一、疾病介紹（一）小兒免疫功能低下概述小兒免疫功能低下是指小兒機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能處于異常低下?tīng)顟B(tài)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)病原體的抵抗力下降，易發(fā)生感染、自身免疫性疾病等。免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫細(xì)胞和免疫分子組成，共同發(fā)揮防御、自穩(wěn)和監(jiān)視的功能。小兒時(shí)期免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，免疫功能相對(duì)較弱，而免疫功能低下則是在此基礎(chǔ)上的進(jìn)一步異常。（二）小兒免疫功能低下的分類(lèi)先天性免疫功能低下：由遺傳因素導(dǎo)致，如先天性無(wú)丙種球蛋白血癥、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病等。此類(lèi)疾病多在嬰幼兒時(shí)期即可表現(xiàn)出明顯的免疫功能缺陷，病情較重，治療難度大。后天性免疫功能低下：由多種因素引起，如營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等。后天性因素導(dǎo)致的免疫功能低下，在去除病因后，部分患者的免疫功能可逐漸恢復(fù)。（三）小兒免疫功能低下對(duì)手術(shù)的影響小兒免疫功能低下患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，面臨的風(fēng)險(xiǎn)較正常兒童明顯增加。由于機(jī)體抵抗力差，術(shù)后感染的發(fā)生率顯著升高，且感染不易控制，可能導(dǎo)致手術(shù)切口愈合延遲、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。同時(shí)，免疫功能低下還可能影響機(jī)體的修復(fù)能力，使術(shù)后組織修復(fù)緩慢，延長(zhǎng)住院時(shí)間。此外，手術(shù)創(chuàng)傷本身也可能進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng)功能，形成惡性循環(huán)。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男，4歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊1年，加重1周”入院，擬行右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)窒息史。（二）現(xiàn)病史患兒1年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝出現(xiàn)一可復(fù)性包塊，哭鬧時(shí)明顯增大，安靜平臥時(shí)可自行回納，無(wú)腹痛、嘔吐等不適，未予特殊處理。1周前，患兒因感冒咳嗽后，右側(cè)腹股溝包塊增大，平臥后不易回納，偶有哭鬧不安，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“右側(cè)腹股溝疝”收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲稍差，睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患兒自幼反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，每年呼吸道感染次數(shù)達(dá)8-10次，曾多次因“肺炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。1歲時(shí)查免疫功能示：免疫球蛋白G（IgG）3.2g/L（正常參考值6-16g/L），免疫球蛋白A（IgA）0.3g/L（正常參考值0.7-3.5g/L），免疫球蛋白M（IgM）0.8g/L（正常參考值0.5-2.0g/L），T淋巴細(xì)胞亞群中CD4+T細(xì)胞比例28%（正常參考值35%-55%），CD8+T細(xì)胞比例30%（正常參考值20%-40%），CD4+/CD8+比值0.93（正常參考值1.2-2.4）。診斷為“后天性免疫功能低下”，長(zhǎng)期予以間斷輸注丙種球蛋白治療，近半年來(lái)未輸注。（四）輔助檢查入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例45%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例50%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白110g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常參考值0-10mg/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5s（正常參考值11-13s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35s（正常參考值25-37s），凝血酶時(shí)間（TT）16s（正常參考值14-21s），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（正常參考值2-4g/L）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）30U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）25U/L（正常參考值0-40U/L），尿素氮（BUN）3.5mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐（Cr）30μmol/L（正常參考值27-62μmol/L）。免疫功能檢查：IgG4.0g/L，IgA0.4g/L，IgM0.9g/L，CD4+T細(xì)胞比例30%，CD8+T細(xì)胞比例32%，CD4+/CD8+比值0.94。腹股溝B超示：右側(cè)腹股溝可見(jiàn)一大小約2.5cm×1.5cm的囊性包塊，邊界清，與腹腔相通，考慮右側(cè)腹股溝疝。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估一般狀況：患兒體溫36.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一大小約3cm×2cm的包塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，平臥后可部分回納，局部皮膚無(wú)紅腫、破潰?？谇火つす饣瑹o(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率95次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，4次/分。泌尿系統(tǒng)：雙腎區(qū)無(wú)叩痛，尿道口無(wú)紅腫，尿液顏色清亮。（二）心理社會(huì)評(píng)估患兒心理：患兒年齡較小，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，表現(xiàn)為哭鬧、黏附家長(zhǎng)，不愿配合檢查和治療。家長(zhǎng)心理：家長(zhǎng)對(duì)患兒的病情較為擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，尤其是患兒免疫功能低下，害怕術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，存在焦慮、緊張情緒。同時(shí)，家長(zhǎng)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助。社會(huì)支持：患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，父母均為普通工人，能給予患兒基本的照顧和經(jīng)濟(jì)支持。社區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)有限，術(shù)后康復(fù)可能需要家庭和醫(yī)院共同配合。（三）手術(shù)相關(guān)評(píng)估手術(shù)耐受性：患兒目前生命體征平穩(wěn)，肝腎功能基本正常，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，但免疫功能低下，手術(shù)耐受性較正常兒童差，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高。手術(shù)部位：右側(cè)腹股溝區(qū)，局部皮膚無(wú)感染跡象，為手術(shù)創(chuàng)造了一定條件。麻醉風(fēng)險(xiǎn)：患兒年齡小，免疫功能低下，麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，需要麻醉醫(yī)師密切監(jiān)測(cè)。四、護(hù)理問(wèn)題（一）感染風(fēng)險(xiǎn)增加與患兒免疫功能低下、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；純好庖咔虻鞍准癟淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)異常，機(jī)體抵抗力差，手術(shù)切口易被病原體侵襲，且感染后不易控制。（二）焦慮（患兒及家長(zhǎng)）與對(duì)手術(shù)恐懼、擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。患兒因陌生環(huán)境和手術(shù)恐懼而哭鬧，家長(zhǎng)則因?qū)Σ∏楹褪中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)而焦慮。（三）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。手術(shù)后切口會(huì)產(chǎn)生疼痛，影響患兒的休息和情緒。（四）知識(shí)缺乏患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防感染的措施了解不足。（五）潛在并發(fā)癥：切口愈合延遲與患兒免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。免疫功能低下會(huì)影響機(jī)體的修復(fù)能力，營(yíng)養(yǎng)稍差也可能不利于切口愈合。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染的護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理（1）環(huán)境準(zhǔn)備：將患兒安置在單人病房，保持病房清潔、安靜，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面，減少環(huán)境中的病原體。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患兒清潔皮膚，尤其是右側(cè)腹股溝區(qū)，避免損傷皮膚。手術(shù)當(dāng)日更換清潔病號(hào)服。（3）呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患兒有效咳嗽、咳痰，避免感冒，防止呼吸道感染。如患兒有呼吸道感染癥狀，應(yīng)延遲手術(shù)。（4）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息。術(shù)后護(hù)理（1）切口護(hù)理：密切觀察手術(shù)切口有無(wú)紅腫、滲血、滲液等情況，保持切口敷料清潔干燥。每日更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。如發(fā)現(xiàn)切口有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)3天，如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)查找原因，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，并觀察降溫效果。（3）預(yù)防交叉感染：限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣，避免與患兒密切接觸。醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后要嚴(yán)格洗手，執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。（4）合理使用抗生素：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘及術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）緩解焦慮的護(hù)理措施患兒護(hù)理：術(shù)前多與患兒溝通交流，使用玩具、動(dòng)畫(huà)片等分散其注意力，減輕對(duì)手術(shù)的恐懼。術(shù)后及時(shí)安撫患兒，給予擁抱、撫摸等安慰，讓患兒感受到安全感。家長(zhǎng)護(hù)理：與家長(zhǎng)進(jìn)行充分的溝通，向其介紹手術(shù)的過(guò)程、目的、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理，如喂養(yǎng)、陪伴等，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心。（三）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：采用兒童疼痛評(píng)估量表（如FLACC量表）評(píng)估患兒的疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分采取相應(yīng)的護(hù)理措施。非藥物止痛：術(shù)后可通過(guò)講故事、聽(tīng)音樂(lè)、玩玩具等方式分散患兒的注意力，減輕疼痛。保持病房安靜、舒適，為患兒創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。藥物止痛：如患兒疼痛較劇烈，評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬混懸液等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（四）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向家長(zhǎng)講解小兒免疫功能低下的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等，提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。手術(shù)前后護(hù)理指導(dǎo)（1）術(shù)前指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)術(shù)前禁食、禁水的時(shí)間及重要性，指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒做好皮膚、呼吸道等準(zhǔn)備。（2）術(shù)后指導(dǎo)：指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒的生命體征、切口情況及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。告知家長(zhǎng)術(shù)后患兒的飲食原則，先給予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食，避免食用辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止疝復(fù)發(fā)。預(yù)防感染指導(dǎo)：向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)家長(zhǎng)注意患兒的個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，避免去人群密集的場(chǎng)所，防止交叉感染。如患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀，及時(shí)就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)家長(zhǎng)按時(shí)、按量給患兒用藥，不得擅自增減藥量或停藥。（五）預(yù)防切口愈合延遲的護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)切口愈合。觀察切口：密切觀察切口的愈合情況，注意有無(wú)紅腫、滲液、裂開(kāi)等，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。避免腹壓增加：指導(dǎo)患兒避免劇烈哭鬧、咳嗽、便秘等增加腹壓的因素，防止切口裂開(kāi)。如患兒有咳嗽，指導(dǎo)其輕咳，并遵醫(yī)囑給予止咳藥物；如患兒有便秘，給予開(kāi)塞露等協(xié)助排便。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房的患者張某為4歲男性患兒，因右側(cè)腹股溝疝入院手術(shù)，同時(shí)患有后天性免疫功能低下。通過(guò)對(duì)患兒的疾病介紹、病史簡(jiǎn)介、護(hù)理評(píng)估，確定了存在感染風(fēng)險(xiǎn)增加、焦慮、疼痛、知識(shí)缺乏、潛在并發(fā)癥（切口愈合延遲）等護(hù)理問(wèn)題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括預(yù)防感染、緩解焦慮、疼痛護(hù)理、健康指導(dǎo)及預(yù)防切口愈合延遲等。在護(hù)理過(guò)程中，需密切觀察患兒的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，確?；純喉樌冗^(guò)圍手術(shù)期。（二）醫(yī)囑術(shù)后護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息。密切觀察生命體征變化，每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次，連續(xù)測(cè)量4次，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)1次。飲食：術(shù)后6小時(shí)如無(wú)嘔吐，可給予少量溫開(kāi)水，無(wú)不適后逐漸給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天可給予普食，飲食宜清淡、易消化，富含營(yíng)養(yǎng)?；顒?dòng)：術(shù)后24小時(shí)可在床上適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)避免跑、跳等劇烈活動(dòng)，防止疝復(fù)發(fā)。用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素治療3-5天，預(yù)防感染。如患兒疼痛明顯