前言

重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit，ICU）重癥患者睡眠異常的發(fā)生普遍存在。睡眠異常導(dǎo)致危害廣泛，不僅影響疾病恢復(fù)，而且對患者遠期預(yù)后產(chǎn)生巨大影響。

2018年8月，美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)發(fā)布了ICU內(nèi)成人患者疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動以及睡眠中斷的管理指南(PADIS)，該指南是對2013年SCCM成人ICU內(nèi)疼痛、躁動和譫妄管理指南（IPAD）的更新，新版指南針對ICU內(nèi)成人患者疼痛、躁動／鎮(zhèn)靜、譫妄、制動以及睡眠中斷等內(nèi)容共提出37條指導(dǎo)建議。CriticalCareMedicine.2018,46(9)：e825-8731Characterization、Prevalence2RiskFactors、Outcomes3Monitoring4Interventionsto

ImproveSleep5Sleep-PromotingProtocol目錄CONTENTSCriticallyIllVersusHealthy總睡眠時間（TST）和睡眠效率通常是正常的；睡眠碎片化，淺睡眠比例（N1N2），以及白天睡覺的時間（vsnight）更高；在深度睡眠的時間比例（N3睡眠和REM）較低；主觀睡眠質(zhì)量降低。1.CharacterizationDeliriumVersusNoDelirium譫妄可能不會影響TST，睡眠效率或睡眠片斷；譫妄對淺睡眠（N1N2）與較深（N3）睡眠時間比例的影響是未知的；如果存在譫妄，REM睡眠會降低；譫妄與晝夜節(jié)律睡眠周期中斷有關(guān)，并增加白天睡眠；譫妄是否影響主觀睡眠質(zhì)量尚不清楚。1.CharacterizationMVVersusNoMV在重癥患者中使用機械通氣，可能會使睡眠碎片化，睡眠結(jié)構(gòu)破壞和晝夜節(jié)律（白天睡眠）改變，但這些影響往往是變化的，尚沒有完整研究；呼吸衰竭患者機械通氣的使用（VsNoMV）可以提高睡眠效率，減少睡眠片斷，但是數(shù)據(jù)有限。1.CharacterizationPrevalenceofUnusual/DissociatedSleep患者異?；蚍蛛x的睡眠狀況的發(fā)生率變異度大，取決于患者特點；使用鎮(zhèn)靜劑的患者存在非典型睡眠波，特征是無周期性的δ波、無K復(fù)合波和睡眠紡錘，缺乏N2期睡眠的腦電圖特征；病理性覺醒往往與非典型睡眠相關(guān)，其特點是非反應(yīng)性腦電圖減慢和腦電圖節(jié)律與行為覺醒之間的分離；非典型的睡眠，也不包括在傳統(tǒng)的Rechtschaffen和Kales腦電圖評分規(guī)則內(nèi)，腦電圖可以顯示行為清醒患者的δ或θ波（睡眠標(biāo)志）或昏睡的病人出現(xiàn)α-β波（覺醒標(biāo)志）。2.Prevalence在有意識的非鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜的ICU患者中，異常睡眠腦電圖模式發(fā)生率23％~31％；當(dāng)排除已知因素的患者后（如接受鎮(zhèn)靜劑/阿片類藥物，譫妄、昏迷或膿毒癥，或癲癇病史），符合異常腦電圖標(biāo)準(zhǔn)的非典型睡眠的不存在（0％）。2.PrevalencePrevalenceofUnusual/DissociatedSleep在鎮(zhèn)靜患者中，有至少一種分離的腦電圖模式（覺醒或睡眠的分離）的患病率較高，60％~97％，孤立的異常睡眠腦電圖模式的患病率為50％~70％；影響異常睡眠腦電圖模式的已知因素（即鎮(zhèn)靜、敗血癥和譫妄）的異質(zhì)性可能解釋了研究中發(fā)病率變化的這種變異性。2.PrevalencePrevalenceofUnusual/DissociatedSleepBeforeICUAdmission既往睡眠質(zhì)量差的和/或在家中使用藥物助眠劑患者更多可能會出現(xiàn)入ICU后的睡眠質(zhì)量差。3.RiskFactors在使用NIV專用呼吸機和標(biāo)準(zhǔn)ICU呼吸機的睡眠效率之間沒有顯著差異；Recommendation:建議危重病人夜間使用輔助控制通氣模式（vs壓力支持通氣）以改善睡眠（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。兩項RCT比較了丙泊酚和苯二氮卓類藥物，一項RCT比較了丙泊酚和安慰劑。睡眠碎片化，淺睡眠比例（N1N2），以及白天睡覺的時間（vsnight）更高；RiskFactorsRiskFactors美國的褪黑素生產(chǎn)不受FDA的監(jiān)管，由于擔(dān)心產(chǎn)品的質(zhì)量和一致性，許多醫(yī)院無法將其添加到處方中。其中兩項研究報告了睡眠質(zhì)量的微小改善，但專家組認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)不足以支持做出推薦意見；EvidenceGaps:ConcludingCommentsonSleep與安慰劑相比，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。如何最好地評估重癥患者的睡眠狀態(tài)仍存在爭議；與安慰劑相比，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。BeforeICUAdmission2018,46(9)：e825-873DuringICUAdmission疼痛，環(huán)境刺激，醫(yī)療相關(guān)因素的干擾，心理因素，呼吸因素和藥物都會影響ICU的睡眠質(zhì)量。3.RiskFactors3.RiskFactorsDuringand/oraftertheICU睡眠不佳可能會對免疫系統(tǒng)、血糖控制和心理健康產(chǎn)生不利影響；雖然重癥患者睡眠質(zhì)量和譫妄發(fā)生之間存在有聯(lián)系，但尚未建立因果關(guān)系；睡眠質(zhì)量與機械通氣持續(xù)時間、ICU停留時間和ICU死亡率的相關(guān)性在危重病人中仍然不清楚；睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律變化對轉(zhuǎn)出ICU后患者的預(yù)后的影響未知。4.OutcomesShouldPhysiologicmonitoringberoutinelyusedinICU？Recommendation:建議不要在危重病人中常規(guī)使用生理性睡眠監(jiān)測（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；Remarks:

生理性監(jiān)測是指使用活動記錄儀，雙頻譜分析（BIS），腦電圖和多導(dǎo)睡眠圖確定患者是睡眠還是覺醒，它強調(diào)“不”包括監(jiān)測患者的感知，無論是通過有效的睡眠評估（如，理查茲坎貝爾睡眠問卷）或非正式的主觀床邊評估。5.MonitoringShouldPhysiologicmonitoringberoutinelyusedinICU？EvidenceGaps:如何最好地評估重癥患者的睡眠狀態(tài)仍存在爭議；對ICU危重患者大腦活動的常規(guī)監(jiān)測仍然具有挑戰(zhàn)性，單獨的腦電活動（即腦電圖）不足以確定睡眠分期、晝夜節(jié)律和睡眠呼吸紊亂；與健康人相比，重癥患者的覺醒狀態(tài)和腦電圖模式的變化不僅僅受自然的睡眠/覺醒狀態(tài)影響，而且也受鎮(zhèn)靜藥物和譫妄影響；鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)的睡眠是否提供與正常睡眠相同的恢復(fù)益處尚不明確。5.MonitoringVentilatorModeRecommendation:建議危重病人夜間使用輔助控制通氣模式（vs壓力支持通氣）以改善睡眠（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。匯總評估三項研究（n=61）發(fā)現(xiàn)AC模式（vsPSV）可提高睡眠效率（MD，18.33％;95％CI，7.89-28.76;中等質(zhì)量）。另兩項研究（n=41）TST無差異，I期或II期無差異，REM時間相對更多（MD，2.79％;95％CI，0.53-5.05;低質(zhì)量）。6.NonpharmacologicInterventionstoImproveSleepVentilatorModeRecommendation:建議危重病人夜間使用輔助控制通氣模式（vs壓力支持通氣）以改善睡眠（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。匯總評估三項研究（n=61）發(fā)現(xiàn)AC模式（vsPSV）可提高睡眠效率（MD，18.33％;95％CI，7.89-28.76;中等質(zhì)量）。另兩項研究（n=41）TST無差異，I期或II期無差異，REM時間相對更多（MD，2.79％;95％CI，0.53-5.05;低質(zhì)量）。6.NonpharmacologicInterventionstoImproveSleepAdaptivemodeofventilationRecommendation:

不做任何建議（沒有推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。五項小型隨機對照試驗比較了適應(yīng)性通氣模式與壓力支持模式，評估小組認(rèn)為研究結(jié)果重要但沒有關(guān)鍵價值；此外可行性也可能是一個問題，因為一些ICU可能沒有自適應(yīng)模式呼吸機或工作人員未接受相關(guān)培訓(xùn)。6.NonpharmacologicInterventionstoImproveSleep只有一項小規(guī)模的隨機試驗回答這個問題，并沒有評估大部分問題。PrevalenceofUnusual/DissociatedSleepDeliriumVersusNoDeliriumRecommendation:不推薦使用褪黑素來改善危重患者的睡眠(不推薦，極低證據(jù)質(zhì)量)。PharmacologicInterventionstoImproveSleep其中兩項研究報告了睡眠質(zhì)量的微小改善，但專家組認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)不足以支持做出推薦意見；DeliriumVersusNoDeliriumNonpharmacologicInterventionstoImproveSleep音樂可能會發(fā)揮減輕疼痛或焦慮的作用。2018,46(9)：e825-873Recommendation:建議危重病人夜間使用輔助控制通氣模式（vs壓力支持通氣）以改善睡眠（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。79％;95％CI，0.與安慰劑相比，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。使用鎮(zhèn)靜劑的患者存在非典型睡眠波，特征是無周期性的δ波、無K復(fù)合波和睡眠紡錘，缺乏N2期睡眠的腦電圖特征；與安慰劑相比，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。NIV-DedicatedVentilatorRecommendation:建議使用NIV專用呼吸機或標(biāo)準(zhǔn)ICU呼吸機，適用于改善危重病人睡眠（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。只有一項小規(guī)模的隨機試驗回答這個問題，并沒有評估大部分問題。在使用NIV專用呼吸機和標(biāo)準(zhǔn)ICU呼吸機的睡眠效率之間沒有顯著差異；睡眠分期和睡眠碎片指數(shù)無差異；與停用NIV相比，使用NIV期間睡眠REM和3/4階段時間增加，睡眠碎片指數(shù)降低?；谘芯拷Y(jié)果，NIV可改善急性高碳酸血癥呼吸衰竭患者睡眠。6.NonpharmacologicInterventionstoImproveSleepUsedvsnotusingitRecommendation:建議不在夜間使用芳香療法、穴位按摩或音樂來改善危重病人的睡眠（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量低[芳香療法和針壓法]；證據(jù)質(zhì)量很低[音樂]）兩項小型非盲法RCT研究使用芳香療法改善ICU患者睡眠，沒有任何不利影響，但匯總分析表明其使用沒有效果；音樂可能會發(fā)揮減輕疼痛或焦慮的作用。如果患者（或其家屬）提出要求，則應(yīng)予以考慮。7.Aromatherapy/Acupressure/MusicMVVersusNoMVRecommendation:建議使用降噪和降光策略來改善危重病人的睡眠（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。兩項隨機對照試驗和兩項觀察研究評估了減少ICU噪音、降光的策略（帶或不帶耳塞或眼罩）對心臟手術(shù)后ICU第一晚與術(shù)前睡眠質(zhì)量的影響，可維持睡眠質(zhì)量和減少譫妄；雖然證據(jù)的總體質(zhì)量很低。但因為是低成本干預(yù)措施，可以應(yīng)用于所有ICU患者以改善睡眠質(zhì)量和減少譫妄；一般患者尤其那些無法入睡的應(yīng)該被問到是否需要。8.NoiseandLightReductionMelatoninRecommendation:不推薦使用褪黑素來改善危重患者的睡眠(不推薦，極低證據(jù)質(zhì)量)。

對服用褪黑素的3個小型隨機對照試驗(n=60)進行了評價。其中兩項研究報告了睡眠質(zhì)量的微小改善，但專家組認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)不足以支持做出推薦意見；美國的褪黑素生產(chǎn)不受FDA的監(jiān)管，由于擔(dān)心產(chǎn)品的質(zhì)量和一致性，許多醫(yī)院無法將其添加到處方中。然而，褪黑素的副作用相對較少(如輕度鎮(zhèn)靜和頭痛)，而且價格便宜。9.PharmacologicInterventionstoImproveSleepDexmedetomidineRecommendation:不推薦在夜間使用右美托咪定來改善睡眠(不推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。兩項隨機試驗(n=74)比較了右美托咪定與安慰劑在機械通氣危重患者中的作用，非機械通氣危重患者不需要持續(xù)鎮(zhèn)靜。在兩項研究中，右美托咪定(相對于安慰劑)增加了N2睡眠和減少N1睡眠。然而，兩項研究都沒有顯示出減少睡眠碎片或增加REM。如果夜間需要對一個血流動力學(xué)穩(wěn)定的成人危重患者輸注鎮(zhèn)靜劑，右美托咪定可能是一個合適的選擇，因為它有改善睡眠結(jié)構(gòu)的潛力。9.PharmacologicInterventionstoImproveSleepPropofolRecommendation:不推薦使用丙泊酚來改善危重患者的睡眠(條件性推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。兩項RCT比較了丙泊酚和苯二氮卓類藥物，一項RCT比較了丙泊酚和安慰劑。與安慰劑相比，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。此外，丙泊酚與抑制REM、血流動力學(xué)副作用及呼吸抑制有關(guān)，有時需要機械通氣。我們不推薦僅為了改善危重患者的睡眠而使用丙泊酚。9.PharmacologicInterventionstoImproveSleepRecommendation:推薦使用多元方案改善危重患者的睡眠(條件性推薦，極低證據(jù)質(zhì)量)。

納入的睡眠改善方案各不相同，所有納入的方案均包括為患者提供耳塞和眼罩，兩項方案包括使用舒緩音樂。在兩種更復(fù)雜的干預(yù)組合中，有一種明確規(guī)定了用藥指導(dǎo)，禁止使用已知可改變睡眠和/或加重譫妄的鎮(zhèn)靜藥物，并在5個月內(nèi)分階段進行。在所有的研究中，方案都適用于所有ICU患者。綜合分析表明，采用改進睡眠的方案可以全面降低譫妄的發(fā)生率；但無法區(qū)分哪種干預(yù)措施或哪種組合干預(yù)措施對改善睡眠和減少譫妄有效。10.Sleep-PromotingProtocol現(xiàn)的研究證明患者和ICU的綜合因素導(dǎo)致重癥患者睡眠不佳；RCT尚無法證實改善這一人群睡眠狀況的重要性，但是直觀認(rèn)為即使沒有其他獲益，至少也是提高患者ICU生活質(zhì)量的重要措施；雖然只選擇了部分干預(yù)研究，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明睡眠改善方案特別是非藥物措施，可能會為我們的患者睡個好覺提供幫助；未來的研究需要關(guān)注改進睡眠的監(jiān)測方法、實施以患者為中心的干預(yù)措施；睡眠習(xí)慣在健康個體中變化很大；因此，應(yīng)該采用更個性化的研究方法。ConcludingCommentsonSleepTHANKS！CriticallyIllVersusHealthy總睡眠時間（TST）和睡眠效率通常是正常的；睡眠碎片化，淺睡眠比例（N1N2），以及白天睡覺的時間（vsnight）更高；在深度睡眠的時間比例（N3睡眠和REM）較低；主觀睡眠質(zhì)量降低。1.Characterization睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律變化對轉(zhuǎn)出ICU后患者的預(yù)后的影響未知。睡眠分期和睡眠碎片指數(shù)無差異；Recommendation:建議不要在危重病人中常規(guī)使用生理性睡眠監(jiān)測（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；病理性覺醒往往與非典型睡眠相關(guān)，其特點是非反應(yīng)性腦電圖減慢和腦電圖節(jié)律與行為覺醒之間的分離；與停用NIV相比，使用NIV期間睡眠REM和3/4階段時間增加，睡眠碎片指數(shù)降低。睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律變化對轉(zhuǎn)出ICU后患者的預(yù)后的影響未知?？偹邥r間（TST）和睡眠效率通常是正常的；與安慰劑相比，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。在有意識的非鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜的ICU患者中，異常睡眠腦電圖模式發(fā)生率23％~31％；當(dāng)排除已知因素的患者后（如接受鎮(zhèn)靜劑/阿片類藥物，譫妄、昏迷或膿毒癥，或癲癇病史），符合異常腦電圖標(biāo)準(zhǔn)的非典型睡眠的不存在（0％）。對服用褪黑素的3個小型隨機對照試驗(n=60)進行了評價。79％;95％CI，0.綜合分析表明，采用改進睡眠的方案可以全面降低譫妄的發(fā)生率；睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律變化對轉(zhuǎn)出ICU后患者的預(yù)后的影響未知。譫妄與晝夜節(jié)律睡眠周期中斷有關(guān)，并增加白天睡眠；VentilatorModeEvidenceGaps:PrevalenceofUnusual/DissociatedSleep基于研究結(jié)果，NIV可改善急性高碳酸血癥呼吸衰竭患者睡眠。RiskFactors在有意識的非鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜的ICU患者中，異常睡眠腦電圖模式發(fā)生率23％~31％；非典型的睡眠，也不包括在傳統(tǒng)的Rechtschaffen和Kales腦電圖評分規(guī)則內(nèi)，腦電圖可以顯示行為清醒患者的δ或θ波（睡眠標(biāo)志）或昏睡的病人出現(xiàn)α-β波（覺醒標(biāo)志）。睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律變化對轉(zhuǎn)出ICU后患者的預(yù)后的影響未知。Recommendation:不推薦使用褪黑素來改善危重患者的睡眠(不推薦，極低證據(jù)質(zhì)量)。睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律變化對轉(zhuǎn)出ICU后患者的預(yù)后的影響未知。與安慰劑相比，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。對服用褪黑素的3個小型隨機對照試驗(n=60)進行了評價?，F(xiàn)的研究證明患者和ICU的綜合因素導(dǎo)致重癥患者睡眠不佳；重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit，ICU）重癥患者睡眠異常的發(fā)生普遍存在。睡眠習(xí)慣在健康個體中變化很大；DuringICUAdmission疼痛，環(huán)境刺激，醫(yī)療相關(guān)因素的干擾，心理因素，呼吸因素和藥物都會影響ICU的睡眠質(zhì)量。3.RiskFactors3.RiskFactorsDuringand/oraftertheICU睡眠不佳可能會對免疫系統(tǒng)、血糖控制和心理健康產(chǎn)生不利影響；雖然重癥患者睡眠質(zhì)量和譫妄發(fā)生之間存在有聯(lián)系，但尚未建立因果關(guān)系；睡眠質(zhì)量與機械通氣持續(xù)時間、ICU停留時間和ICU死亡率的相關(guān)性在危重病人中仍然不清楚；睡眠質(zhì)量和晝夜節(jié)律變化對轉(zhuǎn)出ICU后患者的預(yù)后的影響未知。4.OutcomesVentilatorModeRecommendation:建議危重病人夜間使用輔助控制通氣模式（vs壓力支持通氣）以改善睡眠（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。匯總評估三項研究（n=61）發(fā)現(xiàn)AC模式（vsPSV）可提高睡眠效率（MD，18.33％;95％CI，7.89-28.76;中等質(zhì)量）。另兩項研究（n=41）TST無