2025年糖尿病診療規(guī)范糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由胰島素分泌和（或）利用缺陷所引起。持續(xù)高血糖可導(dǎo)致全身多器官組織損傷，尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管，引發(fā)功能障礙及衰竭。以下從流行病學(xué)特征、分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、評估流程、治療目標(biāo)、綜合治療措施、并發(fā)癥管理及特殊人群處理等方面系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征全球糖尿病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2023年數(shù)據(jù)顯示，全球20-79歲糖尿病患者達(dá)5.37億，預(yù)計2045年將增至7.83億。我國是糖尿病流行大國，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%，糖尿病前期患病率為35.7%，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，30-40歲人群患病率較20年前增長近3倍。糖尿病已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，其所致的心血管疾病、慢性腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥顯著增加患者致殘率、致死率及醫(yī)療支出，年直接醫(yī)療費用占全國衛(wèi)生總費用的13%以上。二、分型與發(fā)病機制根據(jù)病因?qū)W，糖尿病分為4大類：1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病（GDM）。1型糖尿病占糖尿病總數(shù)的5%-10%，主要因胰島β細(xì)胞被自身免疫反應(yīng)選擇性破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。發(fā)病機制涉及遺傳易感性（如HLA-DQA1、DQB1基因）、環(huán)境觸發(fā)因素（病毒感染、化學(xué)毒物）及自身免疫激活（檢測到胰島素抗體、谷氨酸脫羧酶抗體等）。多見于兒童及青少年，起病急，“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕）癥狀明顯，易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。2型糖尿病占90%以上，以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌相對不足，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。發(fā)病與遺傳（TCF7L2、PPARG等基因多態(tài)性）、肥胖（尤其是中心性肥胖）、體力活動不足、年齡增長（>40歲風(fēng)險顯著升高）、妊娠糖尿病史及多囊卵巢綜合征等密切相關(guān)。起病隱匿，早期可無典型癥狀，常在體檢或出現(xiàn)并發(fā)癥時被發(fā)現(xiàn)。特殊類型糖尿病包括8個亞類：①β細(xì)胞功能遺傳性缺陷（如青少年的成人起病型糖尿病MODY）；②胰島素作用遺傳性缺陷（如A型胰島素抵抗）；③胰腺外分泌疾?。ㄒ认傺?、胰腺切除術(shù)后）；④內(nèi)分泌疾?。◣煨谰C合征、肢端肥大癥）；⑤藥物或化學(xué)制劑誘導(dǎo)（糖皮質(zhì)激素、抗精神病藥）；⑥感染（巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒）；⑦不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病（僵人綜合征）；⑧其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征（唐氏綜合征、特納綜合征）。妊娠糖尿病指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，不包括妊娠前已診斷的糖尿?。ǚQ為糖尿病合并妊娠）。發(fā)病與胎盤分泌的胰島素抵抗激素（如人胎盤生乳素）增加、胰島素敏感性下降有關(guān)，發(fā)生率為7%-15%，產(chǎn)后6-12周需復(fù)查糖代謝狀態(tài)以明確是否轉(zhuǎn)為永久性糖尿病。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期糖尿病診斷基于靜脈血漿葡萄糖（PG）檢測，需在無應(yīng)激狀態(tài)下重復(fù)確認(rèn)（除非有典型高血糖癥狀且隨機血糖≥11.1mmol/L）。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：-空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹指至少8小時無熱量攝入）；-75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；-隨機血糖（任意時間，不考慮上次進餐時間）≥11.1mmol/L且伴典型癥狀（多飲、多尿、不明原因體重下降）；-糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法）。糖尿病前期（糖調(diào)節(jié)受損）包括空腹血糖受損（IFG：FPG6.1-6.9mmol/L且2hPG<7.8mmol/L）和糖耐量異常（IGT：FPG<7.0mmol/L且2hPG7.8-11.0mmol/L），部分HbA1c在5.7%-6.4%的人群也屬于糖尿病前期。糖尿病前期進展為糖尿病的年轉(zhuǎn)化率約5%-10%，是早期干預(yù)的關(guān)鍵階段。四、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥典型癥狀為“三多一少”，但約50%的T2DM患者無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為乏力、皮膚瘙癢、視物模糊、手足麻木或刺痛（周圍神經(jīng)病變）、反復(fù)尿路感染或外陰瘙癢（高糖環(huán)境利于細(xì)菌繁殖）。急性并發(fā)癥包括：①糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：常見于T1DM或T2DM應(yīng)激狀態(tài)（感染、中斷治療），表現(xiàn)為惡心、嘔吐、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、呼氣有爛蘋果味，血糖13.9-33.3mmol/L，血酮≥3mmol/L，pH<7.3；②高滲高血糖綜合征（HHS）：多見于老年T2DM，以嚴(yán)重高血糖（常>33.3mmol/L）、高血漿滲透壓（>320mOsm/L）、脫水為特征，無明顯酮癥，易出現(xiàn)意識障礙；③低血糖：血糖<3.9mmol/L，表現(xiàn)為心悸、出汗、手抖，嚴(yán)重者昏迷，常見于胰島素或促胰島素分泌劑使用不當(dāng)。慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘致死的主要原因，包括：①微血管病變：糖尿病腎?。―N）表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率（UACR）升高（≥30mg/g），終末期進展為腎衰竭；糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）分為非增殖期（微血管瘤、硬性滲出）和增殖期（新生血管形成、視網(wǎng)膜脫離），是成人失明的首要原因；糖尿病神經(jīng)病變（DPN）以周圍神經(jīng)病變最常見（手套-襪套樣感覺異常），自主神經(jīng)病變可致胃輕癱、直立性低血壓、性功能障礙；②大血管病變：動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），包括冠心病、腦梗死、下肢動脈閉塞癥（間歇性跛行、靜息痛）；③糖尿病足（DF）：因神經(jīng)病變（感覺缺失）、血管病變（缺血）和感染共同作用導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽，是截肢的主要原因。五、全面評估流程初診糖尿病患者需完成以下評估以制定個體化治療方案：1.病史采集：詳細(xì)記錄癥狀出現(xiàn)時間、體重變化、飲食運動習(xí)慣、用藥史（尤其糖皮質(zhì)激素、利尿劑）、家族史（糖尿病及并發(fā)癥史）、妊娠史（GDM、巨大兒分娩史）、吸煙飲酒史（每日酒精攝入>15g增加風(fēng)險）。2.體格檢查：測量身高、體重計算BMI（≥24為超重，≥28為肥胖），腰圍（男性>90cm、女性>85cm提示中心性肥胖），血壓（目標(biāo)<130/80mmHg），足背動脈搏動（減弱或消失提示下肢缺血），皮膚（黑棘皮征提示胰島素抵抗），眼底（直接檢眼鏡或眼底照相篩查DR）。3.實驗室檢查：-血糖相關(guān)：空腹及餐后2小時血糖、HbA1c（反映近2-3個月平均血糖，治療達(dá)標(biāo)者每3個月檢測1次，未達(dá)標(biāo)者每1-2個月檢測）；-胰島功能：空腹C肽（評估β細(xì)胞基礎(chǔ)分泌）、OGTT后2小時C肽（評估糖負(fù)荷后分泌），自身抗體（GAD-Ab、IAA、IA-2Ab）鑒別T1DM；-并發(fā)癥篩查：UACR（隨機尿或清晨尿，≥30mg/g提示早期DN）、血肌酐計算估算腎小球濾過率（eGFR，CKD-EPI公式）；血脂（LDL-C目標(biāo)<2.6mmol/L，ASCVD患者<1.8mmol/L）；神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）檢測周圍神經(jīng)病變；下肢血管超聲（ABI<0.9提示動脈狹窄）。4.分層管理：根據(jù)年齡、病程、并發(fā)癥（如ASCVD、CKD、DR）、合并癥（高血壓、高脂血癥）及低血糖風(fēng)險，將患者分為低危、中危、高危，制定差異化控制目標(biāo)及隨訪頻率。六、治療目標(biāo)與綜合干預(yù)糖尿病治療遵循“五駕馬車”原則：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測及健康教育，目標(biāo)是控制高血糖、預(yù)防急慢性并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。（一）控制目標(biāo)-血糖：一般成人HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；老年患者（>65歲）或有嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至HbA1c≤8.0%，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）；-血壓：<130/80mmHg（尿蛋白≥1g/d者<125/75mmHg）；-血脂：LDL-C<2.6mmol/L（ASCVD或CKD3-4期<1.8mmol/L），TG<1.7mmol/L，HDL-C男性>1.0mmol/L、女性>1.3mmol/L；-體重：BMI<24kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm。（二）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）MNT是糖尿病治療的基礎(chǔ)，需根據(jù)患者性別、年齡、身高、體重、活動量計算每日總熱量（理想體重=身高-105，輕體力勞動30-35kcal/kg，中體力35-40kcal/kg，重體力>40kcal/kg）。-碳水化合物：占總熱量50%-60%，選擇低升糖指數(shù)（GI<55）食物（如燕麥、蕎麥、全麥面包），避免精制糖（如蔗糖、蜂蜜），每日碳水化合物總量固定（如200-300g）；-蛋白質(zhì)：占15%-20%（0.8-1.2g/kg理想體重），DN患者需限制至0.8g/kg（eGFR<60ml/min·1.73m2時0.6g/kg），優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳、瘦肉）占50%以上；-脂肪：占20%-30%（0.8-1.0g/kg），飽和脂肪酸<7%（避免動物油、棕櫚油），反式脂肪酸<1%（油炸食品、人造奶油），單不飽和脂肪酸（橄欖油、堅果）占10%-15%，ω-3多不飽和脂肪酸（深海魚、亞麻籽油）≥0.5g/d；-膳食纖維：25-30g/d（蔬菜、水果、全谷物），可延緩糖吸收、降低膽固醇；-其他：鹽<5g/d（合并高血壓<3g/d），酒精限制（男性≤25g/d，女性≤15g/d，避免空腹飲酒），每日飲水1500-2000ml（無心衰、腎衰者）。示例：身高170cm男性（理想體重65kg），輕體力勞動，總熱量65×30=1950kcal。分配：碳水化合物1950×60%÷4=292.5g，蛋白質(zhì)1950×15%÷4=73.1g，脂肪1950×25%÷9=54.2g。三餐按1/5、2/5、2/5分配，如早餐：全麥面包50g（碳水37.5g）、牛奶200ml（碳水10g）、雞蛋1個（蛋白6g）；午餐：米飯100g（碳水77g）、瘦肉50g（蛋白10g）、蔬菜200g（碳水5g）、植物油10g（脂肪10g）；晚餐：雜糧粥100g（碳水30g）、魚75g（蛋白15g）、豆腐50g（蛋白5g）、蔬菜200g（碳水5g）、植物油10g（脂肪10g）。（三）運動治療規(guī)律運動可增加胰島素敏感性，降低血糖、血壓、血脂，建議每周至少150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳、騎自行車，心率=170-年齡），每次≥30分鐘，可分2-3次完成。同時每周2-3次抗阻運動（如啞鈴、彈力帶），增強肌肉量。注意事項：避免空腹運動（尤其是使用胰島素或促泌劑者，運動前血糖<5.6mmol/L需補充15g碳水化合物）；運動時攜帶糖果，監(jiān)測運動后血糖（預(yù)防延遲性低血糖）；足部有潰瘍或神經(jīng)病變者選擇非負(fù)重運動（如游泳）；視網(wǎng)膜病變患者避免劇烈運動（如舉重、潛水）以防眼底出血。（四）藥物治療根據(jù)患者分型、血糖水平、并發(fā)癥及合并癥選擇藥物，優(yōu)先選擇有心血管或腎臟保護證據(jù)的藥物。1.口服降糖藥：-雙胍類（二甲雙胍）：一線首選，通過抑制肝糖輸出、改善外周胰島素敏感性降低血糖，單藥可使HbA1c降低1.0%-1.5%。初始劑量500mgbid，最大劑量2000mg/d（餐中或餐后服用減少胃腸道反應(yīng)）。禁忌證：eGFR<30ml/min·1.73m2、嚴(yán)重感染/缺氧、乳酸酸中毒史。-磺脲類（格列美脲、格列齊特）：促胰島素分泌劑，適用于β細(xì)胞功能尚存的T2DM，HbA1c降低1.0%-1.5%。起始小劑量，注意低血糖風(fēng)險（尤其老年、肝腎功能不全者），長期使用可能增加體重。-α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）：抑制小腸α-糖苷酶，延緩碳水化合物吸收，降低餐后血糖，HbA1c降低0.5%-0.8%。隨第一口飯嚼服，常見腹脹、排氣增多，禁用于腸梗阻、嚴(yán)重肝病。-二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i，如西格列汀、沙格列?。阂种艱PP-4活性，延長GLP-1作用時間，促進胰島素分泌、抑制胰高糖素，HbA1c降低0.5%-1.0%。每日1次口服，耐受性好，腎功能不全者需調(diào)整劑量（如西格列汀在eGFR<30時減半）。-鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i，如達(dá)格列凈、恩格列凈）：抑制腎臟近端小管SGLT-2，促進尿糖排泄，HbA1c降低0.5%-1.0%。具有心腎保護作用（降低心衰住院風(fēng)險、延緩CKD進展），常見泌尿生殖系統(tǒng)感染（需多飲水），禁忌證：eGFR<30ml/min·1.73m2、嚴(yán)重酮癥傾向。-噻唑烷二酮類（TZDs，如吡格列酮）：激活PPAR-γ受體，改善胰島素抵抗，HbA1c降低1.0%-1.5%。可增加血容量（心衰患者慎用）、骨質(zhì)疏松風(fēng)險（絕經(jīng)后女性避免）。2.注射類藥物：-胰島素：適用于T1DM、T2DM口服藥控制不佳（HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L）、急性并發(fā)癥、手術(shù)/應(yīng)激狀態(tài)、妊娠糖尿?。▋H推薦人胰島素或胰島素類似物）。-基礎(chǔ)胰島素（甘精、地特胰島素）：模擬生理性基礎(chǔ)分泌，每日1次皮下注射，起始劑量0.1-0.2U/kg，根據(jù)空腹血糖調(diào)整（目標(biāo)4-7mmol/L）；-餐時胰島素（門冬、賴脯胰島素）：控制餐后血糖，于餐前5-10分鐘注射，起始劑量4U/餐或10%總劑量，根據(jù)餐后2小時血糖調(diào)整（目標(biāo)<10mmol/L）；-預(yù)混胰島素（30R、50R）：包含基礎(chǔ)+餐時成分，每日2次注射，適用于血糖波動小、飲食規(guī)律者。-GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽、利拉魯肽）：模擬GLP-1作用，促進胰島素分泌、抑制胰高糖素、延緩胃排空，HbA1c降低1.0%-1.5%，同時減重（體重下降3-10kg）、降低心血管事件風(fēng)險。分為周制劑（司美格魯肽0.25mg/周起始）和日制劑（利拉魯肽0.6mg/d起始），常見胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐，多可耐受），禁用于甲狀腺髓樣癌病史、胰腺炎史。（五）血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測（SMBG）是調(diào)整治療的關(guān)鍵，方案如下：-胰島素治療患者（尤其強化治療）：每日4-7次（空腹+3餐后+睡前+必要時夜間）；-口服藥患者：血糖控制差時每周4-7次，達(dá)標(biāo)后每周2-4次（至少空腹+1次餐后）；-糖尿病前期：每3個月檢測FPG或2hPG，每年檢測HbA1c。動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）可提供連續(xù)72小時血糖數(shù)據(jù)，識別無癥狀低血糖或夜間高血糖，適用于脆性糖尿病、反復(fù)低血糖、妊娠糖尿病患者。七、并發(fā)癥管理（一）急性并發(fā)癥1.DKA：治療關(guān)鍵為補液、胰島素、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡。-補液：首先生理鹽水（0.9%NaCl），第1小時1000ml，第2-4小時500ml/h，4小時后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整（一般24小時補液4000-6000ml）；-胰島素：小劑量靜脈滴注（0.1U/kg/h），血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素（2-4:1），維持血糖8-12mmol/L直至酮體轉(zhuǎn)陰；-補鉀：血鉀<5.2mmol/L且尿量>40ml/h時開始補鉀（每日6-8g），維持血鉀4.0-5.0mmol/L；-糾酸：僅在pH<7.0時補小劑量碳酸氫鈉（5%NaHCO384ml+注射用水至300ml，靜滴30分鐘），避免過度糾酸。2.HHS：以嚴(yán)重脫水為特征，補液量更大（24小時6000-10000ml），前2小時輸入1000-2000ml生理鹽水，血壓穩(wěn)定后改用0.45%NaCl（血漿滲透壓>350mOsm/L時）。胰島素劑量同DKA，目標(biāo)血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L，避免血糖下降過快導(dǎo)致腦水腫。3.低血糖：意識清醒者口服15-20g葡萄糖（如3-4塊方糖、150ml橙汁），15分鐘后復(fù)測，未糾正重復(fù)1次；意識障礙者靜注50%葡萄糖40-60ml，繼以10%葡萄糖靜滴維持血糖>5.0mmol/L。（二）慢性并發(fā)癥1.糖尿病腎?。涸缙冢║ACR30-300mg/g）使用ACEI（貝那普利）或ARB（厄貝沙坦）降低尿蛋白（目標(biāo)UACR<30mg/g），嚴(yán)格控制血壓（<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7.0%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）。晚期（eGFR<30ml/min）限制蛋白攝入（0.6g/kg），必要時血液透析或腎移植。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：非增殖期每6-12個月行眼底檢查，控制血糖、血壓、血脂；增殖期需盡早行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，玻璃體積血或視網(wǎng)膜脫離時手術(shù)治療（玻璃體切割術(shù)）。3.糖尿病周圍神經(jīng)病變：使用甲鈷胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mgqd靜滴）改善神經(jīng)代謝，痛性神經(jīng)病變首選普瑞巴林（75mgbid起始）或加巴噴?。?00mgtid起始），避免使用阿米替林（增加心血管風(fēng)險）。4.糖尿病足：按Wagner分級處理：0級（無潰瘍但高危）需每日足部檢查、穿合適鞋襪；1級（表淺潰瘍）清創(chuàng)后用濕性敷料（如藻酸鹽）；2級（深達(dá)肌腱）需外科清創(chuàng)、抗生素治療（覆蓋金黃色葡萄球菌）；3級（骨髓炎）行骨組織活檢+針對性抗生素（如萬古霉素），必要時截肢；4-5級（壞疽）需多學(xué)科評估（血管外科、骨科），行血管重建（介入或旁路手術(shù)）后截肢。八、特殊人群管理1.兒童青少年糖尿?。阂訲1DM為主，治療以胰島素為核心，采用基礎(chǔ)-餐時胰島素方案（如門冬胰島素+甘精胰島素），劑量根據(jù)體重（0.5-1.0U/kg/d）及血糖調(diào)整，目標(biāo)HbA1c<7.5%（避免低血糖影響腦發(fā)育）。需關(guān)注生長發(fā)育（定期測量身高、體重）、心理支持（糖尿病教育、同伴支持）。2.妊娠糖尿?。猴嬍尺\動控制（目標(biāo)空腹<5.3mmol/L，餐后1小時<7.8mmol/L，