麻醉臨床常見(jiàn)凝血功能測(cè)試方法引言凝血功能是維持機(jī)體止血與抗血栓平衡的核心機(jī)制，其異常直接影響麻醉與手術(shù)安全。麻醉醫(yī)生需通過(guò)凝血功能測(cè)試，術(shù)前評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化抗凝治療方案；術(shù)中指導(dǎo)成分輸血、處理大出血；術(shù)后監(jiān)測(cè)血栓或出血并發(fā)癥。本文系統(tǒng)梳理麻醉臨床常見(jiàn)凝血功能測(cè)試方法，結(jié)合原理、臨床意義與實(shí)用技巧，為麻醉管理提供精準(zhǔn)參考。一、凝血四項(xiàng)：傳統(tǒng)凝血功能評(píng)估的基礎(chǔ)凝血四項(xiàng)（PT、APTT、TT、FIB）是臨床最常用的凝血功能篩查指標(biāo)，反映凝血途徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是麻醉前評(píng)估的“必查項(xiàng)目”。1.凝血酶原時(shí)間（PT）與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）原理：反映外源性凝血途徑（組織因子+因子Ⅶ啟動(dòng)）及共同途徑（因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ）的功能。通過(guò)添加組織因子、鈣離子激活凝血過(guò)程，記錄血漿凝固時(shí)間。正常范圍：PT11-13秒；INR（標(biāo)準(zhǔn)化后）0.8-1.2。臨床意義：PT延長(zhǎng)/INR升高：提示外源性凝血因子缺乏（如維生素K缺乏、肝病、華法林過(guò)量）、纖維蛋白原減少或異常。麻醉應(yīng)用：術(shù)前評(píng)估長(zhǎng)期服用華法林患者的抗凝效果（目標(biāo)INR2.0-3.0）；術(shù)中監(jiān)測(cè)華法林逆轉(zhuǎn)效果（如用維生素K?或新鮮冰凍血漿后，INR需降至1.5以下再手術(shù)）。2.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）原理：反映內(nèi)源性凝血途徑（因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ）及共同途徑的功能。通過(guò)添加白陶土、磷脂激活凝血，記錄凝固時(shí)間。正常范圍：25-35秒。臨床意義：APTT延長(zhǎng)：提示內(nèi)源性凝血因子缺乏（如血友病A/B）、肝素過(guò)量、狼瘡抗凝物存在。麻醉應(yīng)用：術(shù)中監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果（目標(biāo)APTT為基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍）；篩查血友病患者（需進(jìn)一步檢測(cè)因子Ⅷ/Ⅸ活性）。3.凝血酶時(shí)間（TT）原理：反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的最終步驟。通過(guò)添加凝血酶，記錄血漿凝固時(shí)間。正常范圍：16-18秒。臨床意義：TT延長(zhǎng)：提示纖維蛋白原減少（如DIC、肝硬化）、纖維蛋白原結(jié)構(gòu)異常（如異常纖維蛋白原血癥）、肝素殘留（如術(shù)中肝素未完全代謝）。麻醉應(yīng)用：監(jiān)測(cè)術(shù)中肝素殘留（如體外循環(huán)術(shù)后，TT延長(zhǎng)提示肝素未完全中和）。4.纖維蛋白原（FIB）原理：定量檢測(cè)血漿中纖維蛋白原的含量，是凝血過(guò)程的重要底物。正常范圍：2-4g/L。臨床意義：FIB降低：提示消耗性凝血（如DIC、重癥創(chuàng)傷）、合成減少（如肝硬化）；FIB升高：提示急性炎癥、創(chuàng)傷、妊娠（生理性反應(yīng)）。麻醉應(yīng)用：術(shù)中大出血時(shí)，F(xiàn)IB<1.5g/L需補(bǔ)充冷沉淀（1-2U/10kg）或纖維蛋白原濃縮劑。二、血小板功能檢測(cè)：血小板參與凝血的關(guān)鍵評(píng)估血小板通過(guò)黏附、聚集、釋放反應(yīng)參與初期止血，其功能異常是圍術(shù)期出血的重要原因。1.血小板計(jì)數(shù)（PLT）原理：定量檢測(cè)外周血血小板數(shù)量，反映血小板生成與破壞的平衡。正常范圍：____×10?/L。臨床意義：PLT<50×10?/L：手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（需輸血小板至80×10?/L以上）；PLT<20×10?/L：需緊急輸血小板（預(yù)防自發(fā)性出血）。麻醉應(yīng)用：術(shù)前評(píng)估血小板減少患者（如ITP、化療后）的出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中監(jiān)測(cè)大量輸血后的血小板稀釋（如輸紅細(xì)胞>10U時(shí)，需補(bǔ)充血小板）。2.血小板功能分析儀（PFA-100/200）原理：模擬血管損傷（膠原+腎上腺素/ADP），檢測(cè)血小板黏附、聚集形成血栓的時(shí)間（閉合時(shí)間，CT）。正常范圍：腎上腺素CT<165秒；ADPCT<115秒。臨床意義：CT延長(zhǎng)：提示血小板功能障礙（如阿司匹林、氯吡格雷治療）、血小板無(wú)力癥、vonWillebrand?。╲WD）。麻醉應(yīng)用：術(shù)前評(píng)估抗血小板藥物（如PCI術(shù)后患者）的停藥時(shí)間（阿司匹林需停藥5-7天，氯吡格雷需停藥7-10天）；術(shù)中監(jiān)測(cè)血小板功能（如體外循環(huán)后，CT延長(zhǎng)提示血小板功能受損）。三、血栓彈力圖（TEG）：動(dòng)態(tài)凝血過(guò)程的全面反映TEG是一種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程的工具，通過(guò)檢測(cè)血液凝固時(shí)的黏彈性變化，提供凝血啟動(dòng)、纖維蛋白形成、血小板聚集、凝血塊強(qiáng)度及纖溶的綜合信息，是麻醉術(shù)中大出血管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。1.核心指標(biāo)與意義指標(biāo)含義正常范圍臨床意義R值凝血反應(yīng)時(shí)間（因子激活時(shí)間）6-10分鐘R延長(zhǎng)：凝血因子缺乏、抗凝藥物過(guò)量（如肝素、華法林）；R縮短：高凝狀態(tài)（如血栓前狀態(tài)）K值凝血塊形成時(shí)間（纖維蛋白聚合時(shí)間）1-3分鐘K延長(zhǎng)/α角減?。豪w維蛋白原缺乏或功能異常α角凝血塊形成速率（纖維蛋白聚合速度）50-60度同上MA值最大凝血塊強(qiáng)度（血小板+纖維蛋白原貢獻(xiàn)）50-70mmMA降低：血小板功能障礙（如抗血小板藥物）、纖維蛋白原減少；MA升高：血小板增多、高纖維蛋白原血癥LY3030分鐘纖溶率（凝血塊溶解百分比）<7.5%LY30升高：纖溶亢進(jìn)（如DIC、術(shù)后出血）2.麻醉應(yīng)用指導(dǎo)成分輸血：MA降低（<50mm）：若PLT<100×10?/L，輸血小板（1-2U/10kg）；若FIB<1.5g/L，輸冷沉淀（1-2U/10kg）。K延長(zhǎng)/α角減小：輸冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑。R延長(zhǎng)：輸新鮮冰凍血漿（FFP，10-15ml/kg）或凝血酶原復(fù)合物（PCC）。評(píng)估纖溶亢進(jìn)：LY30>7.5%提示纖溶亢進(jìn)（如創(chuàng)傷后DIC、體外循環(huán)后），需用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸，1g靜注+1g/h維持）。監(jiān)測(cè)抗凝治療：如肝素治療時(shí)，R值延長(zhǎng)提示肝素有效；低分子肝素治療時(shí)，MA值可反映血小板抑制程度。3.優(yōu)勢(shì)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)：30分鐘內(nèi)出結(jié)果（傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)需1-2小時(shí)），適合術(shù)中緊急情況；精準(zhǔn)指導(dǎo)：避免“經(jīng)驗(yàn)性輸血”（如僅輸紅細(xì)胞導(dǎo)致凝血因子稀釋），減少輸血并發(fā)癥；綜合評(píng)估：同時(shí)反映凝血與纖溶，解決傳統(tǒng)指標(biāo)（如PT/APTT）無(wú)法檢測(cè)纖溶的缺陷。四、纖維蛋白溶解功能測(cè)試：纖溶亢進(jìn)的早期預(yù)警纖維蛋白溶解（纖溶）是凝血的重要平衡機(jī)制，纖溶亢進(jìn)會(huì)導(dǎo)致凝血塊溶解、出血不止，常見(jiàn)于創(chuàng)傷、DIC、術(shù)后出血等情況。1.D-二聚體（D-Dimer）原理：交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，僅當(dāng)纖維蛋白形成并被纖溶酶降解時(shí)才會(huì)升高，是血栓與纖溶的特異性標(biāo)志物。正常范圍：<0.5mg/L（FEU）。臨床意義：升高：提示血栓形成（如深靜脈血栓、肺栓塞）、DIC、術(shù)后創(chuàng)傷（如骨科大手術(shù)）、重癥感染；麻醉應(yīng)用：術(shù)前評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)（如D-二聚體>0.5mg/L，需進(jìn)一步查下肢靜脈超聲）；術(shù)后監(jiān)測(cè)血栓并發(fā)癥（如D-二聚體進(jìn)行性升高，提示血栓可能）；DIC診斷（需結(jié)合PT、APTT、PLT等指標(biāo)）。2.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）原理：纖維蛋白原與纖維蛋白的降解產(chǎn)物，反映纖溶亢進(jìn)的總程度（非特異性）。正常范圍：<5mg/L。臨床意義：升高：提示纖溶亢進(jìn)（如DIC、重癥創(chuàng)傷、溶栓治療）、原發(fā)性纖溶（如肝?。?；麻醉應(yīng)用：結(jié)合D-二聚體鑒別纖溶類型（如D-二聚體正常但FDP升高，提示原發(fā)性纖溶；兩者均升高，提示繼發(fā)性纖溶如DIC）。五、凝血因子特異性檢測(cè)：罕見(jiàn)凝血障礙的精準(zhǔn)診斷對(duì)于凝血四項(xiàng)或APTT異常但原因不明的患者，需進(jìn)行凝血因子特異性檢測(cè)，以明確罕見(jiàn)凝血障礙（如血友病、遺傳性易栓癥），指導(dǎo)麻醉前準(zhǔn)備。1.因子Ⅷ/Ⅸ活性檢測(cè)臨床意義：診斷血友病A（因子Ⅷ缺乏）、血友病B（因子Ⅸ缺乏）。麻醉應(yīng)用：血友病患者術(shù)前需補(bǔ)充因子Ⅷ（血友病A）或因子Ⅸ（血友病B），使因子活性升至40%-60%（小手術(shù)）或80%-100%（大手術(shù)）；術(shù)中監(jiān)測(cè)因子活性（如術(shù)后因子活性<30%，需追加劑量）。2.因子ⅤLeiden突變檢測(cè)臨床意義：因子ⅤLeiden突變是最常見(jiàn)的遺傳性易栓癥（常染色體顯性遺傳），導(dǎo)致因子Ⅴ抵抗蛋白C的滅活，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。麻醉應(yīng)用：術(shù)前評(píng)估遺傳性易栓癥患者（如家族中有血栓史），需預(yù)防性抗凝（如低分子肝素）。六、床旁即時(shí)檢測(cè)（POCT）：圍術(shù)期緊急情況的快速響應(yīng)POCT是指在患者床旁（手術(shù)室、ICU）進(jìn)行的即時(shí)檢測(cè)，具有快速、便捷、無(wú)需標(biāo)本運(yùn)輸?shù)膬?yōu)勢(shì)，是麻醉術(shù)中大出血、休克等緊急情況的“救命工具”。1.常見(jiàn)POCT項(xiàng)目床旁凝血四項(xiàng)：采用小型凝血分析儀，10-15分鐘出結(jié)果，適合術(shù)前快速篩查（如急診手術(shù)患者）；床旁TEG：專用TEG儀，30分鐘內(nèi)出結(jié)果，術(shù)中指導(dǎo)輸血（如肝移植、心臟手術(shù)大出血）；床旁血小板功能檢測(cè)：如VerifyNow儀，5分鐘內(nèi)檢測(cè)血小板對(duì)阿司匹林、氯吡格雷的反應(yīng)（如PCI術(shù)后患者需緊急手術(shù)時(shí)，評(píng)估抗血小板藥物效果）。2.麻醉應(yīng)用急診手術(shù)：患者未做術(shù)前凝血檢查，床旁POCT可快速評(píng)估凝血功能（如PT/INR、APTT），決定是否需要預(yù)處理（如維生素K?、新鮮冰凍血漿）；術(shù)中大出血：床旁TEG實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)輸血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿等成分血（如MA低輸血小板，K延長(zhǎng)輸冷沉淀）；ICU患者：監(jiān)測(cè)重癥感染、DIC患者的凝血功能變化，及時(shí)調(diào)整治療（如纖溶亢進(jìn)時(shí)用氨甲環(huán)酸）。七、凝血功能測(cè)試的臨床注意事項(xiàng)1.標(biāo)本采集與處理用枸櫞酸鈉抗凝管（藍(lán)帽）：抗凝劑與血漿比例為1:9（避免比例不當(dāng)影響結(jié)果）；抽血順利：避免靜脈輸液側(cè)抽血（稀釋）、溶血（紅細(xì)胞破壞釋放磷脂，縮短APTT）、氣泡（激活凝血）；及時(shí)送檢：標(biāo)本需在2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)（放置過(guò)久會(huì)導(dǎo)致凝血因子降解、血小板功能下降）。2.藥物與疾病的影響抗凝藥物：肝素延長(zhǎng)APTT（監(jiān)測(cè)指標(biāo)），華法林延長(zhǎng)PT/INR（監(jiān)測(cè)指標(biāo)），直接口服抗凝藥（如達(dá)比加群）延長(zhǎng)TT（監(jiān)測(cè)指標(biāo)）；抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷抑制血小板功能，導(dǎo)致血小板功能分析儀CT延長(zhǎng)、TEGMA降低；疾病狀態(tài)：肝?。蜃雍铣蓽p少，PT/APTT延長(zhǎng)、FIB降低）、DIC（凝血因子消耗，PT/APTT延長(zhǎng)、PLT降低、FIB降低、D-二聚體升高）、創(chuàng)傷（應(yīng)激性高凝，F(xiàn)IB升高、D-二聚體升高）。3.結(jié)合臨床解讀結(jié)果術(shù)前評(píng)估：需結(jié)合患者病史（如長(zhǎng)期服用華法林、血友病）、癥狀（如牙齦出血、瘀斑）、體征（如肝脾腫大）；術(shù)中出血：除了看凝血指標(biāo)，還要看出血量（如血紅蛋白下降、紅細(xì)胞壓積降低）、生命體征（如血壓下降、心率加快）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：凝血功能會(huì)隨輸血、輸液、藥物治療而變化（如輸大量紅細(xì)胞會(huì)稀釋凝血因子，導(dǎo)致PT/APTT延長(zhǎng)），需多次檢測(cè)（如術(shù)中每30-60分鐘測(cè)一次TEG）。結(jié)語(yǔ)凝血功能測(cè)試是麻醉管理的重要工具，從傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng)到先進(jìn)的TEG、POCT，其目的都是為了精準(zhǔn)評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)治療。麻醉醫(yī)生