膀胱造瘺管個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，72歲，已婚，退休工人，于2025年1月15日因“前列腺增生術(shù)后3年，膀胱造瘺管留置2月，尿液引流不暢1周”入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.5-11.2mmol/L。（二）現(xiàn)病史患者3年前因前列腺增生行“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。2月前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，伴下腹部脹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性尿潴留”，行膀胱造瘺術(shù)，留置16Fr膀胱造瘺管，術(shù)后尿液引流通暢。1周前患者出現(xiàn)膀胱造瘺管引流不暢，尿液間斷流出，伴下腹部隱痛，無畏寒、發(fā)熱，無腰痛，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“膀胱造瘺管引流不暢”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg。神志清楚，精神尚可。下腹部輕度壓痛，無反跳痛，膀胱區(qū)叩診呈濁音。膀胱造瘺口周圍皮膚輕度紅腫，無滲血、滲液，造瘺管固定妥善。雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞25個(gè)/μL，紅細(xì)胞5個(gè)/μL，尿蛋白（-），尿糖（+）。血糖：空腹7.2mmol/L，餐后2小時(shí)9.8mmol/L。泌尿系超聲：膀胱內(nèi)可見沉積物，膀胱壁毛糙，前列腺大小約4.5cm×3.8cm×3.2cm，殘余尿量約80ml。造瘺管造影：造瘺管位置正常，管腔通暢度欠佳，可見少量造影劑反流。二、護(hù)理問題與診斷（一）排尿模式改變與膀胱造瘺管引流不暢有關(guān)?；颊呓?周出現(xiàn)造瘺管引流不暢，尿液間斷流出，下腹部隱痛，膀胱區(qū)叩診呈濁音，殘余尿量約80ml，表明患者排尿功能受到影響，無法通過造瘺管正常、通暢地引流尿液。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與膀胱造瘺管留置、尿液引流不暢以及患者有糖尿病病史有關(guān)?；颊吣虺Ｒ?guī)檢查白細(xì)胞25個(gè)/μL，存在尿路感染的潛在因素；糖尿病患者機(jī)體免疫力相對較低，容易發(fā)生感染；造瘺管作為異物留置在體內(nèi)，若護(hù)理不當(dāng)，易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，引發(fā)感染。（三）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與造瘺口周圍皮膚受尿液刺激、局部炎癥有關(guān)。患者造瘺口周圍皮膚輕度紅腫，尿液若長期刺激局部皮膚，可能導(dǎo)致皮膚破損、感染等，影響皮膚的完整性。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、造瘺管長期留置有關(guān)?；颊咭蛟殳浌芤鞑粫橙朐?，擔(dān)心病情加重，且造瘺管的長期留置給生活帶來不便，容易產(chǎn)生焦慮情緒。（五）知識缺乏與對膀胱造瘺管護(hù)理知識不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹υ殳浌艿娜粘Ｗo(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防、自我觀察等知識掌握不足，可能影響治療效果和康復(fù)進(jìn)程。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對排尿模式改變計(jì)劃：密切觀察尿液引流情況，及時(shí)處理引流不暢問題；定期更換造瘺管，保持管腔通暢；指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。目標(biāo)：入院3日內(nèi)使膀胱造瘺管引流通暢，尿液順利排出；1周內(nèi)患者下腹部隱痛癥狀緩解，膀胱區(qū)叩診濁音消失；出院前患者掌握簡單的自我判斷引流是否通暢的方法。（二）針對有感染的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換造瘺管及引流袋；保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥；監(jiān)測尿常規(guī)、體溫等指標(biāo)；指導(dǎo)患者合理控制血糖。目標(biāo)：住院期間患者無新增感染癥狀，體溫維持在正常范圍（36-37.2℃）；尿常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)量逐漸減少至正常范圍（0-5個(gè)/μL）；出院前患者及家屬掌握預(yù)防感染的相關(guān)知識。（三）針對皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃：每日清潔消毒造瘺口周圍皮膚，觀察皮膚情況；及時(shí)更換敷料，避免尿液刺激；指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物。目標(biāo)：住院期間造瘺口周圍皮膚紅腫消退，無破損、滲液；出院時(shí)皮膚保持完整、健康。（四）針對焦慮計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解其焦慮原因；向患者講解疾病相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。目標(biāo)：入院3日內(nèi)患者焦慮情緒有所緩解；1周內(nèi)患者能積極配合治療和護(hù)理；出院前患者對疾病預(yù)后有正確的認(rèn)識，焦慮情緒明顯改善。（五）針對知識缺乏計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康宣教方案，包括造瘺管護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)與休息、并發(fā)癥觀察等內(nèi)容；通過口頭講解、圖文資料、示范操作等方式進(jìn)行宣教；定期評估患者及家屬的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。目標(biāo)：出院前患者及家屬能正確描述造瘺管的護(hù)理要點(diǎn)；能正確進(jìn)行造瘺口周圍皮膚的清潔消毒；能識別常見的并發(fā)癥并知道初步的處理方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）排尿模式改變的護(hù)理干預(yù)密切觀察：每2小時(shí)觀察一次膀胱造瘺管引流情況，記錄尿液的顏色、性質(zhì)、量。發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，先檢查造瘺管是否受壓、扭曲，若存在上述情況，及時(shí)調(diào)整。如調(diào)整后仍引流不暢，遵醫(yī)囑用生理鹽水20-30ml低壓沖洗造瘺管，沖洗時(shí)注意觀察患者反應(yīng)，如有不適立即停止。入院第1日，患者造瘺管引流仍不暢，遵醫(yī)囑進(jìn)行低壓沖洗后，引流情況有所改善，尿液引流量約800ml。更換造瘺管：入院第3日，在無菌操作下為患者更換16Fr膀胱造瘺管，更換過程順利，患者無明顯不適。更換后，尿液引流通暢，顏色淡黃，量約1000ml/日。膀胱功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者定時(shí)夾閉造瘺管，每3-4小時(shí)開放一次，以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。夾閉期間觀察患者有無下腹部脹痛等不適，如有異常及時(shí)開放?；颊吣芘浜线M(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，無明顯不適。（二）預(yù)防感染的護(hù)理干預(yù)無菌操作：更換造瘺管、引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套，消毒造瘺管口及周圍皮膚。引流袋低于膀胱水平，避免尿液反流。每日更換引流袋一次，記錄引流液的情況。造瘺口護(hù)理：每日用0.5%碘伏消毒造瘺口周圍皮膚2次，消毒范圍以造瘺口為中心，直徑5-10cm，然后覆蓋無菌敷料。觀察造瘺口周圍皮膚有無紅腫、滲液等情況，如有異常及時(shí)處理。入院第2日，造瘺口周圍皮膚紅腫無明顯改善，遵醫(yī)囑增加消毒次數(shù)至3次/日，并更換敷料為透氣性更好的無菌紗布，3日后紅腫逐漸消退。監(jiān)測指標(biāo)：每日監(jiān)測體溫4次，定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)。入院第4日復(fù)查尿常規(guī)，白細(xì)胞降至15個(gè)/μL；第7日復(fù)查，白細(xì)胞降至8個(gè)/μL。患者體溫始終維持在36-37℃之間。血糖控制：協(xié)助患者監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食和藥物。指導(dǎo)患者合理飲食，控制主食攝入量，避免高糖食物?；颊呖崭寡强刂圃?.3-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.2-10.5mmol/L。（三）預(yù)防皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)皮膚護(hù)理：除每日消毒造瘺口周圍皮膚外，每次更換引流袋或患者活動(dòng)后，檢查造瘺口周圍皮膚是否被尿液污染，如有污染及時(shí)清潔消毒。指導(dǎo)患者穿著寬松、棉質(zhì)的衣物，避免摩擦造瘺口周圍皮膚。敷料更換：保持敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換。更換敷料時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。入院第5日，造瘺口周圍皮膚紅腫基本消退，繼續(xù)保持每日消毒和更換敷料。（四）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)溝通交流：每日與患者及家屬溝通至少30分鐘，了解患者的心理狀態(tài)。耐心傾聽患者的訴說，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂。向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方法及預(yù)后，用成功的案例增強(qiáng)患者的信心。心理支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。入院第3日，患者表示焦慮情緒有所減輕；第7日，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合治療。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)健康宣教：制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，分階段進(jìn)行講解。入院第1-2日，講解疾病相關(guān)知識、造瘺管的重要性及護(hù)理的必要性；第3-5日，示范造瘺管的護(hù)理方法、造瘺口周圍皮膚的清潔消毒、引流袋的更換等操作，讓患者及家屬進(jìn)行模擬練習(xí)；第6-7日，講解飲食、活動(dòng)、并發(fā)癥的觀察及處理等知識。資料提供：向患者及家屬發(fā)放圖文并茂的健康宣教資料，便于其隨時(shí)查閱。資料內(nèi)容包括造瘺管護(hù)理要點(diǎn)、常見問題處理方法、飲食指導(dǎo)等。效果評估：通過提問、讓患者及家屬演示操作等方式，評估其對知識的掌握情況。對于掌握不熟練的內(nèi)容，再次進(jìn)行講解和示范。出院前，患者及家屬能正確描述造瘺管護(hù)理要點(diǎn)，能獨(dú)立進(jìn)行造瘺口周圍皮膚的清潔消毒和引流袋的更換。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）排尿模式改變的效果評價(jià)入院3日內(nèi)，通過對造瘺管的沖洗和調(diào)整，患者膀胱造瘺管引流通暢，尿液順利排出，每日尿量維持在1200-1500ml。1周后，患者下腹部隱痛癥狀完全緩解，膀胱區(qū)叩診濁音消失。出院前，患者能通過觀察尿液引流情況和自身感受，判斷引流是否通暢，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（二）感染預(yù)防的效果評價(jià)住院期間，患者體溫始終在正常范圍內(nèi)（36-37.2℃），無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀。尿常規(guī)檢查中白細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，從入院時(shí)的25個(gè)/μL降至出院時(shí)的5個(gè)/μL，恢復(fù)正常范圍?；颊呒凹覍倌苷_描述預(yù)防感染的相關(guān)知識，如保持造瘺口清潔、避免尿液反流等，效果良好。（三）皮膚完整性的效果評價(jià)住院期間，通過加強(qiáng)造瘺口周圍皮膚護(hù)理，患者造瘺口周圍皮膚紅腫逐漸消退，無破損、滲液等情況。出院時(shí)，皮膚保持完整、健康，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）焦慮情緒的效果評價(jià)入院3日內(nèi)，患者焦慮情緒有所緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。1周后，患者對疾病有了更正確的認(rèn)識，焦慮情緒明顯改善，能主動(dòng)與他人交流。出院時(shí)，患者心態(tài)平和，對康復(fù)充滿信心。（五）知識掌握的效果評價(jià)出院前評估顯示，患者及家屬能正確描述造瘺管的護(hù)理要點(diǎn)，如定期沖洗、更換引流袋等；能正確進(jìn)行造瘺口周圍皮膚的清潔消毒和引流袋的更換操作；能識別常見的并發(fā)癥，如尿液引流不暢、造瘺口感染等，并知道初步的處理方法，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在患者入院初期，對造瘺管引流不暢的處理不夠及時(shí)，雖然最終解決了問題，但延誤了一定的時(shí)間，可能增加了患者的不適。健康宣教的方式還可以更加多樣化，目前主要以口頭講解和圖文資料為主，對于部分理解能力較差的患者，效果可能不夠理想。對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面，只是通過日常溝通了解患者的焦慮情緒，沒有使用專業(yè)的心理評估量表進(jìn)行評估，可能存在一定的偏差。（二）改進(jìn)措施建立造瘺管引流情況監(jiān)測機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)引