女子截肢協(xié)議書鑒于甲方（患者）因意外事故導(dǎo)致左腿嚴重受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷需進行截肢手術(shù)以挽救生命，但手術(shù)存在一定風(fēng)險，可能對患者的生活質(zhì)量造成重大影響。為明確各方權(quán)利義務(wù)，保障患者權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景甲方，女，身份證號：________________________，因于____年____月____日發(fā)生交通事故，導(dǎo)致左腿多處骨折，伴隨嚴重軟組織損傷。經(jīng)醫(yī)院初步診斷，甲方左腿已失去治療價值，若繼續(xù)保留，將危及生命。經(jīng)醫(yī)生建議，需立即進行左腿截肢手術(shù)。二、手術(shù)內(nèi)容1.手術(shù)名稱：左小腿截肢術(shù)。2.手術(shù)方式：經(jīng)醫(yī)院專家團隊討論決定，采用一次性截肢手術(shù)，截肢平面為左大腿中下1/3處。3.手術(shù)時間：____年____月____日____時____分。4.手術(shù)地點：________________________醫(yī)院骨科。三、手術(shù)風(fēng)險甲方充分了解手術(shù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：1.術(shù)中出血風(fēng)險。2.感染風(fēng)險。3.神經(jīng)損傷風(fēng)險。4.血管栓塞風(fēng)險。5.術(shù)后疼痛風(fēng)險。6.術(shù)后恢復(fù)不良風(fēng)險。盡管存在上述風(fēng)險，甲方仍表示愿意接受手術(shù)，并同意醫(yī)院在手術(shù)過程中根據(jù)實際情況調(diào)整手術(shù)方案。四、費用承擔(dān)1.手術(shù)費用：甲方需支付手術(shù)相關(guān)費用共計人民幣____________元，包括手術(shù)費、麻醉費、住院費等。2.費用支付方式：甲方同意通過以下方式支付費用：（1）現(xiàn)金支付：____________元。（2）銀行轉(zhuǎn)賬：開戶行____________，賬戶名____________，賬號____________。3.如手術(shù)過程中出現(xiàn)額外情況，導(dǎo)致費用增加，甲方同意按實際發(fā)生費用支付。五、術(shù)后護理1.甲方同意術(shù)后按照醫(yī)院要求進行康復(fù)治療，包括物理治療、藥物治療等。2.甲方同意在術(shù)后____________天內(nèi)住院觀察，具體費用由甲方承擔(dān)。3.甲方同意遵守醫(yī)院制定的術(shù)后護理規(guī)范，如有違反，醫(yī)院有權(quán)中止治療。六、隱私保護醫(yī)院及所有參與手術(shù)的醫(yī)護人員承諾對甲方個人信息嚴格保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，具有法律效力。八、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向手術(shù)醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。九、其他約定1.甲方同意在本協(xié)議簽訂后____________小時內(nèi)完成費用支付。2.如甲方未能按時支付費用，醫(yī)院有權(quán)暫停手術(shù)，由此產(chǎn)生的責(zé)任由甲方承擔(dān)。甲方（簽字）：________________________乙方（醫(yī)院代表簽字）：_________________