醫(yī)?；鸸芸毓ぷ鲄R報(bào)演講人：日期:CONTENTS目錄01醫(yī)?；鸶攀?2管控機(jī)制建設(shè)03監(jiān)管措施實(shí)施04使用成效分析05現(xiàn)存問(wèn)題與挑戰(zhàn)06未來(lái)優(yōu)化方向01醫(yī)?；鸶攀龌鹦再|(zhì)與功能定位功能定位醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ酸t(yī)療費(fèi)用，包括門診、住院、慢性病等，并逐步提高保障水平。03醫(yī)?；鸬氖褂脩?yīng)遵循公益原則，確保基金的可持續(xù)性和公平性。02公益性質(zhì)社會(huì)保障性質(zhì)醫(yī)保基金是社會(huì)保障體系的重要組成部分，旨在為參保人提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和健康管理服務(wù)。01基金構(gòu)成與使用范圍基金構(gòu)成醫(yī)?；鹬饕蓚€(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼等組成，其中個(gè)人和單位繳費(fèi)是基金的主要來(lái)源。01使用范圍醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ酸t(yī)療費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等。02支付限制醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷳?yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，不得支付非醫(yī)療費(fèi)用和超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。03當(dāng)前管理現(xiàn)狀分析監(jiān)管力度基金收支平衡服務(wù)質(zhì)量信息化水平當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加強(qiáng)，建立了較為完善的監(jiān)管體系，但仍存在一些漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。當(dāng)前醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡，但部分地區(qū)和險(xiǎn)種存在收支不平衡的問(wèn)題，需加強(qiáng)管理和調(diào)整。隨著醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量逐步提高，但仍存在一些問(wèn)題，如醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高等。醫(yī)保信息化水平不斷提高，但仍需進(jìn)一步完善，以提高管理效率和服務(wù)水平。02管控機(jī)制建設(shè)三級(jí)監(jiān)管制度框架制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)體系，明確監(jiān)管主體、職責(zé)和權(quán)利，規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾?。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系實(shí)施醫(yī)保基金監(jiān)管制度構(gòu)建多層次的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，包括政府部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂谩＝⒔∪t(yī)?；鸨O(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)?；鸬幕I集、使用、管理等進(jìn)行全面監(jiān)督和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。123內(nèi)部控制體系建設(shè)設(shè)立專門醫(yī)保基金管理部門加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)管理制定內(nèi)部醫(yī)?；鸸芾碇贫仍卺t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立專門的醫(yī)?；鸸芾聿块T，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的管理、使用和監(jiān)督。制定醫(yī)?；鸸芾碇贫?，明確醫(yī)?；鸬氖褂梅秶?、審批程序、監(jiān)督機(jī)制等，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤凸芾?。定期開(kāi)展醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)?；鹗褂煤凸芾碇写嬖诘膯?wèn)題，防范和化解風(fēng)險(xiǎn)。信息化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平臺(tái)建立醫(yī)?；鹗褂脤?shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取措施。醫(yī)保基金使用實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)建立醫(yī)?；饠?shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和挖掘，為醫(yī)?；鸬墓芾砗蜎Q策提供依據(jù)。醫(yī)?；饠?shù)據(jù)分析系統(tǒng)建立醫(yī)?；鹦畔⒐蚕砥脚_(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾聿块T、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員之間的信息共享和交流，提高醫(yī)?；鸬耐该鞫群褪褂眯?。醫(yī)?；鹦畔⒐蚕砥脚_(tái)03監(jiān)管措施實(shí)施日常運(yùn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控基金收支監(jiān)測(cè)定期監(jiān)控醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С銮闆r，確保資金平衡和合理使用。01醫(yī)療費(fèi)用審核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用申報(bào)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，防止不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。02醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為進(jìn)行跟蹤和監(jiān)控，確保其符合醫(yī)保政策規(guī)定。03組織專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，保障醫(yī)保基金安全。專項(xiàng)治理行動(dòng)部署打擊欺詐騙保加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的監(jiān)管，堅(jiān)決糾正不正之風(fēng)，維護(hù)市場(chǎng)秩序。糾正醫(yī)藥購(gòu)銷不正之風(fēng)對(duì)各類醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行查處，并公開(kāi)曝光，形成有效震懾。醫(yī)保違規(guī)行為查處智能審核系統(tǒng)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與響應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警，及時(shí)響應(yīng)處理。03通過(guò)智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用審核和結(jié)算的自動(dòng)化，提高審核效率。02自動(dòng)化審核流程數(shù)據(jù)分析與挖掘利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析和挖掘，發(fā)現(xiàn)異常行為。0104使用成效分析基金安全保障指標(biāo)反映醫(yī)?；鹗杖牒椭С龅钠胶鉅顩r，確?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)運(yùn)行?；鸾Y(jié)余率包括基金風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金等指標(biāo)，用于評(píng)估基金的風(fēng)險(xiǎn)狀況。基金風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)包括醫(yī)?；疬`規(guī)使用率、違規(guī)結(jié)案率等，用于衡量醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管效果?；鸨O(jiān)管指標(biāo)支出結(jié)構(gòu)優(yōu)化成果醫(yī)療費(fèi)用控制通過(guò)醫(yī)保支付方式的改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)保基金的使用效率。01醫(yī)療資源配置優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例，促進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)。02醫(yī)保目錄調(diào)整根據(jù)臨床需要和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，提高醫(yī)保基金的保障水平。03參保群體滿意度調(diào)查通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)等方式，了解參保人員對(duì)醫(yī)保政策、服務(wù)等方面的滿意度。參保人員滿意度醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)保政策宣傳效果通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度調(diào)查，了解參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生技術(shù)水平等方面的評(píng)價(jià)。通過(guò)滿意度調(diào)查，了解參保人員對(duì)醫(yī)保政策的了解程度和宣傳效果，以便更好地推廣醫(yī)保政策。05現(xiàn)存問(wèn)題與挑戰(zhàn)假冒醫(yī)保身份利用虛假證件、醫(yī)?？ǖ仁侄悟_取醫(yī)?；?。01虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)虛構(gòu)診療項(xiàng)目、藥品和檢查等，騙取醫(yī)保基金。02過(guò)度醫(yī)療行為過(guò)度檢查、過(guò)度治療，增加醫(yī)保基金支出。03非法套取藥品通過(guò)串換藥品、虛開(kāi)處方等手段套取醫(yī)?；?。04欺詐騙保行為新形態(tài)部分高價(jià)值醫(yī)療服務(wù)未能納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)?；鹬Ц赌芰Σ蛔愦嬖谂灿?、濫用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象，導(dǎo)致基金流失。醫(yī)?；鸸芾聿簧?1020304醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)超醫(yī)?；鸹I資速度。醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快老齡化趨勢(shì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)保基金支付壓力增大。參保人員結(jié)構(gòu)變化收支平衡壓力凸顯分級(jí)診療支付矛盾不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)價(jià)格差異高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格高，低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格低，導(dǎo)致患者選擇矛盾。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療質(zhì)量不匹配跨區(qū)域就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)未能充分反映醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的矛盾?；颊呖鐓^(qū)域就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例存在差異，導(dǎo)致患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。12306未來(lái)優(yōu)化方向法制化規(guī)范路徑建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，明確各方責(zé)任，規(guī)范監(jiān)管流程。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律體系加大對(duì)違法行為的查處力度，提高違法成本，形成有效震懾。強(qiáng)化法律執(zhí)行力度在基金征繳、支付、管理等環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵循法律規(guī)定，確?；鸢踩Ｒ婪ㄒ酪?guī)推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾鞤RG/DIP支付深化加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和成本控制在DRG/DIP支付模式下，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，控制醫(yī)療成本，保障患者利益。03以疾病診斷為核心，結(jié)合醫(yī)療資源消耗情況，建立更加科學(xué)合理的付費(fèi)機(jī)制。02探索按疾病診斷相關(guān)分組（DIP）付費(fèi)推進(jìn)按病種付費(fèi)（DRG）改革完善病種分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率。01建