2025年DRG分組付費(fèi)下醫(yī)保醫(yī)師測試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.2025年版CHS-DRG分組中，決定病例進(jìn)入核心DRG（ADRG）的首要因素是：A.年齡B.主要診斷C.住院天數(shù)D.并發(fā)癥與合并癥（CC/MCC）答案：B2.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行“冠狀動脈支架置入術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)“肺部感染”（經(jīng)治療控制），其主要診斷應(yīng)選擇：A.肺部感染B.急性ST段抬高型心肌梗死C.冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài)D.心肌梗死合并肺部感染答案：B（主要診斷應(yīng)選擇本次住院的主要治療目的疾?。?.根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，2025年醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG清算中，超額費(fèi)用分擔(dān)比例原則上不超過：A.10%B.20%C.30%D.40%答案：C（根據(jù)2023年國家醫(yī)保局文件，2025年逐步將超額分擔(dān)比例降至30%以內(nèi)）4.下列哪種情況不屬于“低標(biāo)準(zhǔn)入院”？A.門診可治療的上呼吸道感染收住院B.無明確手術(shù)指征的膽囊結(jié)石患者住院C.因“高血壓3級（極高危）”收住院調(diào)整血壓D.門診檢查發(fā)現(xiàn)肺炎但未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)答案：C（高血壓3級（極高危）屬于需住院觀察的高危情況）5.DRG分組中，“體重＜1500克的新生兒”屬于下列哪類特殊標(biāo)識？A.年齡標(biāo)識B.體重標(biāo)識C.轉(zhuǎn)歸標(biāo)識D.手術(shù)標(biāo)識答案：B6.某病例入組DRG編碼為“MS01”，其中“MS”代表：A.主要診斷大類（MDC）B.核心DRG（ADRG）C.細(xì)分組DRGD.操作分類答案：A（MDC為主要診斷大類，由字母+數(shù)字組成）7.醫(yī)保醫(yī)師在填寫手術(shù)操作編碼時(shí)，應(yīng)優(yōu)先遵循的規(guī)范是：A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.CHS-DRG分組方案D.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》答案：B（手術(shù)操作編碼依據(jù)ICD-9-CM-3）8.DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際醫(yī)保收入計(jì)算公式為：A.病例權(quán)重×費(fèi)率×（1+調(diào)整系數(shù)）B.病例數(shù)量×平均費(fèi)用×支付比例C.總權(quán)重×費(fèi)率×（1-超額分擔(dān)比例）D.總費(fèi)用×醫(yī)保支付比例答案：A（基礎(chǔ)公式為：醫(yī)保支付額=病例權(quán)重×費(fèi)率×調(diào)整系數(shù)）9.某患者住院期間進(jìn)行了“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”（編碼0F840ZZ）和“腹部超聲檢查”（編碼G01.801），其手術(shù)操作編碼應(yīng)優(yōu)先填寫：A.腹部超聲檢查B.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)C.兩者并列D.僅填寫主要手術(shù)答案：B（手術(shù)操作按重要性排序，主要手術(shù)在前）10.醫(yī)保醫(yī)師發(fā)現(xiàn)本科室DRG組數(shù)不足時(shí)，最合理的應(yīng)對措施是：A.放寬入院標(biāo)準(zhǔn)增加病例B.優(yōu)化病歷書寫規(guī)范C.降低檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量D.人為修改診斷編碼答案：B（通過規(guī)范病歷提高入組準(zhǔn)確性）11.2025年DRG智能審核系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)控的異常指標(biāo)不包括：A.高倍率病例占比B.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率C.平均住院日D.門診次均費(fèi)用答案：D（門診費(fèi)用不屬于DRG住院審核范圍）12.某患者主要診斷為“2型糖尿病”（E11.9），次要診斷為“糖尿病腎病”（E11.2），根據(jù)DRG入組規(guī)則，正確的診斷順序應(yīng)為：A.2型糖尿病→糖尿病腎病B.糖尿病腎病→2型糖尿病C.僅填寫2型糖尿病D.僅填寫糖尿病腎病答案：B（合并癥應(yīng)作為主要診斷，原發(fā)病作為次要診斷）13.DRG分組中，“出院主要診斷與主要手術(shù)操作不匹配”的常見情形是：A.急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)B.子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)C.肺炎患者行冠狀動脈造影術(shù)D.股骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)答案：C（肺炎與冠狀動脈造影無直接治療關(guān)聯(lián)）14.醫(yī)保醫(yī)師在病歷中未記錄患者“高血壓病史”，導(dǎo)致DRG分組時(shí)未識別為“有合并癥”，可能造成的后果是：A.病例入組權(quán)重升高B.病例入組權(quán)重降低C.不影響分組D.被判定為過度診療答案：B（未記錄合并癥可能導(dǎo)致分組到低權(quán)重組）15.根據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，DRG付費(fèi)下醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)的情形不包括：A.連續(xù)3個(gè)月高倍率病例占比超過15%B.故意編造虛假診斷編碼C.因疏忽導(dǎo)致病歷缺失關(guān)鍵信息D.誘導(dǎo)患者重復(fù)住院答案：C（疏忽導(dǎo)致的缺失屬于整改范圍，非故意行為一般不直接暫停服務(wù)）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.影響DRG分組結(jié)果的關(guān)鍵要素包括：A.主要診斷選擇B.手術(shù)操作編碼C.患者年齡D.住院總費(fèi)用答案：ABC（費(fèi)用是支付計(jì)算因素，非分組核心要素）2.醫(yī)保醫(yī)師在DRG付費(fèi)下應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的病歷書寫規(guī)范包括：A.主要診斷的選擇依據(jù)B.手術(shù)操作的具體術(shù)式C.并發(fā)癥的臨床處理過程D.患者的社會關(guān)系答案：ABC（社會關(guān)系與分組無關(guān)）3.下列屬于DRG“高風(fēng)險(xiǎn)病例”的是：A.年齡＞80歲且合并3種基礎(chǔ)疾病B.體重＜1000克的新生兒C.行心臟搭橋術(shù)的患者D.住院天數(shù)＜3天的肺炎患者答案：ABC（住院天數(shù)短不屬于高風(fēng)險(xiǎn)）4.醫(yī)保部門對DRG付費(fèi)的監(jiān)管手段包括：A.智能審核系統(tǒng)篩查異常病例B.現(xiàn)場病歷抽查C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用排名公示D.醫(yī)師個(gè)人績效扣減答案：ABCD（均為2025年常見監(jiān)管措施）5.某患者因“腦梗死”入院，合并“腎功能不全”（CKD4期），正確的診斷填寫應(yīng)：A.主要診斷：腦梗死（I63.9）B.主要診斷：腎功能不全（N18.4）C.次要診斷：腦梗死（I63.9）D.次要診斷：腎功能不全（N18.4）答案：BC（合并癥作為主要診斷時(shí)，原發(fā)病作為次要診斷）6.DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)的措施包括：A.優(yōu)化臨床路徑減少不必要檢查B.使用性價(jià)比高的藥品耗材C.延遲必要的手術(shù)治療D.分解住院降低單病例費(fèi)用答案：AB（延遲治療和分解住院屬于違規(guī)）7.醫(yī)保醫(yī)師需掌握的DRG相關(guān)政策文件包括：A.《CHS-DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》C.《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》D.《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》答案：ABCD（均為核心政策依據(jù)）8.下列情況可能被判定為“掛床住院”的是：A.患者每日在院時(shí)間不足6小時(shí)B.病歷記錄與護(hù)理記錄矛盾C.僅進(jìn)行常規(guī)體檢無治療措施D.因病情需要24小時(shí)留觀答案：ABC（24小時(shí)留觀屬于合理情形）9.DRG分組中，“轉(zhuǎn)歸標(biāo)識”包括：A.治愈B.好轉(zhuǎn)C.未愈D.死亡答案：ABCD（均為影響分組的轉(zhuǎn)歸狀態(tài)）10.醫(yī)保醫(yī)師在DRG付費(fèi)下的責(zé)任包括：A.確保診斷編碼與臨床實(shí)際一致B.控制不合理醫(yī)療成本C.配合醫(yī)保部門提供病例資料D.指導(dǎo)患者選擇自費(fèi)項(xiàng)目答案：ABCD（均為醫(yī)師應(yīng)盡職責(zé)）三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與病例數(shù)量直接相關(guān)，與病例權(quán)重?zé)o關(guān)。（×）（收入與權(quán)重×費(fèi)率相關(guān)，權(quán)重反映病例復(fù)雜程度）2.主要診斷應(yīng)選擇本次住院接受手術(shù)治療的疾病。（√）（手術(shù)治療的疾病通常為主要診斷）3.新生兒病例的DRG分組僅依據(jù)出生體重，與孕周無關(guān)。（×）（孕周和體重均為分組因素）4.醫(yī)保醫(yī)師可以將“待查”作為主要診斷長期使用。（×）（“待查”需在明確診斷后修正）5.高倍率病例（費(fèi)用超過基準(zhǔn)2倍）需提交詳細(xì)病歷說明原因。（√）（2025年醫(yī)保要求高倍率病例需專家評審）6.次要診斷的編碼錯(cuò)誤不會影響DRG分組結(jié)果。（×）（次要診斷可能影響合并癥判斷，進(jìn)而影響分組）7.DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)師多收治低權(quán)重病例以降低成本。（×）（應(yīng)平衡病例結(jié)構(gòu)，避免選擇性收治）8.患者因“外傷”入院，同時(shí)患有“高血壓”，“外傷”應(yīng)為主要診斷。（√）（外傷為本次治療主要目的）9.手術(shù)操作編碼中，“腹腔鏡下”屬于術(shù)式修飾詞，無需單獨(dú)編碼。（×）（腹腔鏡為特殊入路，需在編碼中體現(xiàn)）10.醫(yī)保醫(yī)師被約談后，無需整改即可繼續(xù)執(zhí)業(yè)。（×）（需完成整改并通過驗(yàn)收）四、案例分析題（共30分）案例1（10分）：患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”入院。既往有“2型糖尿病”史10年（未規(guī)律用藥）。急診心電圖提示“急性廣泛前壁心肌梗死”，肌鈣蛋白I顯著升高。入院后行“冠狀動脈造影+左前降支支架置入術(shù)”（手術(shù)成功）。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)“肺部感染”（體溫38.5℃，痰培養(yǎng)見肺炎鏈球菌），予抗生素治療后體溫正常。住院10天出院，總費(fèi)用8.5萬元（其中手術(shù)耗材4.2萬元，藥費(fèi)2.1萬元，檢查費(fèi)1.2萬元）。問題：1.該病例的主要診斷應(yīng)選擇什么？依據(jù)是什么？（3分）答案：主要診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”（I21.0）。依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，主要診斷是本次住院接受手術(shù)治療的疾病，且為患者入院的主要原因。2.次要診斷應(yīng)包括哪些？（2分）答案：次要診斷包括“2型糖尿病”（E11.9）和“肺部感染”（J98.4）。3.若該病例入組DRG編碼為“MS11”（權(quán)重1.8，當(dāng)?shù)刭M(fèi)率1.2萬元），計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付的基礎(chǔ)金額（不考慮調(diào)整系數(shù)）。（3分）答案：支付金額=權(quán)重×費(fèi)率=1.8×1.2=2.16萬元。4.醫(yī)保審核時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)耗材費(fèi)用占比過高，可能提出什么質(zhì)疑？醫(yī)師應(yīng)如何應(yīng)對？（2分）答案：質(zhì)疑可能為“高值耗材使用合理性”。醫(yī)師需提供手術(shù)記錄、耗材選擇依據(jù)（如病變血管情況、支架必要性）及患者知情同意書。案例2（10分）：某醫(yī)院呼吸科2025年1-3月DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示：“肺炎”相關(guān)DRG（MS17）入組病例50例，平均住院日8天（區(qū)域均值7天），次均費(fèi)用1.2萬元（區(qū)域均值1.1萬元），其中檢查費(fèi)占比35%（區(qū)域均值28%）。問題：1.分析該科室在DRG管理中存在的主要問題。（4分）答案：問題包括：①平均住院日高于區(qū)域均值，可能存在延遲出院；②次均費(fèi)用偏高；③檢查費(fèi)占比過高，可能存在過度檢查。2.提出針對性改進(jìn)措施。（6分）答案：改進(jìn)措施：①優(yōu)化肺炎臨床路徑，明確出院標(biāo)準(zhǔn)（如體溫正常3天、炎癥指標(biāo)正常）；②規(guī)范檢查項(xiàng)目，取消非必要的重復(fù)檢查（如連續(xù)多日查C反應(yīng)蛋白）；③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)同，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；④開展病例討論，分析住院日延長的具體原因（如是否存在并發(fā)癥處理延遲）；⑤引入臨床藥師參與用藥管理，控制藥費(fèi)不合理增長；⑥與醫(yī)保部門溝通，申請對合理超支部分進(jìn)行成本補(bǔ)償。案例3（10分）：患者李某，女，55歲，因“間斷性右上腹疼痛1周”入院。門診B超提示“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，查體無明顯腹膜刺激征，血常規(guī)白細(xì)胞10.2×10?/L（正常4-10）。入院后未行抗感染治療，第2天直接行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，術(shù)后3天出院。總費(fèi)用1.8萬元（其中手術(shù)費(fèi)0.8萬元，耗材0.6萬元，藥費(fèi)0.2萬元，檢查費(fèi)0.2萬元）。醫(yī)保審核時(shí)發(fā)現(xiàn)：①入院時(shí)白細(xì)胞僅輕度升高，無發(fā)熱；②手術(shù)記錄中未描述膽囊炎癥程度；③病歷中無術(shù)前抗感染必要性分析。問題：1.該病例可能被醫(yī)保部門判定為何種違規(guī)行為？依據(jù)是什么？（4分）答案：可能被判定為“低標(biāo)準(zhǔn)入院”或“過度醫(yī)療”。依據(jù)《DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范》，膽囊結(jié)石無明顯感染跡象（無發(fā)熱、白細(xì)胞輕度升高）時(shí)，可考慮門診手術(shù)或短期觀察，無需住院