血液的MICM綜合診斷2025/8/91.背景介紹血液病是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變，以貧血、出血、發(fā)熱為特征的疾病。

出血性疾病貧血癥白細(xì)胞疾病常見血液病造血系統(tǒng)惡性腫瘤2025/8/92.白血病的診斷分型2025/8/93.MICMFAB形態(tài)學(xué)診斷(Morphology)免疫學(xué)檢查(Immunology)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查(Cytogenetics)分子遺傳學(xué)檢查(Molecular)檢測方法2025/8/94.病史形態(tài)學(xué)：結(jié)構(gòu)：活檢細(xì)胞學(xué)：涂片骨髓血凝塊免疫分型：流式細(xì)胞或免疫組化細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析、FISH分子遺傳學(xué)：融合基因（RT-PCR\Q-PCR)/基因突變（測序）白血病MICM診斷程序及技術(shù)2025/8/95.白血病診斷的任務(wù)—不僅僅是FAB分類是不是白血病？急性？慢性？系來源FAB分類預(yù)后分層治療、療效判斷MRD

病史+形態(tài)形態(tài)+免疫形態(tài)+免疫+遺傳+分子形態(tài)+免疫+遺傳+分子8/9/20256.為什么需要MICM綜合診斷？形態(tài)或病理或加細(xì)胞化學(xué)分析受觀察者個體經(jīng)驗及分辨力的限制，一致率僅50-70%；在此基礎(chǔ)上增加免疫組化和/或FCM分析大大增加了分型的準(zhǔn)確率，可達(dá)90%以上；染色體、FISH及基因分析，進(jìn)一步提高分型的準(zhǔn)確率2025/8/97.MICM整合診斷的臨床意義全面正確診斷與分型評估預(yù)后確立檢測MRD的標(biāo)志，追蹤MRD

幫助建立分層、個性化的治療定期追蹤幫助發(fā)現(xiàn)抗原丟失、克隆演變或突變幫助確定病因或發(fā)病機(jī)制2025/8/98.MICM整合報告2025/8/99.形態(tài)學(xué)是診斷的基礎(chǔ)，任何淋巴造血系統(tǒng)增生性疾病的診斷都離不開形態(tài)學(xué)診斷。形態(tài)學(xué)診斷技術(shù)包括

細(xì)胞學(xué)：外周血、骨髓涂片，淋巴組織穿刺組織學(xué)：骨髓活檢、淋巴組織活檢

2025/8/910.

骨髓活檢和骨髓/血涂片骨髓涂片細(xì)胞細(xì)微結(jié)構(gòu)清楚

評估紅系、粒系增生情況及幼稚細(xì)胞比例具有優(yōu)勢骨髓纖維化、細(xì)胞致密可干抽可做組織化學(xué)染色（如鐵染）對缺鐵性貧血、慢性疾病引起的貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、和急性白血病的診斷尤其有幫助。骨髓活檢顯示骨髓的組織結(jié)構(gòu)和各成分的分布及相互關(guān)系，對巨核細(xì)胞的評估具有優(yōu)勢不存在干抽和骨髓稀釋可做免疫組織化學(xué)染色對再生障礙性貧血、低增生性白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、骨髓增生性腫瘤的診斷具有重要價值血凝塊：廢物利用、骨髓活檢的補(bǔ)充注明病史骨髓涂片看細(xì)胞、骨髓活檢看結(jié)構(gòu)，相互補(bǔ)充相互驗證不能相互替代骨髓/血涂片骨髓活檢2025/8/911.1.骨髓活檢+3項特染2.骨髓涂片+組織化學(xué)染色（3）3.免疫組織化學(xué)染色4-10項4.血塊骨髓活檢可根據(jù)個性化病理診斷需要加做免疫組織化學(xué)染色！免疫組化2025/8/912.長度≥1.5cm達(dá)標(biāo)（≥1cm尚可）長度≤1cm不達(dá)標(biāo)長度≤0.5cm可能存在診斷不全面（不包括皮膚、肌肉、軟骨、血塊等）附2張合格的骨髓涂片（晾干后再包裝）血塊分開固定（收費按小標(biāo)本病理收費）注意：取材部位是否有病灶保存液使用福爾馬林固定骨髓活檢標(biāo)本長度要求2025/8/913.取材的限制骨髓增生不均勻

(與血象不符)

取材過少取材表淺組織擠壓

2025/8/914.活檢增生低下,涂片增生活躍骨髓增生不均勻取材較少,表淺

活檢增生活躍,涂片增生低下骨髓增生不均勻涂片稀釋骨髓活檢與骨髓涂片細(xì)胞增生不一致2025/8/915.流式細(xì)胞術(shù)2025/8/916.

流式細(xì)胞免疫分型的作用確定系來源原理：不同系有特定的抗原表達(dá)髓系/B系/T/NK系/組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞確定細(xì)胞分化階段不同發(fā)育階段細(xì)胞，其抗原表達(dá)不同預(yù)后判斷有些抗原表達(dá)和淋巴瘤/白血病預(yù)后相關(guān)治療方法選擇-治療靶向療效判斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測2025/8/917.

M0CD34,CD33,CD13M1MPO,CD34,CD33,CD13,HLA-DRM2MPO,CD34,CD15,CD13,HLA-DRM3MPO,CD33,CD13、CD9(HLA-DR、CD11b常陰性)M4MPO,CD33,CD15,CD14,CD13M5CD68,CD33,CD14,CD13,HLA-DR,CD36，CD64M6CD33,CD235a,CD71M7CD33,CD41,CD42b,CD61急性髓系白血病免疫表型與FAB分型相關(guān)性形態(tài)與免疫表型的符合性不足80%，不能脫離形態(tài)學(xué)單純依賴免疫表型進(jìn)行白血病的診斷與分型。FAB基于形態(tài)，兩者不符以形態(tài)為主。2025/8/918.MRD流式細(xì)胞檢測腫瘤細(xì)胞與正常起源細(xì)胞免疫表型不同跨系表達(dá)抗原表達(dá)不同步抗原表達(dá)丟失抗原表達(dá)減弱其它抗原表達(dá)初始免疫分型結(jié)果、白血病相關(guān)表型特點抗體組合越多覆蓋率越高、敏感性越高假陽性、假陰性均存在隨訪、動態(tài)觀察更有意義2025/8/919.流式檢測標(biāo)本要求抗凝骨髓/外周血附2張合格的骨髓涂片（晾干再包裝）完整的病史MRD需要初次分型資料組套12、18、24、30、362025/8/920.遺傳學(xué)診斷技術(shù)細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析：全基因檢測、覆蓋面廣、敏感性差FISH：針對性強(qiáng)、敏感性高、周期短、覆蓋率低分子遺傳學(xué)：融合基因（RT-PCR\Q-PCR)：針對性強(qiáng)、敏感性高基因突變（測序、PCR）：覆蓋面較大、敏感性較低2025/8/921.染色體異常包括染色體的結(jié)構(gòu)和數(shù)量異常根據(jù)這些特征性的異常，對惡性血液病進(jìn)行診斷和分類

細(xì)胞遺傳學(xué)2025/8/922.G帶R帶C帶8/9/202523.急性白血病染色體檢測的臨床意義染色體畸變可以作為急性白血病緩解和復(fù)發(fā)重要參考，最初治療后異常核型可以消失提示CR，之后重新出現(xiàn)提示白血病復(fù)發(fā)，有新的核型出現(xiàn)，表明有進(jìn)展可以作為標(biāo)志來驗證骨髓移植成功與否最初診斷的核型是急性白血病預(yù)后最有價值指標(biāo)2025/8/924.預(yù)后等級核型類型AMLALL好t(8;21)、t(15;17)、inv(16)t(12;21)、染色體數(shù)目>50條的超二倍體、dic(9;12)(p11;p12)中正常、+8、+21、+22、11q23異常、del(9q)、del(7q)正常、47-50的超二倍體、t(11;14)差-5、del(5q)、-7、3q異常、復(fù)雜異常亞二倍體、近單倍體、t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)、t(8;14)急性白血病核型的預(yù)后分級2025/8/925.染色體檢測常見問題標(biāo)本取材量不足：檢測最低白細(xì)胞數(shù)為10的6次方個細(xì)胞培養(yǎng)后無分裂相或分裂相少于15個：標(biāo)本白細(xì)胞量低，患者正在進(jìn)行化療結(jié)果臨床不符：分子檢測陽性而染色體陰性（染色體分辨率低）2025/8/926.融合基因BCR/ABL(P210)-CML/ALLBCR/ABL(P230)-CMLBCR/ABL

(P190)-ALLPML/RARa-M3AML/ETO-M2CBFβ/MYH11X-M4EOMLL重排-M5FLP1L1-PDGFRα-嗜酸細(xì)胞增多癥基因突變JAK-2V617F/539-543突變MPL外顯子10突變分子遺傳學(xué)-血液病類型確診的分子標(biāo)志2025/8/927.融合基因篩查適用患者本篩查項目主要用于篩查ALL、AML、CML、AMMOL、CMML、MDS等血液病病種可能出現(xiàn)的31種融合基因或癌基因，及其融合基因的110余種剪切變異情況。適合無法確定融合基因類別的初診患者，便于醫(yī)生對血液病患者進(jìn)行分子標(biāo)志物的確定，并進(jìn)行后續(xù)微小殘留病灶的監(jiān)控。本項目建議配合染色體核型分析一起檢測，以免由于染色體數(shù)目異?；驍y帶少見融合基因而造成漏診。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院對于初診ALL,AML患者都建議做此項目2025/8/928.不同疾病篩查項目ALL融合基因篩查（18種）AML融合基因篩查（23種）APL融合基因篩查繼t(15;17)之后，又先后發(fā)現(xiàn)4種M3特異的累及RARα的變異性染色體易位：分別產(chǎn)生PLZF-RARα，NPM-RARα，NuMA-RARα和STAT5b-RARα融合基因。臨床上，具有PLZF-RARα或STAT5b-RARα融合基因患者對ATRA治療不敏感，其余三種染色體易位患者經(jīng)ATRA治療可獲完全緩解。MLL融合基因篩查8/9/202529.2025/8/930.JAK2基因突變已列入WHO2008MPNs的診斷標(biāo)準(zhǔn)V617F見于90%以上的PV，約50%的ET、PMF在PV中，少部分患者為JAK2Exon12或其它突變建議JAK2基因突變篩查檢測以下幾種V617F;K539L;N542-E543del;E543-D544del2025/8/931.MPL基因突變檢測MPL和MPN

MPN中以JAK2V617F最為常見，PV、ET、PMF中的突變頻率分別為96%、55%、65%。

MPL突變主要見于ET和PMF，頻率分別為2-5%和5-10%。

MPL可用于JAKV617F陰性的ET和PMF患者的診斷。2025/8/932.檢測目的用于JAK2V617F陰性的ET和PMF患者的診斷。臨床考慮ET或PMF的患者可以組合檢測

融合基因BCR-ABLP210JAK2V617F基因突變MPL基因突變2025/8/933.基因陽性率臨床意義預(yù)后與其他遺傳異常相關(guān)性KIT5%預(yù)后因素差t(8;21)inv(16)/t(16;16)FLT320-40%預(yù)后因素差----NPM130%（核型正常）對疾病進(jìn)行臨時性的定義良好（如果沒有FLT3突變）M4,

M5CD34

-CEBPA10%對疾病進(jìn)行臨時性的定義良好M1，M2CD7+WHO

2008新界定的突變2025/8/934.AML預(yù)后基因突變6項CEBPA基因TAD1區(qū)突變檢測

CEBPA基因TAD2區(qū)突變檢測CEBPA基因bZIP區(qū)突變檢測

C-kit17號外顯子

FLT3-ITD基因突變檢測

NPM1基因突變檢測報告時間：12個工作日價格：1800元2025/8/935.AML預(yù)后基因突變9項CEBPA基因TAD1區(qū)突變檢測

CEBPA基因TAD2區(qū)突變檢測CEBPA基因bZIP區(qū)突變檢測

C-kit（8號外顯子和17號外顯子）

FLT3-ITD基因突變檢測

FLT3基因592位點突變檢測

FLT3基因835位點突變檢測

NPM1基因突變檢測報告時間：12個工作日價格：2700元2025/8/936.TCR和IgH重排項目有5-10%的患者無法通過常規(guī)方法辨別其淋巴系統(tǒng)的增生是惡性增生還是反應(yīng)性增生。正常淋巴細(xì)胞在成熟過程中重排是多克隆性的，但惡性腫瘤（＞98%）表現(xiàn)為單克隆性Ig和/或TCR基因重排。適用患者及適應(yīng)癥：疑似淋巴瘤患者的良惡性鑒別診斷。淋系白血病患者的鑒別診斷及微小殘留跟蹤檢測。目標(biāo)科室：血液科、腫瘤科、病理科2025/8/937.現(xiàn)有檢測方法及相關(guān)技術(shù)PCR結(jié)合毛細(xì)管電泳技術(shù)（Genescan）：分辨率高，不易產(chǎn)生假陽性或假陰性PCR結(jié)合聚丙烯酰胺凝膠電泳技術(shù)2025/8/938.

ABL激酶區(qū)突變伊馬替尼的長期服用導(dǎo)致部分患者，特別是CML急變期（AP-CML）的患者，發(fā)生伊馬替尼的耐藥，其耐藥發(fā)生率在20-30%。耐藥主要由ABL激酶區(qū)突變引起，可導(dǎo)致藥物療效下降或失效。適用患者：伊馬替尼，尼洛替尼及達(dá)沙替尼治療BCR-ABL陽性CML、ALL患者，建議定期檢測，盡早發(fā)現(xiàn)耐藥。檢測范圍：BCR-ABL融合基因ABL激酶區(qū)52個位點2025/8/939.ABL激酶區(qū)突變與TKI耐藥的關(guān)系SaraRedaelli,et.al,JCO,

2009,VOL27(3)469-4712025/8/940.分子檢測常見問題標(biāo)本取材量不足：檢測最低白細(xì)胞數(shù)為10的6次方個細(xì)胞檢測內(nèi)參偏低：目前原因未知結(jié)果臨床不符：分子檢測覆蓋范圍問題，其他情況一般假陰性較少2025/8/941.MICM整合報告2025/8/942.染色體檢查的分析前影響因素標(biāo)本要求：肝素抗凝骨髓，最少標(biāo)本量為2ml。需要用公司統(tǒng)一配送的專用肝素鈉抗凝管。抗凝劑量太多影響培養(yǎng)效果標(biāo)本需要當(dāng)天送檢，24小時內(nèi)到達(dá)實驗室。標(biāo)本存放于18-25℃常溫即可，溫度不可高于25℃，不要低于16℃。溫度過高或過低都會影響細(xì)胞存活藥物影響及病情影響：惡性血液病細(xì)胞，特別是用藥后的細(xì)胞存活能力較正常細(xì)胞差，不易培養(yǎng)活細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)2025/8/943.流式檢查的分析前影響因素標(biāo)本要求：EDTA抗凝骨髓，最少標(biāo)本量為2ml。標(biāo)本需要當(dāng)天送檢，48小時內(nèi)到達(dá)實驗室。標(biāo)本存放于18-25℃常溫即可，溫度不可高于25℃，不要低于16℃。溫度過高或過低都會導(dǎo)致細(xì)胞表面抗原脫落，影響結(jié)果藥物影響及病情影響：抗原表達(dá)譜改變2025/8/944.流式細(xì)胞檢測注意事項：標(biāo)本要求：EDTA抗凝骨髓/外周血2ml，避免溶血和凝血，18-25℃常溫保存盡快送檢，切忌冷凍；藥物影響及病情影響：抗原表達(dá)譜改變。8/9/202545.分子生物學(xué)檢測分析前影響因素標(biāo)本要求：EDTA抗凝骨髓，每個檢測項目最少標(biāo)本量為2ml，同時檢測多個項目需要5-6ml。取骨髓前，吸取少量低濃度肝素，將針頭和注射器壁潤濕，然后將多余肝素打出針管，再抽取骨髓。肝素過多會影響PCR檢測。能不用肝素盡量不用，要用也盡可能少用。標(biāo)本需