椎動(dòng)脈栓塞腦梗死的護(hù)理查房一、前言腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。椎動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的腦梗死嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，給患者的生活質(zhì)量帶來極大的挑戰(zhàn)。本次護(hù)理查房旨在通過對(duì)一例椎動(dòng)脈栓塞腦梗死患者的全面護(hù)理評(píng)估，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為今后類似患者的護(hù)理提供參考。二、病例介紹患者，男性，65歲，因“突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心、嘔吐2天”入院?；颊哂谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭痛、肢體無力等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查未見明顯異常，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，未規(guī)律服藥；有吸煙史40年，每日20支。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出。頸部血管超聲提示：右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄伴斑塊形成。頭顱MRI檢查示：右側(cè)小腦半球急性腦梗死。三、護(hù)理評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估-患者神志清楚，定向力、記憶力、計(jì)算力正常，但存在頭暈、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，影響患者的日常生活和活動(dòng)能力。-神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征，但右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄伴斑塊形成，提示存在再次發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。2.心理評(píng)估-患者因突發(fā)疾病，對(duì)疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂和恐懼心理，表現(xiàn)為焦慮、緊張。-患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)治療和護(hù)理配合度不高。3.生活自理能力評(píng)估-患者頭暈、視物旋轉(zhuǎn)癥狀明顯，日常生活活動(dòng)能力受限，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等需要他人協(xié)助。-患者長期臥床，存在皮膚壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。4.營養(yǎng)狀況評(píng)估-患者因惡心、嘔吐，食欲減退，進(jìn)食量減少，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。-患者體重較入院前減輕，血清白蛋白水平降低，提示存在營養(yǎng)不良。四、護(hù)理診斷1.有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)與頭暈、視物旋轉(zhuǎn)有關(guān)。2.焦慮與對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。3.生活自理缺陷與頭暈、肢體無力有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退有關(guān)。5.皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓形成與長期臥床有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者住院期間無跌倒發(fā)生。-患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。-患者生活自理能力逐漸恢復(fù)，能夠獨(dú)立完成部分日常生活活動(dòng)。-患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重不再減輕，血清白蛋白水平恢復(fù)正常。-患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-患者住院期間無肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。2.護(hù)理措施-預(yù)防跌倒-患者頭暈、視物旋轉(zhuǎn)癥狀明顯時(shí)，囑其臥床休息，避免下床活動(dòng)。-協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、坐起等活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要緩慢，避免突然改變體位。-病房地面保持清潔、干燥，無障礙物。-患者床邊配備呼叫器，告知患者及家屬如有需要及時(shí)呼叫護(hù)士。-對(duì)患者及家屬進(jìn)行跌倒預(yù)防知識(shí)教育，提高其防范意識(shí)。-緩解焦慮-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解和信心。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。-組織康復(fù)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，讓患者看到康復(fù)的希望。-生活護(hù)理-協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，確保患者生活舒適。-定期為患者更換床單、被套，保持床單位清潔、平整。-保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度、濕度適宜，為患者提供良好的休息環(huán)境。-營養(yǎng)支持-評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營養(yǎng)計(jì)劃。-給予患者高蛋白、高熱量、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品等，鼓勵(lì)患者少食多餐。-對(duì)于惡心、嘔吐嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，必要時(shí)給予鼻飼營養(yǎng)支持。-定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白水平等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。-皮膚護(hù)理-定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長期受壓。-保持患者皮膚清潔、干燥，及時(shí)清理排泄物和分泌物。-對(duì)患者骨隆突處，如骶尾部、足跟部、肘部等，給予減壓貼或氣墊床保護(hù)。-觀察患者皮膚情況，如有無發(fā)紅、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。-預(yù)防并發(fā)癥-肺部感染-鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)為患者拍背，促進(jìn)痰液排出。-保持病房空氣流通，定期開窗通風(fēng)，每天2次，每次30分鐘。-嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。-對(duì)于咳痰無力的患者，遵醫(yī)囑給予吸痰處理。-深靜脈血栓形成-指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，每天3-4次，每次10-15分鐘。-避免在下肢靜脈輸液，減少對(duì)血管的刺激。-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染-密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、咳嗽加重、痰液增多且性狀改變等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素治療。-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。指導(dǎo)患者正確的咳嗽咳痰方法，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。-做好口腔護(hù)理，每天2次，預(yù)防口腔細(xì)菌滋生，減少肺部感染的機(jī)會(huì)。2.深靜脈血栓形成-觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，測量雙側(cè)下肢周徑，對(duì)比有無差異。如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛明顯，皮膚溫度升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑給予抗凝治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用抗凝藥物期間，注意觀察患者有無牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等出血傾向，定期復(fù)查凝血功能。-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。如病情需要在下肢輸液，應(yīng)選擇上肢靜脈或下肢遠(yuǎn)端靜脈。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬介紹椎動(dòng)脈栓塞腦梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法和預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有全面的了解，增強(qiáng)其自我管理能力。-講解頭暈、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀的原因及緩解方法，告知患者在日常生活中要注意休息，避免勞累和情緒激動(dòng)。2.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者合理飲食，飲食宜清淡、易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。-控制鹽和脂肪的攝入，減少鈉鹽攝入，每天不超過6g；減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪食物。-戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)-向患者及家屬介紹康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練。-指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等，循序漸進(jìn)，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。-告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，如起床、坐起、站立、行走時(shí)要緩慢，避免突然改變體位，防止跌倒。4.用藥指導(dǎo)-向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，讓患者按時(shí)、按量服藥，不得自行增減藥量或停藥。-告知患者服用抗凝藥物期間要注意觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。5.定期復(fù)查-告知患者定期復(fù)查的重要性，讓患者按照醫(yī)生的囑咐定期復(fù)查頭顱CT、頸部血管超聲、凝血功能等檢查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對(duì)椎動(dòng)脈栓塞腦梗死患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過程中，我們?nèi)嬖u(píng)估了患者的病情和身心狀況，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，并采取了有效的護(hù)理措施，取得了較好的護(hù)理效果?；颊叩念^暈、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀得到緩解，焦慮情緒減輕，生活自理能力逐漸恢復(fù)，營養(yǎng)狀況得到改善，皮膚保持完整，未發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。在今后的護(hù)理工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)椎動(dòng)脈栓塞腦梗死患者的護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理