醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2019內(nèi)容一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的制定背景與目的

1.制定背景

2019年，我國衛(wèi)生健康委員會針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理進(jìn)行了修訂，發(fā)布了新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。這一規(guī)定的制定，旨在進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益。

2.制定目的

新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》旨在明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的職責(zé)、程序和標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化病歷的真實(shí)性、完整性和合法性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度的完善，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

3.適用范圍

本規(guī)定適用于我國境內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立和民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等，以及其他提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

4.法律依據(jù)

本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理辦法》等法律法規(guī)制定。

5.病歷管理的重要性

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者診療過程的真實(shí)記錄，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要體現(xiàn)。加強(qiáng)病歷管理，有利于保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的具體要求與實(shí)施措施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的規(guī)定不是一紙空文，它涉及到每一個醫(yī)療行為的記錄和每一個患者的切身利益。在實(shí)際操作中，以下幾點(diǎn)要求是關(guān)鍵：

首先，病歷的書寫必須規(guī)范。醫(yī)生和護(hù)士在記錄病情、診斷、治療方案和患者反應(yīng)時，要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，信息完整，不能有涂改。比如，在現(xiàn)實(shí)中的病歷記錄，如果字跡潦草，信息不全，不僅可能導(dǎo)致誤解，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

其次，病歷要及時更新。醫(yī)生在診療過程中，要隨時記錄患者的病情變化和治療進(jìn)展，不能等治療結(jié)束后才一次性補(bǔ)齊?，F(xiàn)實(shí)中，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)楣ぷ鞣泵?，忽視了病歷的及時更新，這可能會導(dǎo)致治療過程中的重要信息被遺漏。

再者，病歷的保存要有嚴(yán)格的規(guī)定。病歷必須存放在安全的地方，防止丟失、損壞或被非法篡改。比如，一些醫(yī)院采用電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置了多層權(quán)限和備份機(jī)制，確保病歷的安全。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要對病歷進(jìn)行定期審查。醫(yī)院要設(shè)立專門的病歷質(zhì)量管理小組，定期對病歷進(jìn)行檢查，確保病歷的準(zhǔn)確性和完整性。這樣的審查機(jī)制，可以幫助醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷記錄中的問題。

此外，對于病歷的查閱，也有著嚴(yán)格的規(guī)定。只有患者本人、法定監(jiān)護(hù)人或者授權(quán)的代理人，以及因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要的人員，才能在遵守相關(guān)保密規(guī)定的前提下查閱病歷。

最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷管理培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷管理的重視程度，確保他們在日常工作中能夠嚴(yán)格遵守病歷管理規(guī)定，提高病歷質(zhì)量。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的患者權(quán)益保護(hù)

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中，保護(hù)患者權(quán)益是一個非常重要的環(huán)節(jié)。病歷不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的重要資料，也是患者權(quán)益的重要憑證。

在現(xiàn)實(shí)中，病歷的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到患者的醫(yī)療質(zhì)量和后續(xù)治療。比如，如果一個患者因?yàn)椴v記錄錯誤而接受了錯誤的治療，不僅會對健康造成影響，還可能影響到患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中要特別注意以下幾點(diǎn)：

首先，病歷記錄必須真實(shí)反映患者的病情和治療過程，不能有任何虛假和誤導(dǎo)性的信息。這就像是給患者提供了一個透明的窗口，讓他們能夠清楚地了解自己的健康狀況和治療情況。

其次，患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷。在現(xiàn)實(shí)操作中，患者或其家屬可以向醫(yī)院提出申請，獲取病歷的復(fù)印件。這是患者了解自己病情、監(jiān)督治療過程和維護(hù)自身權(quán)益的重要手段。

再者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保護(hù)患者的隱私權(quán)。病歷中包含了很多個人隱私信息，如疾病史、家族病史等，這些信息不能隨意泄露。醫(yī)院通常會采取嚴(yán)格的保密措施，比如設(shè)置電子病歷系統(tǒng)的權(quán)限，只有授權(quán)人員才能訪問。

另外，當(dāng)患者對病歷記錄有疑問時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供解釋和復(fù)核的機(jī)會。比如，如果患者發(fā)現(xiàn)自己的病歷中有不一致之處，可以向醫(yī)院提出質(zhì)疑，醫(yī)院應(yīng)該及時回應(yīng)并調(diào)查核實(shí)。

最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要建立病歷糾紛處理機(jī)制。在發(fā)生病歷爭議時，醫(yī)院應(yīng)該有專門的部門來處理這些問題，確?；颊叩暮戏?quán)益得到妥善處理和保障。這樣的機(jī)制，可以讓患者感到自己有地方可以訴求，增加了醫(yī)療服務(wù)的信任度。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的信息化建設(shè)

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)也迎來了信息化時代。在病歷管理方面，信息化建設(shè)已經(jīng)成為提升管理效率和保障病歷質(zhì)量的重要手段。

在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

首先，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用?，F(xiàn)在很多醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了病歷電子化，醫(yī)生通過電腦或平板電腦直接記錄患者的病情和治療方案，這不僅提高了工作效率，也減少了因手寫不清導(dǎo)致的誤診和誤解。

比如，小明因?yàn)榘l(fā)燒去了醫(yī)院，醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中記錄了他的體溫、癥狀和開的藥物。這樣，當(dāng)小明下次再來醫(yī)院時，醫(yī)生可以直接查看之前的病歷記錄，快速了解他的病史。

其次，信息化建設(shè)還包括病歷的數(shù)據(jù)管理。通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以方便地存儲、檢索和分析病歷數(shù)據(jù)，這對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和開展醫(yī)學(xué)研究都非常有幫助。

比如，醫(yī)院可以通過分析病歷數(shù)據(jù)，了解某個疾病在一段時間內(nèi)的發(fā)病趨勢，從而及時調(diào)整治療方案和預(yù)防措施。

再者，信息化還帶來了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，患者可能無法及時到大醫(yī)院就診。通過信息化系統(tǒng)，醫(yī)生可以遠(yuǎn)程查看患者的病歷，提供初步的診斷和建議，這在一定程度上解決了醫(yī)療資源分布不均的問題。

另外，信息化建設(shè)還加強(qiáng)了病歷的安全性。電子病歷系統(tǒng)通常會設(shè)置多層權(quán)限和防火墻，確保病歷數(shù)據(jù)不被非法訪問和篡改。這對于保護(hù)患者隱私和防止醫(yī)療糾紛非常重要。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的質(zhì)量控制與監(jiān)督

在醫(yī)療行業(yè)，病歷管理的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的治療安全和醫(yī)療服務(wù)的整體水平。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對病歷管理進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和監(jiān)督。

在現(xiàn)實(shí)中，這個過程通常包括以下幾個方面：

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。這就好比是學(xué)校里的考試，醫(yī)院會組織專門的團(tuán)隊(duì)，對醫(yī)生填寫的病歷進(jìn)行抽查，看看是否符合規(guī)定，有沒有遺漏或者錯誤。

比如，醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理小組可能會發(fā)現(xiàn)某個醫(yī)生的病歷記錄中，對患者的過敏史沒有詳細(xì)記錄，這可能會導(dǎo)致在后續(xù)的治療中出現(xiàn)不必要的風(fēng)險。

其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。就像新員工入職培訓(xùn)一樣，醫(yī)生和護(hù)士需要定期學(xué)習(xí)最新的病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)和要求，確保他們在實(shí)際工作中能夠準(zhǔn)確、規(guī)范地記錄病歷。

再者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會建立病歷反饋和整改機(jī)制。如果病歷檢查中發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)院會及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并要求他們進(jìn)行整改。這個過程就像是一個持續(xù)的改進(jìn)過程，幫助醫(yī)務(wù)人員不斷提升病歷質(zhì)量。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理還會受到外部監(jiān)督。比如，衛(wèi)生健康行政部門會不定期地對醫(yī)院進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確保病歷管理符合法規(guī)要求。這種外部監(jiān)督就像是家長對孩子的監(jiān)督，確保醫(yī)院不會忽視病歷管理的重要性。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會鼓勵患者參與病歷質(zhì)量的監(jiān)督?；颊呖梢酝ㄟ^查閱自己的病歷，發(fā)現(xiàn)潛在的問題，并向醫(yī)院提出意見和建議。這種互動，不僅增加了醫(yī)患之間的信任，也有助于提高病歷質(zhì)量。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的法律責(zé)任與糾紛處理

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷管理不僅是一項(xiàng)日常業(yè)務(wù)，也是涉及法律責(zé)任的重要環(huán)節(jié)。一旦因?yàn)椴v管理不善引發(fā)糾紛，處理起來可是相當(dāng)麻煩的。

比如說，如果病歷記錄不準(zhǔn)確或者丟失，可能會讓醫(yī)院面臨法律訴訟。在現(xiàn)實(shí)中，這種情況并不少見：

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中要承擔(dān)法律責(zé)任。如果因?yàn)椴v記錄的疏忽或錯誤導(dǎo)致了誤診、誤治，醫(yī)院可能要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。這就好比司機(jī)開車要遵守交通規(guī)則，一旦違規(guī)就要受到處罰。

比如，有一位患者因?yàn)獒t(yī)生的病歷記錄錯誤，導(dǎo)致接受了不適合的治療，最后病情惡化?；颊呒覍倏赡軙筢t(yī)院賠償損失，甚至告上法庭。

其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善的病歷糾紛處理機(jī)制。當(dāng)發(fā)生糾紛時，醫(yī)院需要有專門的流程來處理這些問題，比如調(diào)解、協(xié)商或者法律訴訟。這就像是家庭內(nèi)部的矛盾，需要有解決矛盾的方法和步驟。

再者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)法律風(fēng)險意識。醫(yī)生和護(hù)士在記錄病歷時要意識到，他們的每一筆記錄都可能成為法律證據(jù)。因此，醫(yī)院會定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律知識培訓(xùn)，提醒他們在病歷記錄中要注意的細(xì)節(jié)。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理還要接受法律監(jiān)督。如果醫(yī)院在病歷管理中存在違法行為，比如故意篡改病歷，那么不僅會受到行政處罰，還可能面臨刑事責(zé)任。

在處理病歷糾紛時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會采取以下措施：積極配合調(diào)查，提供相關(guān)證據(jù)，與患者進(jìn)行溝通，尋求和解，如果和解不成，再通過法律途徑解決。這樣的處理方式，有助于公正、公平地解決糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的繼續(xù)教育與培訓(xùn)

在醫(yī)療行業(yè)，病歷管理是一個不斷發(fā)展的領(lǐng)域，它要求醫(yī)務(wù)人員必須不斷更新知識和技能。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)的病歷管理教育和培訓(xùn)。

就像學(xué)生需要上課學(xué)習(xí)新知識一樣，醫(yī)生和護(hù)士也要定期參加病歷管理的培訓(xùn)課程。以下是一些常見的做法：

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會組織定期的病歷管理培訓(xùn)課程。這些課程可能會請來專家講解最新的病歷管理規(guī)范，或者通過案例分析來幫助醫(yī)務(wù)人員理解病歷管理的重要性。

比如，醫(yī)院可能會在每年年底組織一次病歷管理知識更新培訓(xùn)，讓醫(yī)生和護(hù)士了解過去一年中病歷管理有哪些新的規(guī)定和變化。

其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加外部培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流。這就像學(xué)生參加課外輔導(dǎo)班一樣，醫(yī)務(wù)人員可以通過這些活動學(xué)習(xí)其他醫(yī)院的好經(jīng)驗(yàn)和做法。

再者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會通過日常工作中的實(shí)際操作來培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員。比如，新入職的醫(yī)生會在資深醫(yī)生的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)如何正確書寫病歷，如何在病歷中記錄關(guān)鍵信息。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會利用模擬病例和情景模擬來訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員。這種方法就像是在做游戲，醫(yī)務(wù)人員可以在模擬的環(huán)境中學(xué)習(xí)如何處理復(fù)雜的病歷管理情況，而不必?fù)?dān)心在實(shí)際工作中犯錯。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會對醫(yī)務(wù)人員的病歷管理知識和技能進(jìn)行評估。就像考試一樣，醫(yī)院可能會定期對醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行病歷管理知識的測試，以確保他們掌握了必要的知識和技能。

八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的患者隱私保護(hù)

在病歷管理中，保護(hù)患者的隱私是非常重要的一環(huán)。每個患者的病歷都包含了大量的個人信息，這些信息如果泄露出去，可能會給患者帶來不必要的麻煩和困擾。

在實(shí)際操作中，以下是一些保護(hù)患者隱私的做法：

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會制定嚴(yán)格的隱私保護(hù)政策。這些政策就像家規(guī)一樣，明確了誰可以查看病歷，哪些信息可以分享，以及如何處理病歷中的敏感信息。

比如，醫(yī)院會規(guī)定只有直接參與患者治療的醫(yī)務(wù)人員才能查看患者的完整病歷，其他人員即使是醫(yī)院內(nèi)部人員，也必須得到患者的同意才能查閱。

其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采用各種技術(shù)手段來保護(hù)病歷信息。就像給個人信息上鎖一樣，醫(yī)院會使用密碼、權(quán)限控制等手段來確保病歷信息的安全。

再者，醫(yī)務(wù)人員在處理病歷信息時會非常小心。比如，醫(yī)生在討論病例時，會確保不在公共場合談?wù)摶颊叩膫€人信息，以免被旁人聽到。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隱私保護(hù)的教育和培訓(xùn)。就像教小孩子不要隨便告訴別人自己家的秘密一樣，醫(yī)院會教育醫(yī)務(wù)人員要尊重患者的隱私，不要泄露任何可能識別患者身份的信息。

在現(xiàn)實(shí)中，如果發(fā)生了患者隱私泄露的事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會立即采取措施進(jìn)行調(diào)查和處理。比如，如果有患者的病歷信息被泄露，醫(yī)院會找出泄露的原因，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰，并采取措施避免類似事件再次發(fā)生。醫(yī)院還會通知患者，并盡可能減少對患者造成的影響。

九、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的電子病歷與紙質(zhì)病歷的轉(zhuǎn)換

隨著科技的發(fā)展，電子病歷已經(jīng)成為了醫(yī)療行業(yè)的一種趨勢。但是，由于各種原因，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然需要保留紙質(zhì)病歷。因此，電子病歷與紙質(zhì)病歷之間的轉(zhuǎn)換就成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的一項(xiàng)重要任務(wù)。

在實(shí)際操作中，這個過程通常涉及以下幾個方面：

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會確保電子病歷與紙質(zhì)病歷的一致性。這就好比是做文件備份，醫(yī)院會定期將電子病歷打印出來，與紙質(zhì)病歷進(jìn)行核對，確保兩者的信息完全一致。

比如，醫(yī)院可能會安排專門的工作人員，定期對電子病歷和紙質(zhì)病歷進(jìn)行比對，確保沒有遺漏或錯誤。

其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會制定明確的轉(zhuǎn)換流程。就像制定食譜一樣，醫(yī)院會詳細(xì)規(guī)定電子病歷何時轉(zhuǎn)換為紙質(zhì)病歷，以及轉(zhuǎn)換的具體步驟和責(zé)任人。

再者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采用專業(yè)的設(shè)備和技術(shù)來支持病歷的轉(zhuǎn)換。比如，醫(yī)院可能會使用高速打印機(jī)來打印電子病歷，確保紙質(zhì)病歷的生成效率。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷與紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)換的培訓(xùn)。就像教人如何使用新手機(jī)一樣，醫(yī)院會教會醫(yī)務(wù)人員如何正確地操作電子病歷系統(tǒng)，以及如何在需要時將信息轉(zhuǎn)換為紙質(zhì)病歷。

在現(xiàn)實(shí)中，電子病歷與紙質(zhì)病歷的轉(zhuǎn)換也可能帶來一些挑戰(zhàn)。比如，如果電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)故障，可能會影響到紙質(zhì)病歷的生成。為了應(yīng)對這種情況，醫(yī)院通常會制定應(yīng)急預(yù)案，確保即使在電子病歷系統(tǒng)不可用時，也能及時生成紙質(zhì)病歷。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會考慮到患者對病歷的需求。有些患者可能更習(xí)慣于紙質(zhì)病歷，醫(yī)院會尊重他們的選擇，并提供相應(yīng)的服務(wù)。比如，患者可以要求醫(yī)院提供紙質(zhì)病歷的復(fù)印件，以便于他們保存和查閱。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理中的未來發(fā)展趨勢

隨著科技的不斷進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理也在不斷演變。未來的病歷管理可能會呈現(xiàn)以下幾個趨勢：

首先，病歷管理將更加智能化。就像智能家居一樣，病歷管理系統(tǒng)可能會與人工智能技術(shù)相結(jié)合，自動識別和記錄患者的病情變化，甚至預(yù)測可能的健康風(fēng)險。

比如，通過分析大量病歷數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可能會發(fā)現(xiàn)某些疾病的風(fēng)險因素，并提醒醫(yī)生對患者進(jìn)行針對性的檢查。

其次，病歷管理將更加個性化。就像定制服裝一樣，病歷管