重=50+0.91×(160-152)=57.28kg，Vt=57.28×6=343.68ml，設(shè)置350ml）；理由：小潮氣量減少肺泡過度膨脹，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）。③呼吸頻率（f）：18-24次/分；理由：維持分鐘通氣量（Vt×f=350×20=7000ml/min），避免CO2潴留（目標(biāo)PaCO235-45mmHg，允許性高碳酸血癥（pH≥7.20））。④呼氣末正壓（PEEP）：8-12cmH2O（根據(jù)ARDS嚴(yán)重程度調(diào)整，重度可至15-20cmH2O）；理由：PEEP可防止肺泡塌陷，改善氧合，減少肺內(nèi)分流。⑤吸入氧濃度（FiO2）：初始100%，逐漸降低至SpO2≥90%（PaO2≥60mmHg）時(shí)的最低FiO2（≤0.6）；理由：高FiO2（＞0.6）超過24小時(shí)可導(dǎo)致氧中毒。⑥觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-1--2cmH2O，流量觸發(fā)2-4L/min；理由：降低呼吸功，改善人機(jī)同步。⑦平臺壓（Pplat）：≤30cmH2O；理由：平臺