營(yíng)養(yǎng)支持治療培訓(xùn)課件第一章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持治療概述什么是營(yíng)養(yǎng)支持治療？定義營(yíng)養(yǎng)支持治療是指通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以維持或改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)的醫(yī)療措施。它不僅僅是簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，而是一種精確的醫(yī)療干預(yù)手段。適用對(duì)象主要針對(duì)因疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)等原因?qū)е虏荒苷＿M(jìn)食、消化吸收功能障礙或營(yíng)養(yǎng)需求增加的患者。包括重癥患者、術(shù)后患者、胃腸道疾病患者、腫瘤患者等。治療目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性營(yíng)養(yǎng)不良在住院患者中極為常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者中有30%-55%存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。這一現(xiàn)象不僅影響患者的治療效果，還會(huì)增加醫(yī)療成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)。營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重后果營(yíng)養(yǎng)不良患者的感染率顯著增加，傷口愈合能力下降，免疫功能受損，住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率上升。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良患者的住院時(shí)間平均延長(zhǎng)3-5天。營(yíng)養(yǎng)支持的積極作用及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以顯著降低患者的再入院率，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。對(duì)于重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持更是維持生命的重要手段。營(yíng)養(yǎng)支持的分類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）通過(guò)胃腸道供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括口服、鼻胃管、胃造口等途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠維持腸道屏障功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少細(xì)菌移位，是營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式。適用于胃腸道功能正?；虿糠终５幕颊?。全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）通過(guò)靜脈途徑直接輸注營(yíng)養(yǎng)液，繞過(guò)胃腸道。適用于胃腸道功能?chē)?yán)重受損、需要完全禁食的患者。雖然能夠提供完整的營(yíng)養(yǎng)支持，但并發(fā)癥相對(duì)較多，需要嚴(yán)格的無(wú)菌操作和密切監(jiān)測(cè)。選擇原則："能腸內(nèi)不腸外，能口服不管飼"。選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或不充分時(shí)，才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。有時(shí)也需要聯(lián)合應(yīng)用兩種方式。第二章基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)掌握基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的前提。營(yíng)養(yǎng)素的合理配比和科學(xué)應(yīng)用直接關(guān)系到治療效果。三大營(yíng)養(yǎng)素詳解碳水化合物碳水化合物是人體最主要的能量來(lái)源，應(yīng)占每日總能量攝入的55-65%。在營(yíng)養(yǎng)支持中，優(yōu)先選擇復(fù)雜碳水化合物，如麥芽糊精，避免單糖過(guò)多導(dǎo)致血糖波動(dòng)。對(duì)于糖尿病患者，需要嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量和類(lèi)型。提供能量：每克產(chǎn)生4千卡熱量維持血糖穩(wěn)定節(jié)約蛋白質(zhì)消耗蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)是構(gòu)建和修復(fù)組織的基礎(chǔ)材料，也是酶和激素的重要組成部分。健康成人每日蛋白質(zhì)需求量為1.0-1.2g/kg體重，重癥患者可增至1.5-2.0g/kg。應(yīng)注意氨基酸的完整性和比例，必需氨基酸與非必需氨基酸的比例應(yīng)為1:1.3。促進(jìn)組織修復(fù)和再生維持免疫功能調(diào)節(jié)代謝過(guò)程脂肪脂肪是重要的能量來(lái)源和必需脂肪酸的提供者，也是脂溶性維生素的載體。應(yīng)占總能量的25-35%，其中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的比例應(yīng)為1:1:1。ω-3和ω-6脂肪酸的平衡對(duì)于免疫調(diào)節(jié)尤為重要。提供必需脂肪酸促進(jìn)脂溶性維生素吸收調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)維生素與礦物質(zhì)水溶性維生素水溶性維生素包括B族維生素和維生素C，由于易溶于水且不易儲(chǔ)存，需要每日補(bǔ)充。在營(yíng)養(yǎng)支持中，特別要注意維生素B1（硫胺素）的補(bǔ)充，缺乏時(shí)可導(dǎo)致乳酸酸中毒。維生素B1：參與糖代謝，缺乏致腳氣病維生素B12：造血功能，缺乏致惡性貧血葉酸：DNA合成，缺乏致巨幼紅細(xì)胞貧血維生素C：抗氧化，促進(jìn)膠原合成脂溶性維生素脂溶性維生素（A、D、E、K）可在肝臟和脂肪組織中儲(chǔ)存，過(guò)量攝入可能導(dǎo)致中毒。在長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)中，需要定期監(jiān)測(cè)血清維生素水平，避免缺乏或過(guò)量。維生素A：視覺(jué)功能，上皮細(xì)胞分化維生素D：鈣磷代謝，骨骼健康維生素E：抗氧化，保護(hù)細(xì)胞膜維生素K：凝血功能，骨骼代謝關(guān)鍵礦物質(zhì)礦物質(zhì)維持電解質(zhì)平衡和各種生理功能。鈣、磷、鎂參與骨骼代謝；鐵參與血紅蛋白合成；鋅參與免疫功能和傷口愈合；硒具有抗氧化作用。水與電解質(zhì)平衡水是人體最重要的組成成分，約占體重的60%。維持水電解質(zhì)平衡是營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)，失衡可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。水的需求計(jì)算成人每日水需求量約為30-35ml/kg體重。計(jì)算公式：前10kg體重×100ml/kg+次10kg體重×50ml/kg+余下體重×20ml/kg。發(fā)熱患者每升高1℃增加13%需求量。電解質(zhì)平衡鈉維持細(xì)胞外液滲透壓，正常需求量2-3g/日；鉀參與神經(jīng)傳導(dǎo)，需求量3-4g/日；氯與鈉協(xié)同維持酸堿平衡。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充量。監(jiān)測(cè)要點(diǎn)密切監(jiān)測(cè)患者的入出量、體重變化、血清電解質(zhì)水平和酸堿平衡。注意水中毒、脫水、低鈉血癥、高鉀血癥等并發(fā)癥的早期識(shí)別和處理。第三章?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及其臨床影響營(yíng)養(yǎng)不良是臨床常見(jiàn)問(wèn)題，早期識(shí)別和干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型與表現(xiàn)消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（Marasmus）主要特征是蛋白質(zhì)-能量嚴(yán)重缺乏，患者表現(xiàn)為明顯消瘦、皮包骨頭、皮下脂肪消失、肌肉萎縮。體重下降超過(guò)正常體重的40%，但血清白蛋白可能正常。常見(jiàn)于慢性饑餓、慢性消耗性疾病如腫瘤晚期患者。體重嚴(yán)重下降皮下脂肪消失肌肉明顯萎縮精神萎靡不振水腫型營(yíng)養(yǎng)不良（Kwashiorkor）主要由蛋白質(zhì)缺乏引起，而能量攝入相對(duì)充足?；颊弑憩F(xiàn)為低蛋白血癥、水腫、肝臟腫大、皮膚和毛發(fā)改變。血清白蛋白顯著降低（<30g/L），常伴有免疫功能?chē)?yán)重受損。多見(jiàn)于急性應(yīng)激狀態(tài)下的患者。低蛋白血癥性水腫肝臟腫大皮膚色素沉著毛發(fā)稀疏易脫落微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥特定維生素或礦物質(zhì)缺乏導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良。維生素A缺乏可致夜盲癥和干眼癥；鐵缺乏導(dǎo)致缺鐵性貧血；維生素D缺乏引起骨軟化癥；葉酸缺乏造成巨幼紅細(xì)胞貧血。需要針對(duì)性補(bǔ)充特定營(yíng)養(yǎng)素。維生素A缺乏：夜盲癥鐵缺乏：缺鐵性貧血維生素D缺乏：骨病B族維生素缺乏：神經(jīng)癥狀營(yíng)養(yǎng)不良的危害免疫功能下降營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能受損，T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，抗體產(chǎn)生能力下降，補(bǔ)體系統(tǒng)活性降低?；颊咭装l(fā)生各種感染，包括細(xì)菌、病毒、真菌和機(jī)會(huì)性感染，感染率可增加2-3倍。傷口愈合延遲蛋白質(zhì)缺乏影響膠原蛋白合成，維生素C缺乏影響膠原交聯(lián)，鋅缺乏影響DNA合成和細(xì)胞分裂。這些因素共同導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，愈合質(zhì)量下降，易發(fā)生傷口裂開(kāi)和感染。器官功能受損心肌萎縮導(dǎo)致心功能不全，呼吸肌無(wú)力影響通氣功能，肝臟解毒能力下降，腎臟濃縮功能減退。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致多器官功能衰竭，威脅患者生命。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重營(yíng)養(yǎng)不良患者的住院時(shí)間平均延長(zhǎng)3-5天，醫(yī)療費(fèi)用增加15-20%，再入院率升高。對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)都造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。WHO嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良治療原則世界衛(wèi)生組織制定了嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程，采用分階段、系統(tǒng)化的管理方法，顯著提高了治療成功率。10步治療流程包括防治低血糖、低體溫、脫水、電解質(zhì)失衡、感染、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、開(kāi)始重新喂養(yǎng)、追趕生長(zhǎng)、提供感官刺激和準(zhǔn)備出院。每一步都有具體的操作指南和監(jiān)測(cè)要求。穩(wěn)定期治療前1-2周為穩(wěn)定期，主要目標(biāo)是糾正生命威脅的并發(fā)癥，穩(wěn)定生理功能。營(yíng)養(yǎng)支持以維持為主，能量供給80-100kcal/kg/日，蛋白質(zhì)1-1.5g/kg/日，避免再喂養(yǎng)綜合征?；謴?fù)期治療穩(wěn)定后進(jìn)入恢復(fù)期，逐步增加營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)體重增長(zhǎng)和肌肉重建。能量供給可增至150-220kcal/kg/日，蛋白質(zhì)2-4g/kg/日。密切監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)速度和代謝指標(biāo)。第四章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式，具有生理性強(qiáng)、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、實(shí)施方法和監(jiān)測(cè)要點(diǎn)是臨床營(yíng)養(yǎng)工作的核心。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與優(yōu)勢(shì)主要適應(yīng)癥胃腸道功能正?；虿糠终５臓I(yíng)養(yǎng)不良患者不能口服或口服不足的患者重癥監(jiān)護(hù)病房患者的早期營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持炎癥性腸病緩解期患者短腸綜合征患者的腸道適應(yīng)期神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的吞咽障礙黃金時(shí)間：對(duì)于重癥患者，應(yīng)在入院24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著改善患者預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)維持腸道屏障功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠刺激腸道蠕動(dòng)，維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能，防止腸道萎縮，減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。生理性營(yíng)養(yǎng)途徑通過(guò)胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，符合人體生理過(guò)程，營(yíng)養(yǎng)素代謝更加自然，肝臟負(fù)擔(dān)相對(duì)較小。經(jīng)濟(jì)效益顯著成本約為腸外營(yíng)養(yǎng)的1/3-1/5，減少感染等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，具有良好的成本效益比。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑與方法鼻胃管（NG管）最常用的短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，適用于預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間<4周的患者。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷??；缺點(diǎn)是容易脫落、誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高、影響患者舒適度。管徑通常選擇12-14Fr，每4-6周更換一次。適用期限：短期（<4周）優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小缺點(diǎn)：易脫落，誤吸風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理要點(diǎn)：固定牢靠，定期檢查位置鼻空腸管（NJ管）將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸，繞過(guò)胃和十二指腸，適用于胃功能障礙、胃排空延遲或誤吸高危患者。需要在X線或內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管，技術(shù)要求較高，但誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。適用：胃功能障礙患者優(yōu)點(diǎn)：減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)：置管技術(shù)要求高注意：需要持續(xù)泵入胃造口（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)，適用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（>4周）的患者。通過(guò)內(nèi)鏡引導(dǎo)在腹壁和胃壁之間建立通道，患者舒適度高，管道不易脫落，但有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和造口感染可能。適用期限：長(zhǎng)期（>4周）優(yōu)點(diǎn)：患者舒適，不易脫落缺點(diǎn)：有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：造口皮膚護(hù)理重要空腸造口（PEJ）在空腸建立營(yíng)養(yǎng)通道，適用于胃切除術(shù)后、嚴(yán)重胃食管反流或反復(fù)誤吸的患者。營(yíng)養(yǎng)液直接進(jìn)入空腸，完全避免了胃排空問(wèn)題，但需要連續(xù)輸注，不能大劑量間歇給藥。適用：胃切除術(shù)后患者優(yōu)點(diǎn)：避免胃排空問(wèn)題缺點(diǎn)：必須連續(xù)輸注管理：嚴(yán)格無(wú)菌操作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。前白蛋白半衰期短（2-3天），能更敏感地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化。同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等。胃殘留量檢查每4-6小時(shí)檢查胃殘留量，正常應(yīng)<150ml。如殘留量>250ml需暫停營(yíng)養(yǎng)輸入，檢查胃動(dòng)力藥物使用情況，必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方或輸注速度。腸道功能評(píng)估觀察患者排便情況、腹脹程度、腸鳴音等。正常情況下應(yīng)有規(guī)律排便，無(wú)明顯腹脹。如出現(xiàn)腹瀉需分析原因，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方。常見(jiàn)并發(fā)癥及處理并發(fā)癥處理措施腹脹減慢輸注速度，使用胃動(dòng)力藥，檢查電解質(zhì)平衡腹瀉調(diào)整配方濃度，補(bǔ)充益生菌，排除感染因素誤吸抬高床頭30-45°，檢查管道位置，考慮鼻空腸管管道堵塞溫水沖洗，酶制劑疏通，必要時(shí)更換管道電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)血生化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方成分預(yù)防要點(diǎn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確固定管道，定期檢查管道位置，合理調(diào)節(jié)輸注速度。第五章全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）全腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈途徑提供完整營(yíng)養(yǎng)支持的治療方法，適用于胃腸道功能?chē)?yán)重受損的患者。TPN的適應(yīng)癥全腸外營(yíng)養(yǎng)雖然能夠提供完整的營(yíng)養(yǎng)支持，但由于并發(fā)癥較多、費(fèi)用較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用。胃腸道功能?chē)?yán)重受損嚴(yán)重胰腺炎急性期、高位腸梗阻、嚴(yán)重炎癥性腸病急性期、短腸綜合征早期、嚴(yán)重腹瀉（>1500ml/日）、腸道高輸出量瘺管等情況下，胃腸道無(wú)法承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)吸收功能。嚴(yán)重急性胰腺炎高位完全性腸梗阻嚴(yán)重炎癥性腸病腸道高輸出量瘺長(zhǎng)期禁食患者預(yù)計(jì)禁食時(shí)間超過(guò)5-7天的患者，如大手術(shù)后并發(fā)癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染等。營(yíng)養(yǎng)良好的患者可耐受7-10天禁食，營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)在3-5天內(nèi)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。大手術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重多發(fā)傷重癥感染器官移植圍手術(shù)期特殊患者群體極低出生體重兒、嚴(yán)重先天性胃腸道畸形的新生兒、骨髓移植后嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)的患者等，由于特殊的生理狀態(tài)或疾病特點(diǎn)，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。極低出生體重兒先天性胃腸道畸形骨髓移植后化療嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)TPN的組成與配制TPN基本組成葡萄糖主要的能量來(lái)源，濃度5%-50%。中央靜脈可輸注高濃度葡萄糖（>10%），外周靜脈限制在10%以下。每克葡萄糖提供4kcal能量，輸注速度應(yīng)控制在4-7mg/kg/min。脂肪乳劑提供必需脂肪酸和能量，濃度10%-30%。每克脂肪提供9kcal能量，應(yīng)占總能量的25-35%。輸注速度不超過(guò)1.5g/kg/日，避免脂肪超負(fù)荷綜合征。氨基酸提供蛋白質(zhì)合成原料，濃度3%-15%。包含必需氨基酸和非必需氨基酸，比例應(yīng)為1:1.3。成人需求量1.0-2.0g/kg/日，腎功能不全患者需要調(diào)整。配制原則與要求TPN配制需要在潔凈環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作?，F(xiàn)多采用"三合一"配制方法，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑混合在同一容器中。滲透壓控制：中央靜脈TPN滲透壓可達(dá)1400-1800mOsm/L，外周靜脈應(yīng)<900mOsm/LpH值調(diào)節(jié)：最適pH值6.0-7.5，過(guò)酸或過(guò)堿影響穩(wěn)定性配伍禁忌：避免鈣磷直接混合，注意藥物配伍禁忌儲(chǔ)存條件：4℃冷藏保存，24小時(shí)內(nèi)使用完畢中央vs外周靜脈輸注項(xiàng)目中央靜脈外周靜脈滲透壓<1800mOsm/L<900mOsm/L葡萄糖濃度可達(dá)50%≤10%使用時(shí)間長(zhǎng)期短期（<2周）并發(fā)癥感染、血栓靜脈炎TPN的管理與并發(fā)癥TPN治療期間需要密切監(jiān)測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，確保治療安全有效。1每日監(jiān)測(cè)血糖：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)，維持在6-10mmol/L出入量：精確記錄，維持水平衡體重：每日稱(chēng)重，監(jiān)測(cè)水鈉潴留體溫：監(jiān)測(cè)感染征象2每周監(jiān)測(cè)肝功能：ALT、AST、膽紅素、ALP血脂：甘油三酯、膽固醇營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白、前白蛋白微量元素：銅、鋅、硒等3定期監(jiān)測(cè)維生素水平：脂溶性和水溶性維生素骨密度：長(zhǎng)期TPN患者導(dǎo)管功能：通暢性、位置感染指標(biāo)：血培養(yǎng)、炎癥因子嚴(yán)重并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、肝功能損害、膽汁淤積、血栓形成、代謝性骨病等需要特別警惕。特殊TPN問(wèn)題腎功能不全患者需要調(diào)整蛋白質(zhì)供給量，輕度腎功能不全減至0.8-1.0g/kg/日，嚴(yán)重腎衰竭減至0.6-0.8g/kg/日。選擇高生物價(jià)蛋白質(zhì)，必需氨基酸比例增加。同時(shí)限制磷、鉀攝入，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡。高代謝狀態(tài)患者創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥患者代謝率增加30-100%，能量需求顯著增加。蛋白質(zhì)需求可達(dá)2.0-2.5g/kg/日，同時(shí)增加維生素C、維生素A、鋅等促進(jìn)傷口愈合的營(yíng)養(yǎng)素。注意監(jiān)測(cè)血糖和胰島素抵抗。肝功能障礙患者選擇支鏈氨基酸豐富的配方，減少芳香族氨基酸。限制蛋白質(zhì)攝入至0.8-1.2g/kg/日，嚴(yán)重肝性腦病時(shí)可暫時(shí)限制至0.5g/kg/日。監(jiān)測(cè)血氨水平，必要時(shí)使用乳果糖等降氨藥物。導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管是TPN治療的關(guān)鍵，需要專(zhuān)人管理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日更換敷料，定期更換輸液器。監(jiān)測(cè)導(dǎo)管功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)堵塞、感染、移位等并發(fā)癥。記錄輸液速度和輸液量。第六章特殊人群營(yíng)養(yǎng)支持不同年齡段和特殊生理狀態(tài)的患者具有獨(dú)特的營(yíng)養(yǎng)需求，需要個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。兒童與嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)支持生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)兒童處于快速生長(zhǎng)發(fā)育期，單位體重的營(yíng)養(yǎng)需求量顯著高于成人。新生兒每日能量需求100-120kcal/kg，蛋白質(zhì)需求2.5-4.0g/kg，是成人的2-3倍。同時(shí)，兒童的器官功能尚未完全成熟，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不平衡更加敏感。120新生兒日能量需求kcal/kg體重4.0新生兒蛋白質(zhì)需求g/kg體重/日150新生兒液體需求ml/kg體重/日營(yíng)養(yǎng)評(píng)估重點(diǎn)生長(zhǎng)曲線監(jiān)測(cè)：定期測(cè)量身高、體重、頭圍，繪制生長(zhǎng)曲線，評(píng)估生長(zhǎng)速度發(fā)育里程碑：關(guān)注運(yùn)動(dòng)發(fā)育、語(yǔ)言發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育等里程碑實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白、鐵蛋白、維生素D、鋅等微量營(yíng)養(yǎng)素喂養(yǎng)史評(píng)估：母乳喂養(yǎng)情況、輔食添加時(shí)間、飲食偏好等復(fù)雜疾病兒童管理先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道畸形等復(fù)雜疾病兒童營(yíng)養(yǎng)管理更加困難。需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，包括兒科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等。營(yíng)養(yǎng)支持方案需要根據(jù)疾病特點(diǎn)和生長(zhǎng)需求制定。母乳優(yōu)勢(shì)：母乳是嬰兒最理想的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，含有免疫球蛋白、生長(zhǎng)因子等生物活性物質(zhì)，即使在疾病狀態(tài)下也應(yīng)盡量保持母乳喂養(yǎng)。老年患者營(yíng)養(yǎng)支持老年患者由于生理功能衰退、慢性疾病增多、社會(huì)心理因素等影響，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%以上，需要特別關(guān)注。消化系統(tǒng)老化牙齒缺失影響咀嚼功能，味覺(jué)嗅覺(jué)減退影響食欲，胃酸分泌減少影響蛋白質(zhì)消化，腸道蠕動(dòng)減慢導(dǎo)致便秘。這些變化都會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)素的攝入和吸收，需要選擇易消化吸收的營(yíng)養(yǎng)制劑。多重用藥影響老年患者平均服用5-8種藥物，藥物間相