客傷協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________乙方（患者）：________________________鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)期間發(fā)生意外傷害，為明確雙方責(zé)任，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、事故概述乙方于____年____月____日因____原因在甲方處就診，在接受____醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生意外傷害。具體表現(xiàn)為：____（詳細(xì)描述傷害情況）。二、責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方確認(rèn)及相關(guān)部門鑒定，甲方在提供服務(wù)過(guò)程中存在____（如：操作不當(dāng)、設(shè)備故障、未盡到告知義務(wù)等）情況，對(duì)乙方受傷承擔(dān)____（如：全部責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任等）。三、賠償內(nèi)容甲方同意對(duì)乙方的損失進(jìn)行賠償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。具體賠償金額如下：1.醫(yī)療費(fèi)：人民幣_(tái)___元；2.誤工費(fèi)：人民幣_(tái)___元；3.護(hù)理費(fèi)：人民幣_(tái)___元；4.交通費(fèi)：人民幣_(tái)___元；5.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：人民幣_(tái)___元；6.其他費(fèi)用：人民幣_(tái)___元。四、賠償支付甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，一次性將上述賠償款項(xiàng)支付至乙方指定賬戶：賬戶名稱：________________________開戶銀行：________________________賬號(hào)：________________________五、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議約定的義務(wù)，如有違約行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________________乙方（簽字）：________________________簽訂日期：____年____月____日手寫簽名處：__________