社區(qū)慢性病管理專員筆試試題一、單項選擇題（每題2分，共20分）根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，高血壓患者規(guī)范管理率的計算公式中，分子是（）A.按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)B.年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)C.年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)D.年內(nèi)規(guī)范管理的高血壓患者人數(shù)糖尿病患者胰島素注射部位輪換原則不包括（）A.左右對稱輪換B.同一注射部位內(nèi)區(qū)域輪換C.按照順時針方向輪換D.僅在上臂三角肌輪換對于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者，長期家庭氧療的氧流量及吸氧時間推薦為（）A.1-2L/min，每日≥15小時B.2-3L/min，每日≥10小時C.3-4L/min，每日≥8小時D.4-5L/min，每日≥6小時以下哪項不屬于慢性病患者健康檔案中個人基本信息的必填內(nèi)容（）A.家族史B.藥物過敏史C.吸煙史D.寵物飼養(yǎng)史在慢性病管理中，對腦卒中高危人群進行風險評估時，下列哪項不屬于主要危險因素（）A.房顫或瓣膜性心臟病B.高同型半胱氨酸血癥C.每周進行3次30分鐘以上中等強度運動D.血脂異常依據(jù)《中國居民膳食指南（2022）》，高血壓患者每日食鹽攝入量應(yīng)不超過（）A.2gB.3gC.5gD.6g慢性病管理團隊中，負責為患者制定個性化運動處方的專業(yè)人員通常是（）A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護士C.康復(fù)治療師D.公共衛(wèi)生醫(yī)師下列關(guān)于慢性病患者隨訪評估的說法，錯誤的是（）A.對血壓控制不滿意的高血壓患者，應(yīng)在2周內(nèi)進行隨訪B.糖尿病患者血糖控制差或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，應(yīng)調(diào)整治療方案并2周內(nèi)隨訪C.所有慢性病患者每次隨訪都必須進行全面的體格檢查D.慢性病患者隨訪可采用門診就診、電話追蹤、家庭訪視等多種方式對于確診為2型糖尿病的患者，首次健康管理服務(wù)應(yīng)在（）內(nèi)完成A.1周B.半個月C.1個月D.2個月在慢性病管理質(zhì)量控制指標中，血壓控制率的定義是（）A.最近一次隨訪血壓達標的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%B.最近一次隨訪血壓達標的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%C.年內(nèi)規(guī)范管理且血壓達標的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%D.年內(nèi)規(guī)范管理且血壓達標的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）以下屬于慢性病綜合防控策略“三減三健”措施的有（）A.減鹽B.減油C.減糖D.健康口腔E.健康體重F.健康骨骼社區(qū)慢性病管理中，對患者進行用藥指導(dǎo)的要點包括（）A.藥物的作用及副作用B.服藥時間和劑量C.藥物的儲存方法D.漏服藥物的處理方法E.自行停藥的危害慢性病患者健康檔案動態(tài)更新的內(nèi)容主要包括（）A.隨訪記錄B.健康體檢記錄C.診療記錄D.轉(zhuǎn)診記錄E.健康評估記錄依據(jù)相關(guān)規(guī)范，在開展慢性病患者健康教育時，可采用的形式有（）A.舉辦健康知識講座B.發(fā)放健康教育資料C.開展個體化健康教育D.利用新媒體平臺推送健康知識E.組織健康知識競賽對慢性病患者進行營養(yǎng)指導(dǎo)時，應(yīng)遵循的原則包括（）A.食物多樣，谷類為主B.多吃蔬果、奶類、全谷、大豆C.適量吃魚、禽、蛋、瘦肉D.少鹽少油，控糖限酒E.杜絕浪費，興新食尚三、判斷題（每題2分，共10分）社區(qū)慢性病管理專員在進行患者隨訪時，發(fā)現(xiàn)患者病情加重，應(yīng)立即指導(dǎo)患者自行調(diào)整治療方案。（）高血壓患者健康管理服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。（）糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標一般為＜7%。（）慢性病患者健康檔案建立后，無需再進行更新。（）在慢性病管理中，為患者提供的健康教育內(nèi)容必須符合國家相關(guān)標準和規(guī)范。（）四、填空題（每題3分，共15分）慢性病管理中，對高血壓患者進行危險分層時，應(yīng)根據(jù)血壓水平、______、靶器官損害以及并存的臨床疾病等因素綜合判斷。糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的時間點通常包括空腹血糖、餐后2小時血糖、睡前血糖、______以及出現(xiàn)低血糖癥狀時的血糖。慢性心力衰竭患者的飲食原則為低鈉、______、易消化，同時應(yīng)限制液體入量。慢性病管理團隊的核心成員包括全科醫(yī)生、______和公共衛(wèi)生醫(yī)師。腦卒中患者康復(fù)治療的黃金時間窗是發(fā)病后______內(nèi)。五、簡答題（每題10分，共20分）簡述社區(qū)慢性病管理專員在開展糖尿病患者健康管理服務(wù)時的主要工作內(nèi)容。結(jié)合相關(guān)規(guī)范，說明在慢性病管理中對患者進行隨訪評估的目的和主要內(nèi)容。六、案例分析題（20分）王阿姨，65歲，患有高血壓和2型糖尿病10年，近期因自行停藥導(dǎo)致血壓、血糖控制不佳，收縮壓波動在160-170mmHg，空腹血糖8.5-9.5mmol/L，且出現(xiàn)下肢水腫癥狀。作為社區(qū)慢性病管理專員，請結(jié)合相關(guān)規(guī)范和知識，回答以下問題：（1）分析王阿姨目前存在的主要健康問題及潛在風險。（6分）（2）針對王阿姨的情況，制定下一步的管理計劃。（14分）社區(qū)慢性病管理專員筆試試題答案一、單項選擇題1.D2.D3.A4.D5.C6.C7.C8.C9.C10.C二、多項選擇題1.ABCDEF2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE三、判斷題1.×2.√3.√4.×5.√四、填空題1.其他心血管危險因素2.餐后1小時血糖3.高蛋白4.社區(qū)護士5.6個月五、簡答題主要工作內(nèi)容包括：①篩查：對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病高危人群進行篩查；②建立健康檔案：為確診的2型糖尿病患者建立健康檔案，及時更新；③隨訪評估：定期對患者進行隨訪，了解病情控制情況、癥狀、并發(fā)癥等，進行體格檢查、血糖檢測等，根據(jù)情況進行分類干預(yù)；④健康體檢：每年為患者提供1次免費健康體檢，包括一般體格檢查、輔助檢查等；⑤健康教育：為患者提供糖尿病防治知識的健康教育，指導(dǎo)合理飲食、適量運動、藥物服用等。隨訪評估目的：及時了解慢性病患者病情控制情況、健康狀況變化，發(fā)現(xiàn)潛在健康問題，調(diào)整干預(yù)措施，提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。主要內(nèi)容：詢問癥狀；測量體重、血壓、血糖等；評估用藥、飲食、運動、心理等情況；進行體格檢查和輔助檢查；根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預(yù)，對控制滿意的患者進行常規(guī)隨訪，對控制不滿意的患者調(diào)整治療方案并增加隨訪頻次，對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥的患者及時轉(zhuǎn)診等。六、案例分析題（1）主要健康問題：高血壓控制不佳（收縮壓波動在160-170mmHg，高于正?？刂颇繕耍?；2型糖尿病控制不佳（空腹血糖8.5-9.5mmol/L，高于正?？刂颇繕耍?；自行停藥；下肢水腫。潛在風險：血壓、血糖長期控制不佳易引發(fā)心腦血管并發(fā)癥（如腦卒中、冠心病等）、糖尿病腎病等；下肢水腫可能提示心功能不全或腎臟病變加重，進一步發(fā)展可導(dǎo)致心力衰竭、腎功能衰竭等嚴重后果。（2）管理計劃：①立即聯(lián)系王阿姨，安排其到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或上級醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查（如心電圖、腎功能、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白等），明確下肢水腫原因；②根據(jù)檢查結(jié)果，聯(lián)合全科醫(yī)生調(diào)整高血壓和糖尿病治療方案，告知王阿姨嚴格遵醫(yī)囑服藥，不得自行停藥或增減藥量；③加強隨訪，縮短隨訪周期，建議每周進行1次電話隨訪或每