2025年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題與答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制，下列描述錯誤的是：A.首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負(fù)責(zé)B.若患者需轉(zhuǎn)科，首診醫(yī)師應(yīng)與接收科室醫(yī)師做好交接，無需陪同C.因設(shè)備或技術(shù)條件限制無法診治時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)院并書寫轉(zhuǎn)診記錄D.對急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取必要搶救措施后再轉(zhuǎn)診答案：B解析：根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，首診醫(yī)師需負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院的全程交接，必要時應(yīng)陪同轉(zhuǎn)運，確?；颊甙踩?。2.三級查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的要求，正確的是：A.每周至少查房1次B.每次查房需重點檢查新入院、急危重癥、疑難病例C.查房記錄由住院醫(yī)師書寫即可，無需上級醫(yī)師審核D.查房內(nèi)容僅包括病情分析，不涉及診療計劃調(diào)整答案：B解析：三級查房中，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房2次（基層醫(yī)療機構(gòu)可每周1次），查房需涵蓋新入院、急危重癥、疑難、術(shù)后患者，查房記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核并簽名，內(nèi)容應(yīng)包括病情分析、診療計劃調(diào)整等。3.關(guān)于會診制度，下列說法正確的是：A.普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)B.會診醫(yī)師只需在病歷中記錄會診意見，無需與經(jīng)治醫(yī)師溝通C.多學(xué)科會診（MDT）由住院醫(yī)師申請，科主任主持D.院外會診需患者書面同意，無需醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門備案答案：A解析：普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診（標(biāo)明“急”）需10分鐘內(nèi)到達(dá)；會診醫(yī)師需與經(jīng)治醫(yī)師溝通并簽名；MDT由主治及以上醫(yī)師申請，科主任或醫(yī)療組長主持；院外會診需患者同意并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門備案。4.分級護理制度中，關(guān)于特級護理的適用對象，錯誤的是：A.維持生命，實施搶救性治療的重癥患者B.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者C.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者D.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者答案：C解析：特級護理適用于病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需搶救的患者（如呼吸機輔助呼吸、多器官功能衰竭等）；大手術(shù)后患者若病情穩(wěn)定，應(yīng)屬于一級護理。5.值班和交接班制度中，下列做法錯誤的是：A.值班醫(yī)師需完成本班新入院患者的接診與處理B.交班前，值班醫(yī)師應(yīng)書寫交接班記錄，重點記錄危重癥患者病情C.接班醫(yī)師未到崗時，交班醫(yī)師可提前離崗D.急危重癥患者交接班時，需床旁交接生命體征、治療措施等答案：C解析：值班醫(yī)師必須完成交接班，接班醫(yī)師未到崗時，交班醫(yī)師不得離崗，需確?；颊甙踩?。6.疑難病例討論的參與人員不包括：A.科主任或醫(yī)療組長B.住院醫(yī)師C.相關(guān)科室會診醫(yī)師D.患者家屬答案：D解析：疑難病例討論由科主任或醫(yī)療組長主持，參與人員包括本科室各級醫(yī)師及相關(guān)科室會診醫(yī)師，患者家屬一般不參與討論（涉及知情同意時需單獨溝通）。7.急危重癥患者搶救制度中，關(guān)于搶救記錄的要求，正確的是：A.搶救結(jié)束后2小時內(nèi)完成記錄B.記錄內(nèi)容僅包括搶救措施，無需記錄患者家屬溝通情況C.因搶救未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記D.搶救記錄由實習(xí)醫(yī)師書寫即可，無需上級醫(yī)師審核答案：C解析：急危重癥搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記（因搶救未能及時書寫時），內(nèi)容需包括搶救時間、措施、患者反應(yīng)、家屬溝通等，記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。8.術(shù)前討論的最低參與人員要求是：A.住院醫(yī)師、主治醫(yī)師B.主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師C.住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（或以上）D.僅手術(shù)醫(yī)師答案：C解析：術(shù)前討論需由手術(shù)者主持，參與人員包括術(shù)者、麻醉醫(yī)師、護士長（必要時）、本科室各級醫(yī)師（至少包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或以上），病情復(fù)雜時需邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。9.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C解析：死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周（7日）內(nèi)完成，特殊病例（如糾紛、意外死亡）需及時討論。10.關(guān)于查對制度，下列操作錯誤的是：A.輸血時，雙人核對患者姓名、血型、血袋號、交叉配血結(jié)果B.給藥時，核對患者姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法C.手術(shù)患者核對時，僅需核對姓名、性別，無需核對手術(shù)部位D.采集血標(biāo)本時，核對患者姓名、床號、檢驗項目答案：C解析：手術(shù)安全核查需核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)部位、手術(shù)方式等，確保“正確的患者、正確的部位、正確的手術(shù)”。11.手術(shù)安全核查的三個階段不包括：A.麻醉實施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時答案：D解析：手術(shù)安全核查分為麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三個階段。12.手術(shù)分級管理制度中，四級手術(shù)指：A.風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)B.有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)C.風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大的手術(shù)D.風(fēng)險高、過程復(fù)雜、技術(shù)難度大的重大手術(shù)答案：D解析：手術(shù)分級：一級（低風(fēng)險）、二級（一般風(fēng)險）、三級（較高風(fēng)險）、四級（高風(fēng)險、復(fù)雜、難度大）。13.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入的流程不包括：A.科室內(nèi)部論證B.醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審核C.直接開展臨床應(yīng)用D.醫(yī)務(wù)部門備案答案：C解析：新技術(shù)和新項目需經(jīng)科室論證、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審核、醫(yī)務(wù)部門備案后，方可在臨床應(yīng)用，嚴(yán)禁未經(jīng)審批開展。14.危急值報告制度中，“危急值”指：A.檢查結(jié)果正常范圍內(nèi)的數(shù)值B.提示患者可能處于生命危險邊緣的檢查結(jié)果C.僅實驗室檢查結(jié)果，不包括影像、心電等D.無需記錄報告時間和報告人答案：B解析：危急值是指檢查結(jié)果提示患者可能處于生命危險狀態(tài)，需立即處理的臨界值，涵蓋實驗室、影像、心電等多學(xué)科，報告需記錄時間、報告人、接收人及處理措施。15.病歷管理制度中，住院病歷的保存時間為：A.自患者出院之日起至少15年B.自患者出院之日起至少30年C.自患者入院之日起至少15年D.自患者入院之日起至少30年答案：B解析：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年，門（急）診病歷不少于15年（電子病歷長期保存）。16.關(guān)于病歷書寫基本要求，錯誤的是：A.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.上級醫(yī)師修改病歷時，需注明修改時間并簽名，不得刮、涂、粘C.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核D.電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》答案：C解析：實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的上級醫(yī)師審核、修改并簽名。17.入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.24小時D.48小時答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。18.病程記錄中，日常病程記錄的書寫頻率要求是：A.病危患者每天至少1次，病重患者至少每2天1次，病情穩(wěn)定患者至少每3天1次B.病?；颊呙刻熘辽?次，病重患者至少每天1次，病情穩(wěn)定患者至少每3天1次C.病?；颊呙刻熘辽?次，病重患者至少每天1次，病情穩(wěn)定患者至少每2天1次D.病危患者每天至少1次，病重患者至少每2天1次，病情穩(wěn)定患者至少每5天1次答案：A解析：日常病程記錄：病危患者每天至少1次，病重患者至少每2天1次，病情穩(wěn)定的患者至少每3天1次；手術(shù)患者需記錄術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3天內(nèi)情況。19.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：D解析：手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫（特殊情況由第一助手書寫時需手術(shù)者簽名），應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。20.出院記錄的內(nèi)容不包括：A.入院情況、入院診斷B.診療經(jīng)過（重點記錄手術(shù)、搶救等）C.出院時情況（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果）D.患者社會關(guān)系及家庭經(jīng)濟狀況答案：D解析：出院記錄需包括入院情況、診斷、診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院醫(yī)囑（用藥、隨訪等），無需記錄患者社會關(guān)系及家庭經(jīng)濟狀況。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括以下哪些？（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.三級查房制度C.病歷管理制度D.抗菌藥物分級管理制度答案：ABCD解析：國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》明確18項核心制度，包括首診負(fù)責(zé)、三級查房、會診、分級護理、值班和交接班、疑難病例討論、急危重癥患者搶救、術(shù)前討論、死亡病例討論、查對、手術(shù)安全核查、手術(shù)分級管理、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入、危急值報告、病歷管理、抗菌藥物分級管理、臨床用血審核、信息安全管理。2.首診負(fù)責(zé)制的“首診醫(yī)師”包括：（）A.第一次接診患者的醫(yī)師B.分診錯誤后重新接診的醫(yī)師C.急診科值班醫(yī)師D.門診坐診醫(yī)師答案：ACD解析：首診醫(yī)師指第一次接診患者的醫(yī)師（包括門診、急診），若因分診錯誤導(dǎo)致患者到其他科室就診，原首診科室仍需負(fù)責(zé)，而非重新接診的醫(yī)師。3.三級查房的實施主體包括：（）A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師答案：ABCD解析：三級查房指住院醫(yī)師（初級）、主治醫(yī)師（中級）、主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師（高級）三級醫(yī)師的查房。4.會診制度中，急會診的適用情形包括：（）A.患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停B.患者血壓急劇下降至80/50mmHgC.患者術(shù)后切口少量滲血D.患者出現(xiàn)意識障礙答案：ABD解析：急會診適用于患者病情緊急、需立即處理的情形（如心跳驟停、休克、意識障礙等）；術(shù)后切口少量滲血屬于一般情況，可申請普通會診。5.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括：（）A.診療經(jīng)過總結(jié)B.死亡原因分析C.經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任認(rèn)定（如有糾紛）答案：ABCD解析：死亡病例討論需涵蓋診療經(jīng)過、死亡原因（包括直接死因、根本死因）、診療過程中的不足、經(jīng)驗教訓(xùn)，若涉及醫(yī)療糾紛需分析責(zé)任。6.查對制度的“三查七對”中，“七對”包括：（）A.姓名、床號B.藥名、劑量C.時間、濃度D.方法答案：ABCD解析：“三查”指操作前、操作中、操作后查；“七對”指對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、方法。7.病歷書寫的基本要求包括：（）A.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水（需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆）B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確C.除特殊情況外，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語D.病歷中需避免主觀推斷，僅記錄客觀事實答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷需客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用規(guī)范漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫工具符合要求（電子病歷需符合規(guī)范）。8.病程記錄的內(nèi)容包括：（）A.患者病情變化及處理措施B.輔助檢查結(jié)果及分析C.上級醫(yī)師查房意見D.與患者或家屬的溝通記錄答案：ABCD解析：病程記錄涵蓋病情變化、檢查結(jié)果分析、上級醫(yī)師查房、會診意見、治療措施調(diào)整、醫(yī)患溝通等內(nèi)容。9.手術(shù)安全核查的內(nèi)容包括：（）A.患者身份（姓名、性別、年齡）B.手術(shù)部位（左/右、具體位置）C.手術(shù)方式D.麻醉方式答案：ABCD解析：手術(shù)安全核查需核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)用物準(zhǔn)備、患者過敏史等。10.危急值報告的流程包括：（）A.檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后立即通知臨床科室B.臨床科室接收人員記錄危急值內(nèi)容、報告時間、報告人C.臨床醫(yī)師接報后10分鐘內(nèi)處理并記錄D.無需追蹤處理結(jié)果答案：ABC解析：危急值報告需閉環(huán)管理，檢查科室報告→臨床科室記錄→醫(yī)師處理→記錄處理結(jié)果，需追蹤處理情況。三、判斷題（每題2分，共20分）1.首診醫(yī)師因下班可直接將患者轉(zhuǎn)交值班醫(yī)師，無需交接病情。（）答案：×解析：首診醫(yī)師下班前需與接班醫(yī)師詳細(xì)交接患者病情及診療情況，確保連續(xù)性。2.三級查房中，主治醫(yī)師查房需重點檢查患者病情變化、診療效果，調(diào)整治療方案。（）答案：√解析：主治醫(yī)師查房需審查住院醫(yī)師診療計劃，評估治療效果，調(diào)整方案，解決疑難問題。3.急會診時，會診醫(yī)師可口頭告知會診意見，無需在病歷中記錄。（）答案：×解析：急會診意見需在病歷中記錄，必要時補寫書面意見。4.特級護理患者的護理記錄需每2小時記錄1次生命體征。（）答案：×解析：特級護理需嚴(yán)密觀察患者病情變化，根據(jù)醫(yī)囑或病情需要隨時記錄，一般至少每小時記錄1次生命體征（具體按醫(yī)院規(guī)范執(zhí)行）。5.疑難病例討論的結(jié)論需經(jīng)討論人員一致同意，否則無效。（）答案：×解析：疑難病例討論允許不同意見，結(jié)論需記錄多數(shù)意見及爭議點，無需全體一致。6.術(shù)前討論只需討論手術(shù)方案，無需評估患者麻醉風(fēng)險。（）答案：×解析：術(shù)前討論需包括手術(shù)指征、麻醉風(fēng)險評估、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對措施等。7.死亡病例討論記錄需經(jīng)科主任審核簽名，無需歸入病歷。（）答案：×解析：死亡病例討論記錄需歸入病歷保存。8.輸血時，只需核對患者姓名和血型，無需核對血袋號和交叉配血結(jié)果。（）答案：×解析：輸血需雙人核對患者姓名、血型、血袋號、交叉配血結(jié)果、血液有效期等。9.電子病歷可以修改，但需保留修改痕跡，顯示修改時間和修改人。（）答案：√解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，電子病歷修改需保留原內(nèi)容，顯示修改時間、修改人及修改理由。10.出院記錄由實習(xí)醫(yī)師書寫即可，無需上級醫(yī)師審核。（）答案：×解析：出院記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名，確保內(nèi)容準(zhǔn)確。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度的具體要求。答案：三級查房指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）三級醫(yī)師對患者的層級化查房。（1）住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早晚各1次），重點觀察患者病情變化、生命體征、治療反應(yīng)，書寫病程記錄。（2）主治醫(yī)師：每周至少查房2次（基層醫(yī)療機構(gòu)可每周1次），審查住院醫(yī)師診療計劃，評估療效，調(diào)整方案，解決疑難問題，指導(dǎo)病歷書寫。（3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少查房2次（基層醫(yī)療機構(gòu)可每周1次），審查診療方案，確定疑難病例診斷，指導(dǎo)搶救和特殊診療，評價醫(yī)療質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗。2.簡述術(shù)前討論的主要內(nèi)容。答案：術(shù)前討論需由手術(shù)者主持，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前診斷、手術(shù)指征（是否具備手術(shù)必要性）；（2）手術(shù)方案（術(shù)式選擇、切口位置、是否需要聯(lián)合手術(shù)等）；（3）麻醉方式及麻醉風(fēng)險評估；（4）術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如大出血、器官損傷）及應(yīng)對措施；（5）術(shù)后觀察要點及護理要求（如生命體征監(jiān)測、引流管管理）；（6）特殊情況處理（如患者合并癥對手術(shù)的影響、緊急輸血準(zhǔn)備）；（7）參與討論人員需發(fā)表具體意見，記錄匯總后形成結(jié)論。3.簡述病歷書寫的“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”要求。答案：（1）客觀：記錄患者實際癥狀、體征及檢查結(jié)果，避免主觀推斷（如“患者可能發(fā)熱”應(yīng)改為“體溫38.5℃”）；（2）真實：如實反映診療過程，禁止虛構(gòu)或篡改（如未進行的檢查不得記錄）；（3）準(zhǔn)確：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“血壓升高”應(yīng)記錄具體數(shù)值“BP160/100mmHg”），表述清晰無歧義；（4）及時：按規(guī)定時間完成記錄（如入院記錄24小時內(nèi)完成，搶救記錄6小時內(nèi)補記）；（5）完整：涵蓋患者從入院到出院的全部診療信息（包括主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、治療措施、醫(yī)患溝通等）；（6）規(guī)范：符合《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求，使用藍(lán)黑墨水/碳素墨水（或電子簽名），字跡工整，簽名清晰，修改符合規(guī)定（標(biāo)注修改時間、簽名，保留原記錄）。4.簡述危急值報告的閉環(huán)管理流程。答案：（1）檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即通知臨床科室（電話/系統(tǒng)提示）；（2）臨床科室接收人員（醫(yī)師/護士）記錄危急值內(nèi)容、報告時間、報告人（檢查科室名稱及人員姓名）；（3）接收人員立即通知經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）；（4）經(jīng)治醫(yī)師10分鐘內(nèi)查看患者并采取處理措施（如調(diào)整用藥、緊急搶救）；（5）處理后在病歷中記錄處理時間、措施及患者反應(yīng)；（6）檢查科室追蹤臨床處理結(jié)果（必要時再次確認(rèn)）；（7）全程記錄存檔（包括危急值報告單、病歷記錄等）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。首診醫(yī)師開具心電圖、心肌酶檢查后，因下班未與值班醫(yī)師交接即離開。值班醫(yī)師接診后未及時查看患者，2小時后患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。家屬質(zhì)疑診療延誤，要求追責(zé)。問題：分析該案例中違反了哪些醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？需承擔(dān)何種責(zé)任？答案：（1）違反