醫(yī)療輸液協(xié)議書甲方（患者）：__________身份證號碼：__________住址：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號：__________鑒于甲方因病情需要接受輸液治療，乙方作為具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同意為甲方提供輸液服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.診療項目：甲方因__________疾病需接受輸液治療，具體藥物及劑量由乙方醫(yī)生根據(jù)甲方病情確定。2.治療周期：預(yù)計治療時間為__________天，具體時間以乙方醫(yī)生安排為準(zhǔn)。3.輸液地點(diǎn)：乙方指定__________科室進(jìn)行輸液治療。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：-享有獲得安全、規(guī)范的輸液治療服務(wù)。-有權(quán)了解所使用藥物的信息及潛在風(fēng)險。-對治療過程中出現(xiàn)的異常情況，有權(quán)要求乙方立即采取措施。2.義務(wù)：-如實(shí)告知乙方自身健康狀況及過敏史，不得隱瞞重要信息。-遵守乙方的輸液室管理規(guī)定，配合醫(yī)護(hù)人員操作。-治療期間如需變更藥物或治療方案，應(yīng)經(jīng)乙方醫(yī)生同意。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：-有權(quán)要求甲方提供真實(shí)健康狀況及病史資料。-對不符合輸液條件或存在醫(yī)療風(fēng)險的情況，有權(quán)拒絕治療。2.義務(wù)：-嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行輸液治療，確保用藥安全。-為甲方提供必要的醫(yī)療監(jiān)護(hù)，包括生命體征監(jiān)測等。-如發(fā)現(xiàn)輸液過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取急救措施并及時告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用構(gòu)成：-藥物費(fèi)用：__________元（具體清單附后）。-輸液服務(wù)費(fèi)：__________元。-其他可能產(chǎn)生的費(fèi)用（如檢查費(fèi)等）：__________元。2.支付方式：甲方應(yīng)于治療開始前/治療結(jié)束后__________日內(nèi)，向乙方支付上述費(fèi)用。支付方式為現(xiàn)金/銀行卡/醫(yī)保報銷等__________。四、責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療責(zé)任：-乙方應(yīng)承擔(dān)因正常治療行為導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險，但甲方自身疾病特殊風(fēng)險除外。-如因乙方醫(yī)護(hù)人員過失導(dǎo)致甲方出現(xiàn)非預(yù)期傷害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。2.甲方責(zé)任：-如因甲方未如實(shí)告知病史或違反治療規(guī)定導(dǎo)致不良后果，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決1.雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效及終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.治療結(jié)束后，本協(xié)議自動終止。如需延續(xù)治療，雙方可另行協(xié)商。七、其他約定1.甲方簽名：__________日期：__________2.乙方蓋章：__________法定代表人/授權(quán)代表簽名：__________日期：__________甲方（手寫簽名）：