一、疾病介紹（一）慢性胰腺炎慢性胰腺炎是由于各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病。其病因較為復(fù)雜，在我國(guó)，膽道疾病是主要病因，此外，酒精中毒、高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病等也可引發(fā)該病。慢性胰腺炎的病理特征為胰腺實(shí)質(zhì)慢性炎癥損害和間質(zhì)纖維化、胰腺腺泡和胰島細(xì)胞萎縮或消失、胰管擴(kuò)張和結(jié)石形成等。患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，疼痛可向腰背部放射，進(jìn)食后疼痛加重，常伴有惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能不全，如消化不良、脂肪瀉、體重減輕、糖尿病等。診斷慢性胰腺炎主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（如胰腺CT、磁共振胰膽管成像等）、胰腺功能檢查及組織病理學(xué)檢查等。治療原則包括去除病因、緩解疼痛、改善胰腺功能、防治并發(fā)癥等，治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療等。（二）胰性腦病胰性腦病是慢性胰腺炎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為可能與胰酶（如胰蛋白酶、脂肪酶、磷脂酶A等）異常激活并透過(guò)血腦屏障損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)、代謝紊亂（如低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、低血糖等）、感染、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。胰性腦病的臨床表現(xiàn)多樣，主要涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如意識(shí)障礙（嗜睡、模糊、昏迷等）、精神癥狀（煩躁、譫妄、抑郁、幻覺(jué)等）、神經(jīng)癥狀（共濟(jì)失調(diào)、震顫、癲癇發(fā)作、腦膜刺激征等）。實(shí)驗(yàn)室檢查可能出現(xiàn)血淀粉酶、脂肪酶升高，腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白輕度升高，腦電圖檢查多呈彌漫性異常。胰性腦病的診斷主要結(jié)合慢性胰腺炎病史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及相關(guān)檢查，排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后作出。治療上以積極治療慢性胰腺炎、抑制胰酶活性、糾正代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理神經(jīng)精神癥狀等為主。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，52歲，因“反復(fù)上腹痛10年，加重伴意識(shí)模糊3天”于2025年7月15日入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，向腰背部放射，進(jìn)食油膩食物后疼痛明顯加重，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查提示血淀粉酶升高，診斷為“急性胰腺炎”，經(jīng)禁食、補(bǔ)液、抑酸等治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作3-4次，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“慢性胰腺炎”，給予對(duì)癥治療后癥狀可緩解，但病情逐漸加重。3天前，患者上腹痛再次加重，呈持續(xù)性劇痛，難以忍受，同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，表現(xiàn)為對(duì)周?chē)h(huán)境反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，時(shí)有煩躁不安，夜間睡眠差，頻繁躁動(dòng)。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“慢性胰腺炎急性發(fā)作，胰性腦?。俊笔杖朐?。患者既往有長(zhǎng)期飲酒史，每日飲酒約200ml，飲酒史20年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫38.2℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。神志模糊，精神差，查體欠合作。皮膚黏膜無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，上腹部壓痛明顯，伴有反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，1次/分。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。四肢肌力約4級(jí)，肌張力增高。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化：總膽紅素45.2μmol/L，直接膽紅素25.6μmol/L，間接膽紅素19.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L，血淀粉酶1200U/L（正常參考值35-135U/L），脂肪酶2500U/L（正常參考值0-600U/L），血糖9.8mmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐110μmol/L，白蛋白28g/L，鉀3.0mmol/L，鈉125mmol/L，氯90mmol/L，鈣1.8mmol/L。影像學(xué)檢查：胰腺CT示胰腺體積明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均勻，可見(jiàn)多發(fā)鈣化灶及結(jié)石影，胰管明顯擴(kuò)張，直徑約1.2cm，胰周可見(jiàn)滲出性改變，伴有腹腔積液。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。腦電圖檢查：可見(jiàn)彌漫性慢波，以額顳葉為主。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估疼痛：患者主訴上腹部持續(xù)性劇痛，疼痛評(píng)分（VAS）為8分，疼痛向腰背部放射，影響睡眠和休息。疼痛與胰腺炎癥加重、胰管內(nèi)壓力增高有關(guān)。意識(shí)狀態(tài)：患者處于意識(shí)模糊狀態(tài)，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力障礙，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不連貫、不切題，時(shí)有煩躁不安。GCS評(píng)分12分（睜眼4分，言語(yǔ)4分，運(yùn)動(dòng)4分）。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者近1個(gè)月來(lái)因腹痛進(jìn)食減少，體重下降約5kg。實(shí)驗(yàn)室檢查示白蛋白28g/L，低于正常水平，存在營(yíng)養(yǎng)不良?；颊哂兄緸a病史，每日大便3-4次，呈糊狀，有油光。消化系統(tǒng)：腹膨隆，上腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。患者入院后未進(jìn)食，有惡心感，無(wú)嘔吐。循環(huán)系統(tǒng)：體溫38.2℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，心率整齊，無(wú)心律失常。水電解質(zhì)及酸堿平衡：實(shí)驗(yàn)室檢查示鉀3.0mmol/L，鈉125mmol/L，氯90mmol/L，鈣1.8mmol/L，均低于正常范圍，存在電解質(zhì)紊亂。目前未行血?dú)夥治?，暫未發(fā)現(xiàn)明顯酸堿失衡。皮膚黏膜：皮膚黏膜無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染。皮膚彈性較差，未見(jiàn)壓瘡、皮疹及出血點(diǎn)。排泄功能：患者入院后未解大便，尿量約800ml/24h，尿色淡黃，尿比重1.020。（二）心理評(píng)估患者因病情反復(fù)、疼痛劇烈及意識(shí)模糊，難以有效表達(dá)自身情緒，但在清醒間隙表現(xiàn)出焦慮和恐懼。家屬因患者病情嚴(yán)重而感到擔(dān)憂(yōu)和緊張，對(duì)疾病的預(yù)后和治療效果存在疑慮，希望得到更多的疾病相關(guān)信息和護(hù)理指導(dǎo)。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用。家屬對(duì)患者的照顧較為積極，妻子能夠陪伴在旁，但缺乏對(duì)慢性胰腺炎及胰性腦病的相關(guān)護(hù)理知識(shí)?；颊哂幸欢ǖ纳鐣?huì)支持系統(tǒng)，朋友偶爾前來(lái)探望。（四）治療依從性評(píng)估患者既往因病情反復(fù)發(fā)作，對(duì)治療存在一定的抵觸情緒，有時(shí)不遵醫(yī)囑戒酒。本次入院后因意識(shí)模糊，暫時(shí)無(wú)法自主配合治療，主要依靠家屬協(xié)助執(zhí)行治療方案。家屬表示愿意配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛：與胰腺炎癥加重、胰管內(nèi)壓力增高有關(guān)患者上腹部持續(xù)性劇痛，VAS評(píng)分為8分，影響睡眠和休息，需及時(shí)采取措施緩解疼痛。（二）意識(shí)障礙：與胰性腦病導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損有關(guān)患者處于意識(shí)模糊狀態(tài)，GCS評(píng)分12分，定向力障礙，存在安全風(fēng)險(xiǎn)，需要密切觀察意識(shí)變化并加強(qiáng)安全護(hù)理。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少、消化吸收功能障礙、機(jī)體消耗增加有關(guān)患者近1個(gè)月體重下降5kg，白蛋白28g/L，有脂肪瀉，存在營(yíng)養(yǎng)不良，需改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（四）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與禁食、嘔吐、腹腔積液、液體攝入不足有關(guān)患者目前禁食，存在腹腔積液，尿量800ml/24h，需監(jiān)測(cè)體液平衡，預(yù)防體液不足。（五）電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、低氯、低鈣，與嘔吐、禁食、腹腔積液丟失有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提示電解質(zhì)指標(biāo)異常，需及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)患者意識(shí)模糊，活動(dòng)減少，營(yíng)養(yǎng)狀況差，易發(fā)生壓瘡等皮膚問(wèn)題，需加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（七）焦慮（家屬）：與患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定有關(guān)家屬因患者病情擔(dān)憂(yōu)，存在焦慮情緒，需提供心理支持和健康指導(dǎo)。（八）知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)疾病的治療、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)了解不足患者及家屬對(duì)慢性胰腺炎合并胰性腦病的相關(guān)知識(shí)缺乏，影響治療和護(hù)理的配合，需進(jìn)行健康宣教。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶、嗎啡等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，記錄疼痛緩解情況。協(xié)助患者取舒適體位，如彎腰屈膝位，以減輕疼痛。避免患者劇烈活動(dòng)，減少疼痛刺激。營(yíng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少聲光刺激，促進(jìn)患者休息。采用非藥物止痛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）意識(shí)障礙護(hù)理密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，記錄意識(shí)清醒、模糊、嗜睡、昏迷等狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。加強(qiáng)安全防護(hù)，加床檔，必要時(shí)使用約束帶約束患者，防止患者躁動(dòng)時(shí)墜床或自行拔除管道。約束帶松緊適宜，避免損傷皮膚，定時(shí)松解約束帶，觀察局部皮膚情況。保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸引起窒息。定期翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。做好口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。遵醫(yī)囑給予改善腦代謝、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理急性期患者禁食，遵醫(yī)囑給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)液，嚴(yán)格控制輸液速度和量，監(jiān)測(cè)血糖變化，預(yù)防高血糖或低血糖。待患者腹痛緩解、淀粉酶降至正常后，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。先給予少量溫開(kāi)水，無(wú)不適后給予流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉），再逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（如粥、面條）、軟食，避免油膩、辛辣、刺激性食物及產(chǎn)氣食物。對(duì)于有脂肪瀉的患者，遵醫(yī)囑給予胰酶制劑（如胰酶腸溶片），幫助消化吸收。觀察患者大便情況，記錄大便的次數(shù)、性狀、量。定期監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。營(yíng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐，促進(jìn)食欲。（四）體液平衡護(hù)理嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、腹腔積液引流量、嘔吐量、輸液量等，密切觀察出入量是否平衡。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，根據(jù)患者的體液丟失情況和檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類(lèi)和量，保持液體平衡。觀察患者的生命體征、皮膚彈性、黏膜濕度等，評(píng)估體液不足的跡象，如心率加快、血壓下降、皮膚干燥等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。對(duì)于腹腔積液較多的患者，遵醫(yī)囑行腹腔穿刺引流術(shù)，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好引流管護(hù)理，保持引流管通暢，預(yù)防感染。（五）電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充電解質(zhì)的藥物，如氯化鉀、氯化鈉、氯化鈣等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的濃度和速度靜脈滴注，避免過(guò)快或過(guò)濃引起不良反應(yīng)（如氯化鉀靜脈滴注時(shí)注意觀察有無(wú)靜脈疼痛、心律失常等）。定期復(fù)查電解質(zhì)指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)充方案。鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下多飲水，必要時(shí)給予口服補(bǔ)液鹽，補(bǔ)充電解質(zhì)。觀察患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂引起的癥狀，如低鉀可導(dǎo)致肌無(wú)力、腹脹、心律失常；低鈣可引起手足抽搐等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（六）皮膚護(hù)理每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免局部長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑，及時(shí)更換污染的床單被褥。使用氣墊床或防壓瘡墊，減輕局部壓力。觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突處（如骶尾部、髖部、足跟等），有無(wú)紅腫、破損等壓瘡跡象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。（七）心理護(hù)理（家屬）主動(dòng)與家屬溝通，耐心傾聽(tīng)家屬的擔(dān)憂(yōu)和疑問(wèn)，給予理解和安慰，減輕家屬的焦慮情緒。向家屬介紹患者的病情、治療方案和護(hù)理措施，讓家屬了解疾病的進(jìn)展和預(yù)后，增強(qiáng)家屬對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助翻身、喂食等，讓家屬感受到自己在患者治療中的作用，減輕無(wú)助感。為家屬提供休息場(chǎng)所，指導(dǎo)家屬合理安排休息，保持良好的身心狀態(tài)。（八）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解慢性胰腺炎合并胰性腦病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性，告知患者飲酒是導(dǎo)致病情加重的重要因素，幫助患者制定戒酒計(jì)劃，家屬做好監(jiān)督。指導(dǎo)患者合理飲食，講解飲食原則，如避免油膩、辛辣、刺激性食物，少量多餐，規(guī)律進(jìn)食等，告知患者及家屬不同飲食階段的飲食選擇。向患者及家屬介紹所用藥物的名稱(chēng)、作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者及家屬觀察病情變化，如腹痛的性質(zhì)、程度變化，意識(shí)狀態(tài)的改變，大便情況等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如適當(dāng)休息，避免勞累，定期復(fù)查（如血常規(guī)、血生化、胰腺CT等），如有不適及時(shí)就診。為患者及家屬提供相關(guān)的健康教育資料，如宣傳手冊(cè)、視頻等，方便他們隨時(shí)學(xué)習(xí)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)慢性胰腺炎合并胰性腦病患者張某進(jìn)行了全面的評(píng)估，明確了患者存在的護(hù)理問(wèn)題，如急性疼痛、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過(guò)實(shí)施止痛、意識(shí)障礙護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂等措施，目前患者的疼痛有所緩解（VAS評(píng)分降至5分），意識(shí)狀態(tài)較前穩(wěn)定（GCS評(píng)分13分），但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)和疼痛變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和體液平衡管理，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；同時(shí)注重家屬的心理支持和健康指導(dǎo)，提高家屬的護(hù)理能力和配合度，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)禁食，給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待病情穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。遵醫(yī)囑給予生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌，奧美拉唑抑制胃酸分泌，哌替啶止痛，以及補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素等藥物治療。密