先天性幽門狹窄術(shù)后胃癱護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）概述先天性幽門狹窄是新生兒期常見的消化道畸形，主要由于幽門環(huán)肌增生肥厚，使幽門管腔狹窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。該病男性發(fā)病率高于女性，多見于足月兒，早產(chǎn)兒相對(duì)少見。若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。手術(shù)是治療先天性幽門狹窄的主要方法，但術(shù)后可能出現(xiàn)胃癱等并發(fā)癥，增加了護(hù)理的難度。（二）病因與發(fā)病機(jī)制目前，先天性幽門狹窄的病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與多種因素綜合作用有關(guān)。遺傳因素在該病的發(fā)生中起一定作用，有家族史的患兒發(fā)病率明顯高于普通人群。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育異?？赡軐?dǎo)致幽門括約肌功能失調(diào)，幽門環(huán)肌持續(xù)痙攣，進(jìn)而引起環(huán)肌增生肥厚。此外，胃腸激素紊亂、環(huán)境因素等也可能與該病的發(fā)生相關(guān)。術(shù)后胃癱是胃動(dòng)力障礙引起的以胃排空延遲為主要特征的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜。手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致胃腸道交感神經(jīng)興奮，抑制胃腸蠕動(dòng)；麻醉藥物的殘留作用也會(huì)影響胃的正常運(yùn)動(dòng)；患兒本身的胃腸道功能尚未完全成熟，術(shù)后易出現(xiàn)功能紊亂；此外，疼痛、應(yīng)激等因素也可能誘發(fā)或加重胃癱。（三）臨床表現(xiàn)先天性幽門狹窄的典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的嘔吐?；純撼錾蟪跗诙酂o明顯癥狀，一般在生后2-4周出現(xiàn)嘔吐，起初為溢乳，逐漸發(fā)展為噴射性嘔吐，嘔吐物為奶汁或乳凝塊，不含膽汁。由于頻繁嘔吐，患兒食欲旺盛，但進(jìn)食后不久即發(fā)生嘔吐，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)體重不增或下降、消瘦、皮膚松弛等表現(xiàn)。部分患兒可在右上腹觸及橄欖樣腫塊，這是先天性幽門狹窄的特征性體征之一。術(shù)后胃癱患兒主要表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)日仍有嘔吐，或嘔吐癥狀緩解后再次出現(xiàn)，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，伴有腹脹、胃排空延遲等。胃腸減壓可引流出大量胃液，影像學(xué)檢查顯示胃擴(kuò)張，胃蠕動(dòng)減弱或消失。（四）診斷與鑒別診斷診斷先天性幽門狹窄主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、腹部超聲檢查、X線鋇餐檢查等。腹部超聲檢查可顯示幽門環(huán)肌增厚，幽門管延長，具有較高的診斷價(jià)值。X線鋇餐檢查可見胃擴(kuò)張，幽門管狹窄如“鳥嘴狀”改變，鋇劑通過緩慢。術(shù)后胃癱的診斷需排除機(jī)械性梗阻，結(jié)合臨床表現(xiàn)、胃腸減壓情況、影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷。需與術(shù)后腸粘連、吻合口狹窄等并發(fā)癥相鑒別。（五）治療原則先天性幽門狹窄的主要治療方法是手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式為幽門環(huán)肌切開術(shù)。手術(shù)目的是切開增厚的幽門環(huán)肌，解除幽門梗阻。術(shù)后胃癱的治療以非手術(shù)治療為主，包括胃腸減壓、禁食水、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物、營養(yǎng)支持等。同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)胃動(dòng)力的恢復(fù)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，出生40天，系G2P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.5kg，生后混合喂養(yǎng)（母乳+配方奶）。父母身體健康，無家族遺傳病史，母親孕期無特殊病史及用藥史。（二）入院情況患兒生后20天左右開始出現(xiàn)嘔吐，起初為溢乳，每日2-3次，家長未予重視。隨后嘔吐逐漸加重，變?yōu)閲娚湫試I吐，每日5-6次，嘔吐物為奶汁及乳凝塊，不含膽汁，嘔吐后患兒仍有強(qiáng)烈食欲。近10天患兒體重不增，反而下降0.3kg，精神狀態(tài)較前萎靡，尿量減少。為求進(jìn)一步診治，于入院前1天來我院就診，門診以“先天性幽門狹窄”收入院。入院查體：T36.8℃，P130次/分，R32次/分，體重3.2kg。神志清楚，精神萎靡，皮膚彈性差，前囟及眼窩輕度凹陷。心肺聽診未見異常。腹平軟，右上腹可觸及一約2cm×1cm大小的橄欖樣腫塊，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度可。腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞52%，血紅蛋白110g/L，血小板250×10?/L。血生化：血清鉀3.2mmol/L，血清鈉130mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖3.5mmol/L。腹部超聲檢查：幽門環(huán)肌厚度6mm，幽門管長度18mm，提示先天性幽門狹窄。（三）診療經(jīng)過患兒入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院第2天在全身麻醉下行幽門環(huán)肌切開術(shù)。手術(shù)過程順利，歷時(shí)45分鐘，術(shù)中出血約5ml。術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液等治療。術(shù)后第1天，胃腸減壓引流出淡黃色胃液約80ml，患兒無嘔吐，腹脹不明顯。術(shù)后第2天，試喂少量溫開水，無嘔吐，隨后給予少量稀釋配方奶，患兒出現(xiàn)輕度嘔吐1次，量約10ml。術(shù)后第3天，患兒嘔吐次數(shù)增加至3次，量較多，為胃內(nèi)容物，腹脹明顯，胃腸減壓引流出胃液約150ml。考慮出現(xiàn)術(shù)后胃癱，立即停止經(jīng)口喂養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓，加強(qiáng)補(bǔ)液治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：T36.7℃，P125次/分，R30次/分，BP75/50mmHg，SpO?96%（未吸氧狀態(tài)）。癥狀與體征：患兒精神狀態(tài)較前略差，仍有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，每日3-4次，量約20-30ml/次。腹脹明顯，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，3次/分。胃腸減壓持續(xù)引流，引流量約120-180ml/日，胃液呈淡黃色，pH值3.5。皮膚黏膜：患兒皮膚彈性較差，口唇略干燥，前囟輕度凹陷，無皮疹、出血點(diǎn)。營養(yǎng)狀況：患兒出生體重3.5kg，入院時(shí)體重3.2kg，術(shù)后第4天體重3.1kg，近10天體重下降明顯，皮膚干燥，皮下脂肪薄。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞42%，淋巴細(xì)胞55%，血紅蛋白105g/L，血小板230×10?/L。血生化：血清鉀3.3mmol/L，血清鈉132mmol/L，血清氯98mmol/L，血糖4.0mmol/L，總蛋白55g/L，白蛋白30g/L。影像學(xué)檢查：術(shù)后第3天腹部X線平片示胃擴(kuò)張，腸管內(nèi)氣體較少。腹部超聲檢查示胃內(nèi)大量液體潴留，胃蠕動(dòng)減弱。（二）心理社會(huì)評(píng)估患兒家長心理狀態(tài)：患兒父母因患兒病情反復(fù)，出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂情緒，對(duì)術(shù)后胃癱的預(yù)后表示擔(dān)心，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案，渴望得到更多的信息和指導(dǎo)。家庭支持系統(tǒng)：患兒父母均為普通職工，有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，能夠承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。家中有長輩可幫忙照顧患兒，家庭支持系統(tǒng)尚可。健康知識(shí)掌握情況：患兒家長對(duì)先天性幽門狹窄及術(shù)后胃癱的相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)護(hù)理要點(diǎn)掌握不足，需要加強(qiáng)健康宣教。四、護(hù)理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后胃癱導(dǎo)致嘔吐、進(jìn)食困難、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)患兒術(shù)后因胃癱出現(xiàn)頻繁嘔吐，無法正常進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，體重持續(xù)下降，血清白蛋白水平降低，皮下脂肪薄，皮膚干燥。（二）體液不足與嘔吐丟失大量體液、攝入不足有關(guān)患兒頻繁嘔吐，丟失大量胃液，導(dǎo)致體液丟失；同時(shí)因進(jìn)食困難，攝入液體不足，出現(xiàn)皮膚彈性差、口唇干燥、前囟凹陷等脫水表現(xiàn)，血生化檢查提示電解質(zhì)紊亂。（三）舒適度改變：腹脹、嘔吐與術(shù)后胃癱導(dǎo)致胃排空延遲、胃內(nèi)積氣積液有關(guān)胃癱使胃蠕動(dòng)減弱，胃排空延遲，胃內(nèi)積氣積液，引起腹脹和嘔吐，導(dǎo)致患兒不適。（四）潛在并發(fā)癥：誤吸、口腔黏膜損傷、營養(yǎng)不良加重患兒嘔吐時(shí)可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道，引起吸入性肺炎；長期禁食及胃腸減壓可能導(dǎo)致口腔黏膜干燥、損傷；持續(xù)的營養(yǎng)攝入不足會(huì)使?fàn)I養(yǎng)不良進(jìn)一步加重，影響患兒生長發(fā)育。（五）焦慮（家長）與患兒病情反復(fù)、對(duì)預(yù)后不確定有關(guān)患兒病情出現(xiàn)反復(fù)，術(shù)后胃癱的發(fā)生讓家長對(duì)治療效果和患兒預(yù)后感到擔(dān)憂，產(chǎn)生焦慮情緒。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理胃腸減壓護(hù)理：保持胃腸減壓管通暢，妥善固定，避免脫落、扭曲、受壓。每日更換引流袋，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。引流液為淡黃色胃液，每日量約120-180ml，定期監(jiān)測胃液pH值，目前為3.5。定時(shí)用生理鹽水沖洗胃管，每次沖洗量不超過5ml，保持管腔通暢。觀察患兒腹脹情況，若腹脹明顯減輕，引流液量逐漸減少，提示胃動(dòng)力可能逐漸恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：在胃腸減壓期間，為保證患兒營養(yǎng)攝入，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，于術(shù)后第4天開始給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（紐荃星），初始劑量為5ml/h，用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入。密切觀察患兒有無腹脹、嘔吐、腹瀉等不適反應(yīng)，每4小時(shí)監(jiān)測胃殘余量，若胃殘余量超過2ml，暫停鼻飼1小時(shí)后再試喂。根據(jù)患兒耐受情況，逐漸增加鼻飼量，術(shù)后第6天增加至8ml/h。靜脈營養(yǎng)支持：在鼻飼營養(yǎng)不能滿足患兒需求時(shí)，繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)支持。根據(jù)患兒體重、血生化檢查結(jié)果，計(jì)算每日所需熱量、液體量、電解質(zhì)等，合理安排補(bǔ)液順序和速度。使用輸液泵控制輸液速度，避免速度過快或過慢，防止發(fā)生心力衰竭或脫水加重。定期監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整靜脈營養(yǎng)液的配方。（二）體液不足護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：每4小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患兒精神狀態(tài)、皮膚彈性、口唇黏膜濕潤度、前囟及眼窩情況，判斷脫水程度。記錄24小時(shí)出入量，包括嘔吐量、胃腸減壓引流量、尿量、鼻飼量、靜脈補(bǔ)液量等，確保出入量平衡。補(bǔ)液護(hù)理：根據(jù)脫水程度和血生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，糾正水電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)液過程中，密切觀察患兒有無補(bǔ)液反應(yīng)，如心率加快、呼吸困難等，防止發(fā)生心力衰竭。對(duì)于低鉀血癥，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，嚴(yán)格控制補(bǔ)鉀濃度和速度，濃度不超過0.3%，速度不宜過快，避免引起高鉀血癥。口腔護(hù)理：每日用生理鹽水為患兒清潔口腔2-3次，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔黏膜損傷和感染。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（三）促進(jìn)舒適護(hù)理體位護(hù)理：患兒取斜坡臥位，頭部抬高30°-45°，以減少胃內(nèi)容物反流，減輕腹脹和嘔吐癥狀。定時(shí)為患兒翻身，每2小時(shí)1次，避免長時(shí)間保持同一體位，防止壓瘡發(fā)生。腹脹護(hù)理：遵醫(yī)囑給予腹部按摩，順時(shí)針方向輕輕按摩患兒腹部，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減輕腹脹。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露通便，促進(jìn)排氣排便，緩解腹脹。觀察腹脹緩解情況，記錄腹部體征的變化。嘔吐護(hù)理：患兒嘔吐時(shí)，及時(shí)將其頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)嘔吐物，防止誤吸。嘔吐后用溫水清潔口腔，更換污染的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，避免刺激皮膚。觀察嘔吐的次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)，做好記錄，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（四）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防密切觀察病情變化：每1-2小時(shí)觀察患兒精神狀態(tài)、面色、呼吸等情況，監(jiān)測生命體征變化。觀察嘔吐、腹脹情況，記錄胃腸減壓引流量及性質(zhì)。若發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、發(fā)熱等異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。預(yù)防誤吸：保持患兒頭偏向一側(cè)，避免平臥位。在鼻飼過程中，密切觀察患兒有無嗆咳、呼吸困難等誤吸表現(xiàn)，一旦發(fā)生誤吸，立即停止鼻飼，清理呼吸道，給予吸氧，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。預(yù)防營養(yǎng)不良加重：定期監(jiān)測患兒體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)患兒胃動(dòng)力恢復(fù)情況，逐漸增加鼻飼量和濃度，盡早過渡到正常喂養(yǎng)。在喂養(yǎng)過程中，遵循循序漸進(jìn)的原則，避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致嘔吐加重。（五）心理護(hù)理與家長溝通交流：主動(dòng)與患兒家長溝通，耐心傾聽他們的擔(dān)憂和疑問，及時(shí)向他們介紹患兒的病情、治療方案和護(hù)理措施，讓家長了解術(shù)后胃癱的發(fā)生機(jī)制、治療過程和預(yù)后情況，減輕他們的焦慮情緒。提供心理支持：鼓勵(lì)家長表達(dá)自己的情感，給予他們安慰和鼓勵(lì)，增強(qiáng)他們對(duì)治療的信心。指導(dǎo)家長參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助進(jìn)行腹部按摩、口腔護(hù)理等，讓他們感受到自己在患兒治療中的作用，緩解心理壓力。健康宣教：向家長講解先天性幽門狹窄及術(shù)后胃癱的相關(guān)知識(shí)，包括飲食護(hù)理、體位護(hù)理、病情觀察等要點(diǎn)，指導(dǎo)家長掌握正確的護(hù)理方法。告知家長患兒病情恢復(fù)需要一定的時(shí)間，避免過度緊張和急躁，積極配合治療和護(hù)理。（六）健康教育喂養(yǎng)指導(dǎo)：向家長講解患兒胃動(dòng)力恢復(fù)后的喂養(yǎng)原則，指導(dǎo)家長從少量、稀釋的奶開始喂養(yǎng)，逐漸增加奶量和濃度，避免一次喂奶過多、過快。告知家長喂養(yǎng)后將患兒豎抱，輕拍背部，排出胃內(nèi)氣體，減少嘔吐的發(fā)生。居家護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家長觀察患兒的精神狀態(tài)、食欲、嘔吐、腹脹等情況，若出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。告知家長保持患兒皮膚清潔，預(yù)防感染。指導(dǎo)家長正確測量患兒體重、尿量等，做好記錄。復(fù)診指導(dǎo)：告知家長患兒出院后需定期復(fù)診，復(fù)查腹部超聲、血常規(guī)、血生化等檢查，評(píng)估病情恢復(fù)情況。指導(dǎo)家長按時(shí)帶患兒復(fù)診，如有疑問及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)先天性幽門狹窄術(shù)后胃癱患兒張某的護(hù)理情況進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了存在的護(hù)理問題，包括營養(yǎng)失調(diào)、體液不足、舒適度改變、潛在并發(fā)癥及家長焦慮等，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過實(shí)施胃腸減壓、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、病情觀察、心理護(hù)理等措施，患兒目前病情趨于穩(wěn)定，嘔吐次數(shù)減少，腹脹減輕，胃腸減壓引流量逐漸減少，體重下降速度減緩，家長焦慮情緒有所緩解。但患兒胃動(dòng)力尚未完全恢復(fù)，仍需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)胃功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在護(hù)理過程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患兒的營養(yǎng)狀況和體液平衡，密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。同時(shí)，加強(qiáng)與家長的溝通交流，做好健康宣教，提高家長的護(hù)理能力，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)胃腸減壓，保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，每日監(jiān)測胃液pH值。繼續(xù)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（紐荃星）