2025年冠心病介入考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于冠狀動(dòng)脈左主干（LM）分段的解剖學(xué)定義，正確的是：A.左主干末端分叉前長(zhǎng)度＜10mm為短LMB.左主干分為前降支（LAD）和回旋支（LCX），其中LAD開(kāi)口角度＞90°為分叉病變C.左主干真性分叉病變定義為L(zhǎng)AD和LCX開(kāi)口均有≥50%狹窄D.左主干無(wú)保護(hù)病變（ULMCA）指左主干狹窄≥50%且未行CABG橋血管吻合答案：D解析：左主干無(wú)保護(hù)病變定義為左主干存在≥50%狹窄且未通過(guò)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）建立橋血管保護(hù)（D正確）。短LM定義為長(zhǎng)度＜4mm（A錯(cuò)誤）；分叉病變的角度判斷非解剖分段核心（B錯(cuò)誤）；真性分叉病變需主支和分支均存在≥50%狹窄（C錯(cuò)誤，應(yīng)為“均有”而非“開(kāi)口均有”）。2.對(duì)于直徑3.0mm的冠狀動(dòng)脈病變，選擇藥物洗脫支架（DES）時(shí)，支架膨脹后最小推薦直徑應(yīng)為：A.2.8mmB.3.0mmC.3.2mmD.3.5mm答案：C解析：支架膨脹后直徑需至少達(dá)到參考血管直徑的100%-110%以確保貼壁，3.0mm參考血管推薦支架膨脹后直徑3.2-3.3mm（C正確）。過(guò)小會(huì)導(dǎo)致貼壁不良（A、B錯(cuò)誤），過(guò)大會(huì)增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)（D錯(cuò)誤）。3.以下哪種情況最適合使用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)介入決策？A.左主干狹窄50%合并糖尿病B.前降支中段50%狹窄伴運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性C.右冠狀動(dòng)脈（RCA）遠(yuǎn)段70%狹窄，TIMI血流3級(jí)D.回旋支鈍緣支（OM）50%狹窄，主支LAD近段90%狹窄答案：B解析：FFR適用于中等程度狹窄（50%-70%）且缺血證據(jù)不明確的病變（B正確）。左主干病變推薦IVUS/OCT評(píng)估（A錯(cuò)誤）；遠(yuǎn)段病變因微循環(huán)影響FFR準(zhǔn)確性（C錯(cuò)誤）；主支嚴(yán)重狹窄時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理主支，分支FFR意義有限（D錯(cuò)誤）。4.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診PCI術(shù)中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射藥物處理無(wú)復(fù)流，首選藥物是：A.硝普鈉20μgB.腺苷12mgC.維拉帕米100μgD.替羅非班10μg/kg答案：C解析：無(wú)復(fù)流首選鈣通道阻滯劑（如維拉帕米100-200μg冠脈內(nèi)注射），可緩解微血管痙攣（C正確）。腺苷主要用于FFR檢測(cè)（B錯(cuò)誤）；硝普鈉擴(kuò)冠作用弱且可能降低血壓（A錯(cuò)誤）；替羅非班為抗血小板藥物，對(duì)痙攣無(wú)直接作用（D錯(cuò)誤）。5.關(guān)于冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）介入治療的“逆向?qū)Ыz技術(shù)”，關(guān)鍵操作步驟是：A.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺建立正向通路B.通過(guò)側(cè)支循環(huán)將導(dǎo)絲從閉塞遠(yuǎn)端逆向進(jìn)入正向指引導(dǎo)管C.使用切割球囊預(yù)處理閉塞段D.僅適用于閉塞時(shí)間＜3個(gè)月的病變答案：B解析：逆向技術(shù)核心是利用側(cè)支循環(huán)，將導(dǎo)絲從閉塞段遠(yuǎn)端逆向通過(guò)側(cè)支進(jìn)入正向指引導(dǎo)管（B正確）。正向通路為基礎(chǔ)操作（A錯(cuò)誤）；切割球囊用于鈣化病變（C錯(cuò)誤）；CTO定義為閉塞≥3個(gè)月（D錯(cuò)誤）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.以下屬于冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后支架內(nèi)血栓（ST）的高危因素有：A.過(guò)早停用雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）B.支架膨脹不全（貼壁不良）C.糖尿病未控制D.病變長(zhǎng)度＜10mm答案：ABC解析：ST高危因素包括DAPT療程不足（A）、支架貼壁不良（B）、糖尿病（C）、長(zhǎng)病變（＞30mm）（D錯(cuò)誤）等。2.關(guān)于光學(xué)相干斷層掃描（OCT）在PCI中的應(yīng)用，正確的有：A.可評(píng)估支架貼壁情況（貼壁不良定義為支架梁與血管壁距離＞150μm）B.識(shí)別斑塊成分（如纖維帽厚度＜65μm提示易損斑塊）C.指導(dǎo)分叉病變雙支架術(shù)式選擇（如TAPvs.Culotte）D.測(cè)量血管直徑準(zhǔn)確性優(yōu)于血管內(nèi)超聲（IVUS）答案：ABC解析：OCT分辨率（10-20μm）高于IVUS（100-200μm），可精確評(píng)估貼壁（A）、斑塊成分（B）及分叉結(jié)構(gòu)（C）。IVUS在測(cè)量血管直徑（穿透性更好）上更準(zhǔn)確（D錯(cuò)誤）。3.慢性腎?。–KD）3期（eGFR30-59ml/min）患者行PCI時(shí)，需注意的要點(diǎn)包括：A.對(duì)比劑用量控制在3×eGFR（ml）以內(nèi)B.首選等滲對(duì)比劑（如碘克沙醇）C.術(shù)前6小時(shí)開(kāi)始生理鹽水水化（1ml/kg/h）D.術(shù)后立即使用呋塞米促進(jìn)對(duì)比劑排出答案：ABC解析：CKD患者PCI需限制對(duì)比劑用量（≤3×eGFR）（A），選擇等滲對(duì)比劑（B），術(shù)前術(shù)后水化（C）。避免術(shù)后立即利尿（可能加重腎缺血）（D錯(cuò)誤）。4.以下哪些情況提示PCI術(shù)中需緊急處理？A.導(dǎo)絲通過(guò)病變后，TIMI血流由3級(jí)降至1級(jí)B.球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）伴血壓80/50mmHgC.支架釋放后，IVUS顯示支架邊緣夾層（長(zhǎng)度＜5mm，無(wú)血流受限）D.冠狀動(dòng)脈穿孔（心包積液量50ml，血壓穩(wěn)定）答案：AB解析：導(dǎo)絲通過(guò)后血流下降提示血栓或夾層（A需處理）；室速伴低血壓為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（B需緊急電復(fù)律）。小范圍夾層無(wú)血流影響（C無(wú)需干預(yù)）；少量心包積液且血壓穩(wěn)定可觀察（D錯(cuò)誤）。5.2023年ESC冠心病指南推薦的DAPT療程調(diào)整策略包括：A.高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（HAS-BLED≥3）：DAPT縮短至1個(gè)月B.支架內(nèi)血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病、多支病變）：DAPT延長(zhǎng)至24個(gè)月C.所有STEMI患者均推薦替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林至少12個(gè)月D.氯吡格雷用于不能耐受替格瑞洛/普拉格雷的患者答案：ABD解析：2023ESC指南推薦高出血風(fēng)險(xiǎn)縮短DAPT至1-3個(gè)月（A），高缺血風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)至24個(gè)月（B），氯吡格雷為替格瑞洛/普拉格雷不耐受時(shí)的替代（D）。STEMI患者優(yōu)先替格瑞洛，但并非“所有”（如合并哮喘者慎用）（C錯(cuò)誤）。三、病例分析題（共40分）（一）病歷摘要（15分）患者男性，65歲，因“持續(xù)性胸痛3小時(shí)”入院。既往高血壓10年（血壓控制140/90mmHg），2型糖尿病5年（HbA1c7.8%），吸煙史30年（20支/日）。查體：BP105/65mmHg，HR95次/分，律齊，雙肺底少許濕啰音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04）。診斷為STEMI（前壁），急診行PCI。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：LAD近段100%閉塞（TIMI0級(jí)），LCX中段50%狹窄，RCA遠(yuǎn)段40%狹窄。選擇6FJL4.0指引導(dǎo)管，Runthrough導(dǎo)絲順利通過(guò)LAD閉塞段至遠(yuǎn)端，2.5×15mm球囊預(yù)擴(kuò)張（12atm×10s），擴(kuò)張后造影顯示LAD近段至中段血栓負(fù)荷重，TIMI血流2級(jí)，可見(jiàn)遠(yuǎn)端慢血流（TIMI幀計(jì)數(shù)35）。問(wèn)題1：患者LAD擴(kuò)張后出現(xiàn)慢血流的可能原因有哪些？（5分）問(wèn)題2：此時(shí)應(yīng)采取哪些處理措施？（5分）問(wèn)題3：后續(xù)支架選擇及釋放策略的依據(jù)是什么？（5分）答案：?jiǎn)栴}1：可能原因包括：①血栓栓塞（預(yù)擴(kuò)張導(dǎo)致血栓脫落至遠(yuǎn)端微血管）；②微血管痙攣（球囊擴(kuò)張刺激血管內(nèi)皮）；③缺血再灌注損傷（長(zhǎng)時(shí)間閉塞后再通引起的氧自由基損傷）；④糖尿病患者微血管功能障礙（基礎(chǔ)微循環(huán)病變）；⑤對(duì)比劑滲透壓引起的微血管收縮。問(wèn)題2：處理措施：①冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射維拉帕米100-200μg（緩解痙攣）；②注射替羅非班10μg/kg（抗血小板，抑制血栓進(jìn)一步形成）；③使用血栓抽吸導(dǎo)管（如Export導(dǎo)管）進(jìn)行血栓抽吸（減少血栓負(fù)荷）；④監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)（如血壓、心率），必要時(shí)使用升壓藥（患者BP105/65mmHg暫穩(wěn)定）；⑤復(fù)查造影評(píng)估血流改善情況（目標(biāo)TIMI3級(jí)，TFC＜20）。問(wèn)題3：支架選擇及釋放策略：①選擇新一代DES（如雷帕霉素或紫杉醇洗脫支架），因糖尿病患者需降低支架內(nèi)再狹窄（ISR）風(fēng)險(xiǎn)；②參考血管直徑：LAD近段參考直徑約3.5mm（根據(jù)造影目測(cè)或IVUS測(cè)量），選擇支架直徑3.5mm（避免過(guò)小導(dǎo)致貼壁不良，過(guò)大增加撕裂風(fēng)險(xiǎn)）；③支架長(zhǎng)度覆蓋病變段（需包含血栓負(fù)荷區(qū)域及預(yù)擴(kuò)張后夾層可能范圍，建議長(zhǎng)度28-32mm）；④高壓釋放（16-18atm）確保支架充分膨脹，必要時(shí)后擴(kuò)張（使用非順應(yīng)性球囊3.5×15mm，18-20atm），IVUS確認(rèn)支架貼壁良好（支架梁與血管壁無(wú)間隙，最小管腔面積＞6.0mm2）。（二）病歷摘要（25分）患者女性，72歲，因“活動(dòng)后胸悶2年，加重1周”入院。既往有房顫病史（CHA?DS?-VASc評(píng)分4分，未規(guī)律抗凝），慢性腎功能不全（eGFR45ml/min）。CAG示：LM末端分叉病變（主支LAD近段80%狹窄，分支LCX開(kāi)口70%狹窄，夾角約50°），RCA中段60%狹窄。超聲心動(dòng)圖：LVEF55%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（前壁）。問(wèn)題1：該患者LM分叉病變的分型（根據(jù)Medina分類(lèi)）及危險(xiǎn)評(píng)分（SYNTAX評(píng)分）如何計(jì)算？（5分）問(wèn)題2：結(jié)合患者臨床情況，PCI與CABG的選擇依據(jù)是什么？（10分）問(wèn)題3：若選擇PCI，分叉病變的術(shù)式（單支架vs.雙支架）及操作要點(diǎn)是什么？（10分）答案：?jiǎn)栴}1：Medina分型：主支LAD近段狹窄（1），分支LCX開(kāi)口狹窄（1），分叉處無(wú)病變（0），故為Medina1,1,0型。SYNTAX評(píng)分計(jì)算：LM病變（5分）、分叉病變（+1分）、LAD近段（+3分）、LCX開(kāi)口（+2分）、RCA中段（+2分），總評(píng)分5+1+3+2+2=13分（注：具體評(píng)分需結(jié)合病變長(zhǎng)度、鈣化等，此處簡(jiǎn)化）。問(wèn)題2：PCI與CABG選擇依據(jù)：①患者為72歲女性，合并房顫（抗凝需求）、CKD（對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)），CABG圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)（如出血、腎損傷）較高；②SYNTAX評(píng)分13分（低危），2023ESC指南推薦低危LM病變可考慮PCI（尤其合并高外科風(fēng)險(xiǎn)者）；③患者LVEF55%（非嚴(yán)重心功能不全），前壁缺血（LAD供血區(qū)）為主要靶血管；④房顫患者PCI后需三聯(lián)抗栓（華法林+DAPT），出血風(fēng)險(xiǎn)高（HAS-BLED評(píng)分：年齡≥75（1）、CKD（1）、未規(guī)律抗凝（可能未用OAC，若用則+1），假設(shè)評(píng)分≥3），需權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。綜合評(píng)估，若外科風(fēng)險(xiǎn)（如STS評(píng)分）＞4%，優(yōu)先選擇PCI；若＜4%，CABG為I類(lèi)推薦（但需結(jié)合患者意愿）。問(wèn)題3：PCI分叉術(shù)式選擇及要點(diǎn)：①因Medina1,1,0型（主支和分支均有狹窄）、夾角50°（＜70°），雙支架術(shù)式（如Culotte或TAP）可能更優(yōu)（單支架可能導(dǎo)致分支口部殘留狹窄）；②操作要點(diǎn)：a.雙導(dǎo)絲技術(shù)（LAD和LCX各留1根導(dǎo)絲）；b.預(yù)擴(kuò)張主支（LAD）和分支（LCX）：先用2.5×15mm球囊擴(kuò)張LAD近段，再用2.0×12mm球囊擴(kuò)張LCX開(kāi)口；c.支架植入順序：先植入LAD支架（覆蓋分叉口