混合痔疾病診斷與治療路徑：專業(yè)共識與臨床實(shí)踐一、概述混合痔是肛腸科最常見的良性疾病之一，指齒狀線上下同一方位的內(nèi)痔與外痔靜脈叢曲張、融合形成的病理性腫塊，兼具內(nèi)痔（齒狀線以上，由直腸上靜脈叢曲張形成）與外痔（齒狀線以下，由直腸下靜脈叢曲張形成）的特征。其發(fā)病與多種因素相關(guān)，包括長期便秘或腹瀉、久坐久站、妊娠分娩、肥胖、飲食辛辣及盆底肌功能障礙等，本質(zhì)是痔靜脈回流受阻導(dǎo)致的靜脈叢病理性擴(kuò)張。混合痔的嚴(yán)重程度通常參考內(nèi)痔分度（《痔臨床診治指南》2020版）：Ⅰ度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血停止，無痔脫出；Ⅱ度：便時(shí)痔脫出，便后可自行回納，伴或不伴出血；Ⅲ度：便時(shí)痔脫出，需用手輔助回納，伴或不伴出血；Ⅳ度：痔脫出后不能回納，或回納后再次脫出，伴或不伴出血。二、診斷路徑：精準(zhǔn)識別與鑒別混合痔的診斷需結(jié)合病史采集、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，核心是明確痔的分度，并排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀的疾?。ㄈ缰蹦c癌、直腸息肉等）。（一）病史采集1.癥狀特點(diǎn)：便血：最常見，表現(xiàn)為便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血（鮮紅色，與糞便不混合），便后多自行停止；脫出：Ⅱ度及以上混合痔的典型表現(xiàn)，脫出物為柔軟腫塊，可伴黏液分泌；疼痛：多因外痔血栓形成（血栓性外痔）或內(nèi)痔脫出嵌頓（絞窄性痔）引起，表現(xiàn)為肛門劇烈脹痛；瘙癢：因痔脫出導(dǎo)致肛門關(guān)閉不全，黏液刺激肛周皮膚所致。2.誘因與加重因素：詢問是否有長期便秘、腹瀉、久坐、妊娠、飲食辛辣等情況；3.既往史：是否有肝硬化（門靜脈高壓可能加重痔靜脈擴(kuò)張）、肛腸手術(shù)史或出血性疾病史。（二）體格檢查1.肛門視診：患者取側(cè)臥位或截石位，暴露肛門。觀察肛門周圍是否有外痔（如血栓性外痔表現(xiàn)為暗紫色腫塊，結(jié)締組織外痔表現(xiàn)為皮贅）、內(nèi)痔脫出（Ⅱ度以上可見腫塊脫出）、肛裂、肛瘺外口等。2.直腸指診：可觸及齒狀線附近的柔軟腫塊（內(nèi)痔），但需注意排除直腸下段腫瘤（質(zhì)硬、固定、表面不光滑）、息肉（質(zhì)軟、活動(dòng)）等。3.肛門鏡檢查：是診斷混合痔的金標(biāo)準(zhǔn)。通過肛門鏡可直接觀察內(nèi)痔的位置、大小、數(shù)目（通常分為3、7、11點(diǎn)三個(gè)母痔區(qū)），以及齒狀線上下靜脈叢融合情況，同時(shí)可排除直腸炎、潰瘍等病變。（三）輔助檢查1.結(jié)腸鏡/直腸鏡：對于年齡＞40歲、便血原因不明或伴排便習(xí)慣改變者，需行結(jié)腸鏡檢查，以排除直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等疾?。ㄟ@些疾病的便血多為暗紅色，伴黏液或膿血，且癥狀持續(xù)不緩解）。2.血常規(guī)：評估是否因長期便血導(dǎo)致貧血（血紅蛋白＜120g/L提示貧血）。（四）鑒別診斷混合痔需與以下疾病鑒別（表1）：疾病鑒別要點(diǎn)直腸癌便血為暗紅色，伴黏液或膿血，排便習(xí)慣改變（如便頻、里急后重），直腸指診可觸及質(zhì)硬腫塊，結(jié)腸鏡活檢可確診。直腸息肉便血為鮮紅色，多為無痛性，息肉較大時(shí)可脫出肛門，直腸指診或結(jié)腸鏡可觸及質(zhì)軟、活動(dòng)的腫塊。肛裂便時(shí)肛門劇烈疼痛，便后緩解，伴少量便血（鮮紅色，擦紙可見），肛門視診可見肛管皮膚裂傷。肛瘺肛門周圍反復(fù)流膿、腫痛，可觸及條索狀瘺管，外口常有分泌物。三、治療路徑：個(gè)體化選擇與階梯治療混合痔的治療原則是“無癥狀不治療，有癥狀治癥狀”，根據(jù)痔的分度、患者癥狀及全身情況選擇保守治療、微創(chuàng)治療或手術(shù)治療，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的方法。（一）保守治療：Ⅰ度、Ⅱ度混合痔的首選適用于癥狀較輕（如偶發(fā)便血、輕度脫出）、不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)者（如孕婦、老年體弱患者）。1.一般治療：飲食調(diào)整：增加膳食纖維攝入（如蔬菜、水果、全麥面包），每日飲水量＞1500ml，避免辛辣、油膩食物；生活習(xí)慣：避免久坐久站（每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘），養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣（每日1-2次，每次＜5分鐘），避免久蹲或用力排便；肛周護(hù)理：便后用溫水坐?。?0℃左右，15-20分鐘/次，每日2-3次），可緩解疼痛、清潔肛門；避免用刺激性肥皂或紙巾擦拭。2.藥物治療：局部用藥：栓劑：如復(fù)方角菜酸酯栓（太寧栓）、馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓，可止血、止痛、保護(hù)黏膜，適用于便血、脫出者；膏劑：如復(fù)方角菜酸酯乳膏（太寧膏）、肛泰軟膏，可涂抹于肛周或脫出痔核表面，緩解瘙癢、疼痛；洗劑：如高錳酸鉀溶液（1:5000稀釋）、金玄痔科熏洗散，坐浴時(shí)使用，具有抗炎、消腫作用。全身用藥：靜脈活性藥物：如地奧司明片（每日2次，每次2片）、草木犀流浸液片（每日3次，每次2-4片），可增加靜脈張力、促進(jìn)淋巴回流，緩解痔脫出及水腫；止血藥：如云南白藥膠囊（每日3次，每次2粒），適用于出血量較大者；止痛藥：如布洛芬緩釋膠囊（每日2次，每次1粒），適用于血栓性外痔或嵌頓痔引起的疼痛（需避免長期使用，以免掩蓋病情）。3.物理治療：激光治療：通過激光的熱效應(yīng)使痔靜脈叢凝固、萎縮，適用于Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔；冷凍治療：利用低溫使痔組織壞死脫落，但因疼痛明顯、復(fù)發(fā)率高，目前較少使用。（二）微創(chuàng)治療：Ⅱ度、Ⅲ度混合痔的優(yōu)選適用于保守治療無效、癥狀反復(fù)發(fā)作（如頻繁便血、脫出需手助回納）但不愿接受傳統(tǒng)手術(shù)者，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。1.膠圈套扎術(shù)（RBL）：適應(yīng)癥：Ⅱ度、Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔；方法：通過套扎器將特制膠圈套扎于內(nèi)痔根部，阻斷痔的血供，使痔組織缺血、壞死、脫落；注意事項(xiàng)：避免套扎外痔（可引起劇烈疼痛），每次套扎不超過3個(gè)痔核，間隔2-3周可重復(fù)治療；優(yōu)缺點(diǎn)：操作簡單、并發(fā)癥少（如出血、疼痛），但可能出現(xiàn)套扎部位感染或痔核殘留。2.硬化劑注射治療：適應(yīng)癥：Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔為主的混合痔，或作為手術(shù)輔助治療；方法：將硬化劑（如聚桂醇注射液、5%苯酚植物油）注入內(nèi)痔黏膜下層，使痔靜脈叢發(fā)生無菌性炎癥，進(jìn)而纖維化、萎縮；注意事項(xiàng)：注射部位需在齒狀線以上1-2cm（避免注射至外痔或齒狀線以下，引起疼痛），每次注射不超過3個(gè)痔核，劑量不宜過大（每痔核1-2ml）；優(yōu)缺點(diǎn)：療效確切、痛苦小，但可能出現(xiàn)注射部位壞死、出血或肛門狹窄（罕見）。3.多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG-HAL）：適應(yīng)癥：Ⅱ度、Ⅲ度混合痔，尤其是合并痔動(dòng)脈高壓者；方法：通過多普勒超聲定位痔動(dòng)脈（通常位于齒狀線以上2-3cm），用縫線結(jié)扎動(dòng)脈，減少痔的血供，使痔萎縮；注意事項(xiàng)：需結(jié)合肛門鏡檢查確認(rèn)痔動(dòng)脈位置，避免結(jié)扎過多動(dòng)脈導(dǎo)致肛門缺血；優(yōu)缺點(diǎn)：保留痔組織、不損傷肛門功能，復(fù)發(fā)率較低，但設(shè)備昂貴、操作難度較大。（三）手術(shù)治療：Ⅲ度、Ⅳ度混合痔的根治術(shù)適用于保守或微創(chuàng)治療無效、癥狀嚴(yán)重（如痔脫出不能回納、反復(fù)出血導(dǎo)致貧血、嵌頓痔）者。1.外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）：適應(yīng)癥：Ⅲ度、Ⅳ度混合痔，尤其是外痔明顯者；方法：在痔核外側(cè)做“V”形切口，剝離外痔靜脈叢至齒狀線以上，用絲線結(jié)扎內(nèi)痔根部，切除多余痔組織；注意事項(xiàng)：保留足夠的肛門皮膚（避免肛門狹窄），結(jié)扎點(diǎn)需分散（避免同一平面結(jié)扎導(dǎo)致肛門失禁）；優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)典術(shù)式、療效確切，but術(shù)后疼痛較明顯、恢復(fù)時(shí)間較長（2-3周）。2.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：適應(yīng)癥：Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔為主的混合痔，或環(huán)狀混合痔；方法：通過吻合器將齒狀線以上2-4cm的直腸黏膜及黏膜下層環(huán)形切除并吻合，使脫垂的痔核向上懸吊，同時(shí)阻斷痔的血供；注意事項(xiàng)：吻合口需位于齒狀線以上（避免損傷齒狀線導(dǎo)致肛門墜脹），術(shù)后需檢查吻合口是否有出血；優(yōu)缺點(diǎn)：創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快（1-2周），但費(fèi)用較高、可能出現(xiàn)吻合口狹窄或直腸陰道瘺（罕見）。3.血栓性外痔剝離術(shù)：適應(yīng)癥：血栓性外痔（表現(xiàn)為肛門突發(fā)劇烈疼痛、暗紫色腫塊）；方法：在腫塊表面做切口，剝離血栓，修剪多余皮膚；注意事項(xiàng)：術(shù)后需壓迫止血，保持肛周清潔，避免感染。四、預(yù)后與長期管理混合痔的預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率較高（約10%-20%），需通過長期管理預(yù)防復(fù)發(fā)。1.術(shù)后護(hù)理：飲食：術(shù)后1-2天進(jìn)流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），避免辛辣、堅(jiān)硬食物；3天后逐漸過渡至半流質(zhì)（如粥、面條），1周后恢復(fù)正常飲食，但需保持膳食纖維攝入；排便：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免排便，之后保持每日1次排便，避免便秘（可口服乳果糖口服液軟化大便）；肛周護(hù)理：便后用溫水坐?。?5-20分鐘），保持肛門清潔；避免久坐，可適當(dāng)活動(dòng)（如散步）促進(jìn)血液循環(huán)；并發(fā)癥處理：出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血多為原發(fā)性出血（如吻合口止血不徹底），需立即就醫(yī)；術(shù)后3-7天出血多為繼發(fā)性出血（如痔核脫落時(shí)創(chuàng)面出血），可先壓迫止血，若無效需手術(shù)止血；疼痛：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛較明顯，可給予止痛藥（如氨酚曲馬多片）；之后疼痛逐漸減輕，可通過坐浴緩解；肛門狹窄：術(shù)后需定期擴(kuò)肛（每周1-2次），避免吻合口或切口瘢痕攣縮導(dǎo)致狹窄。2.復(fù)發(fā)預(yù)防：保持良好的生活習(xí)慣：避免久坐久站、長期便秘或腹瀉；飲食調(diào)整：多吃膳食纖維，多喝水，避免辛辣食物；定期復(fù)查：每1-2年行肛門鏡檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期痔核，采取保守治療；治療基礎(chǔ)疾?。喝绺斡不ㄐ杩刂崎T靜脈高壓）、糖尿病（需控制血糖，避免肛周感染）。五、總結(jié)混合痔的診斷需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查，核心是明確分度并排除其他疾病；治療需遵循“階梯治療”原則，根據(jù)病情選擇保守、微創(chuàng)或手術(shù)治療，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的方法。長期管理是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，需保持良好的生活習(xí)慣及定期復(fù)查。臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況（如年齡、生育需求、基礎(chǔ)疾病）制定個(gè)性化治療方案，以達(dá)到“緩解癥狀、保留功能、提高生活質(zhì)量”的目標(biāo)。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)