膀胱癌術(shù)后個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，62歲，退休工人，于2025年3月10日因“無痛性肉眼血尿2月余”入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙30年，每日20支，已戒煙1年；飲酒20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒半年。（二）病情發(fā)展與主訴患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，呈洗肉水樣，偶有小血塊，無尿頻、尿急、尿痛，無腰腹部疼痛，無發(fā)熱、乏力等不適?；颊呶从柚匾?，未行特殊處理。近1周來，血尿癥狀加重，每日均有出現(xiàn)，為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診行尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞3-5/HP，尿蛋白（+）。泌尿系B超檢查提示：膀胱右側(cè)壁可見一大小約2.5cm×2.0cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，考慮膀胱占位性病變。門診以“膀胱腫瘤”收入院。（三）入院檢查與診斷體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未見異常。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖類抗原125（CA125）15U/ml，均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查：盆腔CT平掃+增強(qiáng)示：膀胱右側(cè)壁見一大小約2.6cm×2.1cm的軟組織密度影，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，與膀胱壁分界不清，膀胱周圍脂肪間隙清晰，未見腫大淋巴結(jié)。膀胱鏡檢查+病理活檢：膀胱鏡下見膀胱右側(cè)壁有一菜花樣腫物，基底較寬，取3塊組織送病理檢查。病理結(jié)果回報(bào)：（膀胱）高級別尿路上皮癌，浸潤至黏膜固有層。診斷：膀胱高級別尿路上皮癌（T1期）。（四）治療方案患者完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于2025年3月15日在全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）。手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房，留置三腔導(dǎo)尿管一根，持續(xù)膀胱沖洗。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者術(shù)后返回病房，主訴下腹部疼痛，疼痛評分6分（數(shù)字評分法，0-10分），表情痛苦，時有皺眉、輾轉(zhuǎn)不安等表現(xiàn)，影響睡眠。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管有關(guān)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管，存在尿道黏膜損傷，且手術(shù)切口為有創(chuàng)操作，機(jī)體抵抗力相對下降，易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染及切口感染。術(shù)后第1天查血常規(guī)示白細(xì)胞7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞70%。（三）排尿異常：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管有關(guān)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管，出現(xiàn)尿液引流不暢，時有血塊堵塞尿管現(xiàn)象，導(dǎo)致膀胱區(qū)脹痛。導(dǎo)尿管引流通暢時，尿液顏色為淡紅色。（四）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果有關(guān)患者對膀胱癌的治療及預(yù)后缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)效果及腫瘤復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，夜間入睡困難。采用焦慮自評量表（SAS）測評，得分65分，提示中度焦慮。（五）知識缺乏：與對疾病治療、術(shù)后康復(fù)及復(fù)查知識不了解有關(guān)患者及家屬對膀胱癌術(shù)后的飲食、活動、導(dǎo)尿管護(hù)理、化療方案及復(fù)查時間等知識掌握不足，詢問相關(guān)問題時表述模糊。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時采用非藥物止痛方法緩解疼痛。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后48小時內(nèi)患者疼痛評分降至3分以下，睡眠得到改善，能夠安靜休息。（二）針對有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者體溫變化及切口情況，做好導(dǎo)尿管護(hù)理，保持尿道口清潔，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者體溫維持在正常范圍（36-37.2℃），血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞在正常范圍內(nèi)，無泌尿系統(tǒng)感染及切口感染征象。（三）針對排尿異常護(hù)理計(jì)劃：密切觀察導(dǎo)尿管引流情況，及時處理尿管堵塞，保持引流通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)導(dǎo)尿管引流通暢，無明顯血塊堵塞，尿液顏色逐漸變淡至淡黃色，拔除導(dǎo)尿管后患者能自主排尿，無尿潴留。（四）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例及相關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療和護(hù)理。（五）針對知識缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定個性化的健康宣教方案，通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬傳授疾病相關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠掌握膀胱癌術(shù)后飲食、活動、導(dǎo)尿管護(hù)理、化療及復(fù)查等相關(guān)知識，能夠正確描述至少3項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理疼痛評估：術(shù)后每4小時采用數(shù)字評分法評估患者疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑于術(shù)后6小時給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，若疼痛評分仍≥4分，遵醫(yī)囑追加用藥。術(shù)后第1天患者疼痛評分降至4分，遵醫(yī)囑改為口服氨酚待因片（1片/次，每6小時1次）。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，如平臥位或側(cè)臥位，避免壓迫手術(shù)部位。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，通過聽音樂、看電視等方式分散注意力，緩解疼痛。觀察藥物不良反應(yīng)：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。（二）預(yù)防感染的護(hù)理體溫監(jiān)測：術(shù)后每4小時測量體溫一次，直至體溫連續(xù)3天正常，之后每日測量2次。若體溫超過37.3℃，及時報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后第2天更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、壓痛等感染征象。導(dǎo)尿管護(hù)理：（1）妥善固定導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。引流袋應(yīng)低于膀胱水平，防止尿液反流引起感染。（2）每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，擦拭范圍包括尿道口、龜頭及導(dǎo)尿管近端5cm處。更換引流袋1次，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（3）觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，若發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有異味或出現(xiàn)絮狀物，及時留取尿標(biāo)本送檢，并遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時1次，共使用3天，預(yù)防感染。（三）排尿異常的護(hù)理導(dǎo)尿管引流觀察：密切觀察導(dǎo)尿管引流情況，每小時記錄尿量及尿液顏色。若發(fā)現(xiàn)尿液引流不暢或出現(xiàn)血塊堵塞，及時用生理鹽水低壓沖洗尿管，直至引流通暢。膀胱沖洗護(hù)理：術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液為生理鹽水，速度根據(jù)尿液顏色調(diào)整，尿液顏色深則加快沖洗速度，顏色淺則減慢。沖洗過程中觀察患者有無不適，如腹痛、腹脹等，發(fā)現(xiàn)異常及時停止沖洗并報(bào)告醫(yī)生。膀胱功能鍛煉：術(shù)后第3天開始，夾閉導(dǎo)尿管，每2-3小時開放一次，以訓(xùn)練膀胱逼尿肌功能。指導(dǎo)患者在夾管期間有意識地做排尿動作，增強(qiáng)膀胱收縮力。拔管護(hù)理：術(shù)后第7天，患者尿液顏色呈淡黃色，無明顯血塊，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。拔管后協(xié)助患者下床排尿，觀察排尿情況，如有無尿頻、尿急、尿痛及尿潴留等。（四）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者及家屬溝通至少2次，每次30分鐘以上，了解患者的心理狀態(tài)及需求。耐心傾聽患者的訴說，給予理解和安慰，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受。信息支持：向患者及家屬介紹膀胱癌的治療方法、手術(shù)效果及預(yù)后情況，講解術(shù)后化療的重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者對疾病有更全面的認(rèn)識，減輕其恐懼和焦慮。社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。邀請同病種術(shù)后康復(fù)較好的患者進(jìn)行交流，分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，促進(jìn)睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（五）知識缺乏的護(hù)理飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解術(shù)后飲食原則，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，沖洗膀胱?；顒又笇?dǎo)：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動，如翻身、四肢屈伸等，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第3天可協(xié)助患者下床適當(dāng)活動，逐漸增加活動量，但避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動。導(dǎo)尿管自我護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬示范導(dǎo)尿管的護(hù)理方法，包括尿道口消毒、引流袋更換等，告知注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)尿管堵塞、脫落等情況及時就醫(yī)?；熤笇?dǎo)：向患者介紹術(shù)后膀胱灌注化療的方法、時間、藥物及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如尿頻、尿急、尿痛、血尿等，告知應(yīng)對措施。指導(dǎo)患者化療期間多飲水，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括尿常規(guī)、泌尿系B超、膀胱鏡等，復(fù)查時間為術(shù)后第1-2年每3個月1次，第3-5年每6個月1次，5年后每年1次。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護(hù)理效果評價術(shù)后24小時患者疼痛評分降至4分，48小時降至2分，睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠安靜休息6-8小時/天，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）預(yù)防感染護(hù)理效果評價患者住院期間體溫始終維持在36-37.2℃之間，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，均在正常范圍內(nèi)。手術(shù)切口甲級愈合，無紅腫、滲液及壓痛，導(dǎo)尿管拔除后尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性，無泌尿系統(tǒng)感染征象，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）排尿異常護(hù)理效果評價術(shù)后72小時內(nèi)導(dǎo)尿管引流通暢，無明顯血塊堵塞，尿液顏色逐漸由淡紅色變?yōu)榈S色。術(shù)后第7天拔除導(dǎo)尿管后，患者能自主排尿，每次尿量約200-300ml，無尿頻、尿急、尿痛及尿潴留，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）焦慮護(hù)理效果評價通過心理護(hù)理及社會支持，患者焦慮情緒明顯緩解，術(shù)后第5天SAS評分降至45分，能夠積極配合治療和護(hù)理，與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流增多，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）知識缺乏護(hù)理效果評價出院前對患者及家屬進(jìn)行知識掌握情況考核，患者及家屬能夠正確描述術(shù)后飲食、活動、導(dǎo)尿管護(hù)理、化療及復(fù)查等相關(guān)知識，能正確示范導(dǎo)尿管護(hù)理操作，能夠說出至少5項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在疼痛護(hù)理方面，雖然患者疼痛得到有效控制，但在使用止痛藥物時，對藥物不良反應(yīng)的觀察還不夠細(xì)致，如未及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輕微惡心癥狀，雖未影響治療，但應(yīng)加強(qiáng)觀察。導(dǎo)尿管護(hù)理過程中，雖然嚴(yán)格執(zhí)行了無菌操作，但在患者及家屬進(jìn)行導(dǎo)尿管自我護(hù)理指導(dǎo)時，示范次數(shù)較少，患者及家屬掌握不夠熟練，需要反復(fù)指導(dǎo)。心理護(hù)理方面，與患者溝通的深度還不夠，未能完全了解患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂，如對腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼，需要進(jìn)一步加強(qiáng)溝通技巧。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者及家屬的參與度不夠高，影響宣教效果。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)止痛藥物不良反應(yīng)的觀察，制定詳細(xì)的觀察表，每小時觀察一次患者有無惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并處理。增加導(dǎo)尿管自我護(hù)理指導(dǎo)的示范次數(shù)，采