內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第八章甲狀腺脾甲狀腺疾病概述甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，位于頸部前方，呈“H”形，分為左右兩葉和中間的峽部。它對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育、新陳代謝等起著至關(guān)重要的作用。甲狀腺通過(guò)攝取碘元素合成并分泌甲狀腺激素，主要包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。這些激素對(duì)機(jī)體的代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)功能等方面產(chǎn)生廣泛影響。甲狀腺的生理功能對(duì)代謝的影響甲狀腺激素可以提高基礎(chǔ)代謝率，增加產(chǎn)熱。它促進(jìn)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝。在碳水化合物代謝方面，它加速腸道對(duì)葡萄糖的吸收，促進(jìn)糖原分解和糖異生，使血糖升高；同時(shí)又增加外周組織對(duì)糖的利用，使血糖降低。在脂肪代謝方面，它促進(jìn)脂肪的合成與分解，但分解作用更明顯，加速膽固醇的降解。在蛋白質(zhì)代謝方面，生理劑量的甲狀腺激素促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有利于機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育；而過(guò)量的甲狀腺激素則促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響甲狀腺激素是維持機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育必不可少的激素，特別是對(duì)腦和骨骼的發(fā)育尤為重要。胎兒及嬰幼兒時(shí)期甲狀腺激素缺乏會(huì)導(dǎo)致呆小癥，表現(xiàn)為智力低下、身材矮小、生殖器官發(fā)育不全等。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響甲狀腺激素能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。甲亢患者常表現(xiàn)為煩躁不安、易激動(dòng)、失眠等；而甲減患者則出現(xiàn)記憶力減退、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等癥狀。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響甲狀腺激素可使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加。甲亢患者可出現(xiàn)心悸、心律失常等癥狀；甲減患者則可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心輸出量減少等情況。常見(jiàn)甲狀腺疾病及發(fā)病機(jī)制甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）-Graves?。菏羌卓鹤畛Ｒ?jiàn)的病因，屬于自身免疫性疾病?；颊唧w內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的自身抗體（TRAb），其中刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結(jié)合后，模擬TSH的作用，刺激甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加，導(dǎo)致甲亢。此外，遺傳因素、精神刺激、感染等因素也可能誘發(fā)Graves病。-毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：病因不明，可能與甲狀腺結(jié)節(jié)自主功能增強(qiáng)有關(guān)。甲狀腺內(nèi)存在多個(gè)或單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)不受TSH調(diào)控，自主分泌過(guò)多的甲狀腺激素，從而引起甲亢。-甲狀腺自主性高功能腺瘤：是一種良性腫瘤，瘤體自主性分泌甲狀腺激素，不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。腫瘤細(xì)胞分泌過(guò)多的甲狀腺激素，抑制TSH的分泌，使結(jié)節(jié)外的甲狀腺組織功能受到抑制。甲狀腺功能減退癥（甲減）-原發(fā)性甲減：是最常見(jiàn)的類(lèi)型，主要病因是自身免疫性甲狀腺炎，如橋本甲狀腺炎。患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺的自身抗體，如甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），這些抗體破壞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺激素合成和分泌減少。此外，碘缺乏、甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療等也可導(dǎo)致原發(fā)性甲減。-中樞性甲減：由于下丘腦或垂體病變，導(dǎo)致TSH分泌減少或缺乏，進(jìn)而引起甲狀腺激素合成和分泌減少。常見(jiàn)病因有下丘腦腫瘤、垂體腫瘤、垂體手術(shù)、垂體缺血性壞死等。-甲狀腺激素抵抗綜合征：是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，由于甲狀腺激素受體基因突變，使甲狀腺激素不能與受體正常結(jié)合或結(jié)合后不能發(fā)揮正常的生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)甲狀腺激素不敏感?；颊哐寮谞钕偌に厮缴?，但臨床表現(xiàn)為甲減或甲亢不典型。甲狀腺炎-亞急性甲狀腺炎：病因多與病毒感染有關(guān)，如流感病毒、柯薩奇病毒等。病毒感染后，引起甲狀腺組織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血，引起短暫的甲亢癥狀。隨后，由于甲狀腺濾泡的破壞，甲狀腺激素合成減少，可出現(xiàn)一過(guò)性甲減。隨著甲狀腺組織的修復(fù)，甲狀腺功能可逐漸恢復(fù)正常。-橋本甲狀腺炎：是一種自身免疫性疾病，病因與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)?；颊唧w內(nèi)的自身抗體攻擊甲狀腺組織，導(dǎo)致甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡破壞和纖維化，最終引起甲狀腺功能減退。-產(chǎn)后甲狀腺炎：發(fā)生在產(chǎn)后1年內(nèi)，是一種自身免疫性甲狀腺炎。產(chǎn)后機(jī)體免疫功能發(fā)生變化，原本潛在的自身免疫反應(yīng)被激活，導(dǎo)致甲狀腺組織炎癥，引起甲狀腺功能異常。多數(shù)患者先出現(xiàn)甲亢，隨后發(fā)展為甲減，部分患者可恢復(fù)正常。甲狀腺結(jié)節(jié)-增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：碘攝入不足、致甲狀腺腫物質(zhì)、先天性甲狀腺激素合成障礙等因素可導(dǎo)致甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，形成結(jié)節(jié)。長(zhǎng)期的增生可使甲狀腺組織不均勻生長(zhǎng)，形成多個(gè)結(jié)節(jié)。-腫瘤性結(jié)節(jié)：包括甲狀腺良性腫瘤（如甲狀腺腺瘤）和惡性腫瘤（如甲狀腺癌）。甲狀腺腺瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，病因不明，可能與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)。甲狀腺癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如遺傳因素、輻射暴露、碘攝入異常等。-囊腫：多數(shù)是由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤的退行性變形成的，少數(shù)為先天性。囊腫內(nèi)含有液體或半固體物質(zhì)，一般為良性病變。-炎癥性結(jié)節(jié)：如亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等炎癥過(guò)程中，甲狀腺組織可出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣改變。甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)-高代謝綜合征：患者怕熱多汗、皮膚潮濕、多食易饑、體重減輕、疲乏無(wú)力等。由于基礎(chǔ)代謝率升高，能量消耗增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)上述癥狀。-精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：患者易激動(dòng)、煩躁不安、失眠、注意力不集中、手抖等。這是由于甲狀腺激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用所致。-心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣短，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等。甲狀腺激素增加心肌收縮力和心率，增加心臟負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心臟病變。-消化系統(tǒng)癥狀：食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、腹瀉等。甲狀腺激素促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致消化吸收功能紊亂。-肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀：部分患者可出現(xiàn)周期性癱瘓，多見(jiàn)于青年男性，發(fā)作時(shí)血鉀降低。此外，還可出現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮等癥狀。-生殖系統(tǒng)癥狀：女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)等；男性患者可出現(xiàn)陽(yáng)痿、性欲減退等。甲減的臨床表現(xiàn)-低代謝綜合征：患者怕冷、少汗、皮膚干燥、粗糙、體溫偏低、體重增加等。由于甲狀腺激素缺乏，基礎(chǔ)代謝率降低，能量消耗減少。-精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：記憶力減退、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁等。甲狀腺激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能維持至關(guān)重要，缺乏時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。-心血管系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過(guò)緩、心音減弱、心包積液等。甲狀腺激素減少使心肌收縮力減弱、心率減慢，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心肌病變和心包積液。-消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、腹脹、便秘等。甲狀腺激素缺乏使胃腸蠕動(dòng)減慢，消化功能減弱。-肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀：肌肉軟弱無(wú)力、疼痛、痙攣等。部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不靈。-生殖系統(tǒng)癥狀：女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過(guò)多、不孕等；男性患者可出現(xiàn)性功能減退、不育等。甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)-亞急性甲狀腺炎：起病較急，常先有上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咽痛、肌肉疼痛等。隨后出現(xiàn)甲狀腺疼痛，疼痛可放射至耳部、下頜等部位。甲狀腺腫大，質(zhì)地較硬，有壓痛。在疾病的不同階段，可出現(xiàn)甲亢或甲減的表現(xiàn)。-橋本甲狀腺炎：起病隱匿，進(jìn)展緩慢。多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)甲減的癥狀。-產(chǎn)后甲狀腺炎：產(chǎn)后1-3個(gè)月出現(xiàn)甲亢癥狀，如心悸、乏力、怕熱等，持續(xù)1-2個(gè)月后可自行緩解。隨后出現(xiàn)甲減癥狀，如疲勞、體重增加、便秘等，一般在產(chǎn)后6-12個(gè)月恢復(fù)正常，但部分患者可發(fā)展為永久性甲減。甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)明顯癥狀，常在體檢或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。較大的結(jié)節(jié)可壓迫周?chē)M織，導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。惡性結(jié)節(jié)還可能伴有頸部淋巴結(jié)腫大。甲狀腺疾病的診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查-甲狀腺功能檢查：包括血清TSH、TT3、TT4、FT3、FT4等指標(biāo)。甲亢時(shí)，TSH降低，TT3、TT4、FT3、FT4升高；甲減時(shí)，TSH升高，TT3、TT4、FT3、FT4降低。同時(shí)，檢測(cè)甲狀腺相關(guān)抗體，如TPOAb、TgAb、TRAb等，有助于病因診斷。-甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNA）：對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要價(jià)值。通過(guò)細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，獲取細(xì)胞或組織樣本，進(jìn)行病理學(xué)檢查，以判斷結(jié)節(jié)的良惡性。FNA是一種安全、有效的診斷方法，診斷準(zhǔn)確性較高。影像學(xué)檢查-甲狀腺超聲檢查：是甲狀腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法。可以清晰顯示甲狀腺的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，以及結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、邊界、內(nèi)部回聲等特征。超聲還可以檢測(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)的血流情況，有助于判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。-甲狀腺核素顯像：通過(guò)向體內(nèi)注射放射性核素，然后利用儀器檢測(cè)甲狀腺對(duì)核素的攝取情況，了解甲狀腺的功能和形態(tài)。常用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，如熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)等。熱結(jié)節(jié)多為良性，冷結(jié)節(jié)惡性可能性相對(duì)較大，但不能僅憑核素顯像結(jié)果診斷結(jié)節(jié)的良惡性。-CT和MRI檢查：對(duì)于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)M織的關(guān)系、判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況有一定幫助。但由于其費(fèi)用較高、有輻射等缺點(diǎn)，一般不作為首選檢查。甲狀腺疾病的治療方法甲亢的治療-抗甲狀腺藥物治療：常用藥物有甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶的活性，阻止甲狀腺激素的合成?？辜谞钕偎幬镏委熯m用于病情較輕、甲狀腺輕至中度腫大的患者。治療過(guò)程中需要定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能、血常規(guī)和肝功能，以調(diào)整藥物劑量和預(yù)防藥物不良反應(yīng)。-放射性碘治療：利用放射性碘（131I）被甲狀腺攝取后釋放的β射線，破壞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，減少甲狀腺激素的合成和分泌。放射性碘治療適用于藥物治療無(wú)效、復(fù)發(fā)或有手術(shù)禁忌證的患者。但治療后可能出現(xiàn)甲減等并發(fā)癥。-手術(shù)治療：適用于甲狀腺腫大顯著、有壓迫癥狀或懷疑惡變的患者。手術(shù)方式主要為甲狀腺次全切除術(shù)或全切除術(shù)。手術(shù)治療的并發(fā)癥包括出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等。甲減的治療主要采用甲狀腺激素替代治療，常用藥物為左甲狀腺素鈉（L-T4）。治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍，緩解臨床癥狀。治療過(guò)程中需要定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量。甲狀腺炎的治療-亞急性甲狀腺炎：輕癥患者可使用非甾體抗炎藥緩解疼痛和發(fā)熱癥狀；癥狀較重者可使用糖皮質(zhì)激素治療，能迅速緩解癥狀。在甲亢期可給予β受體阻滯劑對(duì)癥處理，甲減期可適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺激素。-橋本甲狀腺炎：對(duì)于甲狀腺功能正常的患者，一般不需要特殊治療，定期復(fù)查甲狀腺功能即可。當(dāng)出現(xiàn)甲減時(shí)，給予甲狀腺激素替代治療。-產(chǎn)后甲狀腺炎：甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物治療，可使用β受體阻滯劑緩解癥狀。甲減期可根據(jù)病情給予甲狀腺激素替代治療，多數(shù)患者在產(chǎn)后1年內(nèi)可恢復(fù)正常。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療-良性結(jié)節(jié)：對(duì)于大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)，不需要特殊治療，定期復(fù)查甲狀腺超聲和甲狀腺功能。如果結(jié)節(jié)較大，有壓迫癥狀或影響美觀，可考慮手術(shù)治療。-惡性結(jié)節(jié)：一旦確診為甲狀腺癌，應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的分期和病理類(lèi)型而定，術(shù)后可能需要進(jìn)行放射性碘治療、內(nèi)分泌治療等輔助治療。甲狀腺疾病的預(yù)防和管理預(yù)防措施-合理碘攝入：碘是合成甲狀腺激素的重要原料，碘攝入不足或過(guò)量都可能導(dǎo)致甲狀腺疾病。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐牡鉅I(yíng)養(yǎng)狀況，合理調(diào)整碘的攝入量。一般來(lái)說(shuō)，成年人每天碘攝入量為150μg，孕婦和哺乳期婦女為250μg。-避免精神刺激：長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒可能影響甲狀腺功能。保持良好的心態(tài)，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)壓力，有助于預(yù)防甲狀腺疾病。-預(yù)防感染：某些病毒和細(xì)菌感染可能誘發(fā)甲狀腺疾病，如亞急性甲狀腺炎與病毒感染有關(guān)。因此，應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染。-定期體檢：定期進(jìn)行甲狀腺超聲和甲狀腺功能檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病，及時(shí)進(jìn)行治療。疾病管理-遵醫(yī)囑治療：患者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)服藥、定期復(fù)查，不得