2025年三基考核試題含答案(病歷書寫規(guī)范)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診后多長時(shí)間內(nèi)完成？A.10分鐘B.20分鐘C.30分鐘D.60分鐘答案：C2.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.12小時(shí)答案：C3.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C4.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須由誰審閱簽名？A.科主任B.主治醫(yī)師C.術(shù)者D.值班醫(yī)師答案：C6.病歷書寫中，要求使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，其中“BP”代表？A.血壓B.體溫C.心率D.呼吸頻率答案：A7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，其修改痕跡、操作時(shí)間和操作人員信息應(yīng)當(dāng)？A.可追溯B.定期清除C.由科主任保管D.僅主診醫(yī)師可見答案：A8.患者入院后，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B9.病危（重）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)每幾小時(shí)記錄一次？A.1-2小時(shí)B.2-4小時(shí)C.4-6小時(shí)D.6-8小時(shí)答案：B10.輸血治療知情同意書中，應(yīng)當(dāng)明確告知患者或其近親屬的內(nèi)容不包括？A.輸血目的B.輸血風(fēng)險(xiǎn)C.輸血費(fèi)用D.獻(xiàn)血者個(gè)人信息答案：D11.門（急）診病歷首頁內(nèi)容不包括？A.患者姓名、性別、出生年月日B.工作單位或住址C.藥物過敏史D.既往手術(shù)史答案：D（既往手術(shù)史屬于門急診病歷記錄內(nèi)容，非首頁）12.住院志中“主訴”的書寫要求是？A.簡明扼要，用診斷術(shù)語B.記錄癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，一般不超過20字C.詳細(xì)描述病情發(fā)展過程D.包含實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果答案：B13.病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”應(yīng)當(dāng)寫明查房醫(yī)師的？A.專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.行政職務(wù)C.學(xué)歷D.畢業(yè)院校答案：A14.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)由誰逐項(xiàng)填寫并簽名？A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.巡回護(hù)士D.三方共同答案：D15.新生兒病歷應(yīng)當(dāng)記錄新生兒出生時(shí)的？A.體重、身長B.母親妊娠史C.父親健康狀況D.家族遺傳病史答案：A16.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，補(bǔ)記時(shí)應(yīng)當(dāng)注明“補(bǔ)記”字樣，補(bǔ)記時(shí)間為？A.搶救開始時(shí)間B.搶救結(jié)束時(shí)間C.實(shí)際補(bǔ)記時(shí)間D.患者離院時(shí)間答案：C17.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改痕跡，修改后的數(shù)據(jù)保存時(shí)間至少為？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：D18.中醫(yī)病歷書寫中，“舌脈”應(yīng)當(dāng)記錄？A.舌苔、舌質(zhì)、脈象B.舌色、舌形、脈率C.舌苔厚度、脈律D.舌體運(yùn)動、脈位答案：A19.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料的申請，除了？A.患者本人B.患者委托代理人C.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)D.無關(guān)第三方答案：D20.病歷中“診斷”部分應(yīng)當(dāng)分哪幾類書寫？A.初步診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷B.入院診斷、出院診斷、最終診斷C.中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷D.主訴診斷、現(xiàn)病史診斷、輔助檢查診斷答案：B二、填空題（每空1分，共10題，20分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用（藍(lán)或黑色油水筆）復(fù)寫。2.門（急）診病歷記錄分為（初診病歷記錄）和（復(fù)診病歷記錄）。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（病例特點(diǎn)）、（擬診討論）（診斷依據(jù)及鑒別診斷）和（診療計(jì)劃）。4.死亡病例討論記錄是指在患者死亡（一周）內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。5.手術(shù)同意書中應(yīng)當(dāng)明確患者術(shù)前診斷、（手術(shù)名稱）、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）及患者簽署意見并簽名。6.護(hù)理記錄分為（一般患者護(hù)理記錄）和（危重患者護(hù)理記錄）。7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有（用戶身份標(biāo)識）和（認(rèn)證功能），確保電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的可追溯性。8.中醫(yī)病歷書寫中，“辨證分析”應(yīng)當(dāng)包括（四診摘要）、（辨證依據(jù)）、（證候性質(zhì)）及（病機(jī)分析）。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷（質(zhì)量定期檢查）制度，對病歷書寫的（規(guī)范性）、（完整性）進(jìn)行檢查。10.病歷保存時(shí)間：門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（15年）；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于（30年）。三、簡答題（每題6分，共5題，30分）1.簡述病歷書寫的“六性”原則及其具體內(nèi)容。答案：病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”六性原則。-客觀性：記錄患者實(shí)際發(fā)生的病情及診療行為，禁止主觀臆斷；-真實(shí)性：內(nèi)容與患者實(shí)際情況一致，不得虛構(gòu)或篡改；-準(zhǔn)確性：術(shù)語使用規(guī)范，數(shù)據(jù)（如生命體征、檢查結(jié)果）精確；-及時(shí)性：按規(guī)定時(shí)限完成記錄（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)、搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；-完整性：涵蓋診療全過程，無遺漏（如主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查、知情同意等）；-規(guī)范性：格式、用語、簽名等符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。2.門（急）診病歷與住院病歷的核心差異體現(xiàn)在哪些方面？答案：-記錄時(shí)限：門急診病歷要求接診后30分鐘內(nèi)完成，住院病歷需在入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；-內(nèi)容深度：門急診病歷側(cè)重主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查及處理意見，住院病歷需詳細(xì)記錄既往史、個(gè)人史、家族史、系統(tǒng)回顧、體格檢查（含?？茩z查）、初步診斷及診療計(jì)劃；-記錄主體：門急診病歷由接診醫(yī)師獨(dú)立完成（需實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師記錄時(shí)，帶教醫(yī)師審核簽名），住院病歷需完成首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄等多環(huán)節(jié)協(xié)作；-連續(xù)性要求：門急診病歷需體現(xiàn)復(fù)診時(shí)的病情變化及前次診療效果，住院病歷需體現(xiàn)每日病情演變及治療調(diào)整。3.搶救記錄的書寫要點(diǎn)包括哪些內(nèi)容？答案：-時(shí)間精確到分鐘（如“14:30患者突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)”）；-記錄搶救措施的具體內(nèi)容（如“14:32予腎上腺素1mg靜推，14:35電除顫200J一次”）；-參與搶救人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如“張XX主任醫(yī)師、李XX住院醫(yī)師”）；-患者生命體征變化（如“14:40心率恢復(fù)至85次/分，血壓90/60mmHg”）；-搶救效果及轉(zhuǎn)歸（如“15:00患者意識恢復(fù)，自主呼吸平穩(wěn)”）；-因搶救未能及時(shí)書寫時(shí)，需注明“補(bǔ)記”字樣及補(bǔ)記時(shí)間（如“補(bǔ)記于2025年3月10日16:00”）。4.手術(shù)安全核查記錄的三方核對內(nèi)容及意義是什么？答案：三方指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士，核對內(nèi)容包括：-麻醉實(shí)施前：患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估；-手術(shù)開始前：手術(shù)部位（左/右/具體位置）、手術(shù)器械/物品準(zhǔn)備、患者體位；-患者離開手術(shù)室前：手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、術(shù)中出血量及輸血量、患者去向（ICU/普通病房）。意義：通過三方交叉核對，最大限度避免手術(shù)患者、部位、方式錯誤，保障患者安全。5.電子病歷修改的規(guī)范要求有哪些？答案：-非歸檔電子病歷：經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員可修改，但需保留修改痕跡（顯示修改時(shí)間、修改人、原內(nèi)容及修改后內(nèi)容）；-歸檔電子病歷：原則上不得修改，特殊情況（如數(shù)據(jù)錄入錯誤）需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，修改后重新歸檔并保留原數(shù)據(jù)；-禁止無權(quán)限修改：未授權(quán)人員不得登錄電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行任何操作；-法律責(zé)任：修改行為需符合《電子簽名法》，確保電子病歷的法律效力。四、案例分析題（共1題，10分）案例：患者王某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年5月8日10:00急診入院。值班醫(yī)師李某（住院醫(yī)師）接診后，于10:35完成門急診病歷記錄，內(nèi)容如下：“主訴：突發(fā)胸痛2小時(shí)；現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前無誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗，未處理；既往史：高血壓病史5年，未規(guī)律服藥；查體：BP160/100mmHg，HR95次/分，律齊，雙肺呼吸音清；初步診斷：冠心病心絞痛；處理：急查心電圖、心肌酶譜，收入心內(nèi)科?！?0:40患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即予電除顫1次后轉(zhuǎn)為竇性心律，11:00患者意識恢復(fù)。李某因搶救未及時(shí)書寫搶救記錄，于12:30補(bǔ)記，記錄中僅寫“患者突發(fā)室顫，予電除顫后好轉(zhuǎn)”。入院后，實(shí)習(xí)醫(yī)師張某（無執(zhí)業(yè)資格）于11:30完成入院記錄，未由帶教老師審核簽名；首次病程記錄由張某書寫，內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)，但未寫鑒別診斷及診療計(jì)劃。問題：請指出該案例中病歷書寫存在的5處錯誤，并說明正確做法。答案：1.門急診病歷記錄時(shí)限超期：接診時(shí)間為10:00，記錄完成時(shí)間為10:35（超過30分鐘），正確應(yīng)在10:30前完成。2.搶救記錄補(bǔ)記不規(guī)范：搶救結(jié)束時(shí)間為11:00，補(bǔ)記時(shí)間為12:30（間隔1.5小時(shí)），雖未超6小時(shí)，但記錄內(nèi)容不完整，應(yīng)補(bǔ)充時(shí)間（精確到分鐘，如“10:40突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫；10:41予200J電除顫一次；10:43恢復(fù)竇性心律，11:00意識恢復(fù)”）、參與人員（如“李某住院醫(yī)師、王XX主治醫(yī)師”）及具體措施（如“除顫能量、是否