《病歷書寫基本規(guī)范》考試試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水筆，以下哪類記錄必須使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.入院記錄D.護(hù)理記錄答案：C2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C3.首次病程記錄的完成時(shí)間要求是患者入院后：A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)答案：B4.病程記錄中，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少幾次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A（注：病?；颊咧辽?次/日，病重患者至少2次/3日，病情穩(wěn)定患者至少1次/3日）5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C6.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C7.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D8.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的修改方式是：A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名C.直接涂黑后重寫D.撕去錯(cuò)誤頁重新書寫答案：B9.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B10.搶救記錄的內(nèi)容不包括以下哪項(xiàng)？A.搶救時(shí)間、措施B.參加搶救的人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.患者家屬的情緒反應(yīng)D.搶救過程中患者的生命體征變化答案：C11.關(guān)于會(huì)診記錄的書寫要求，以下錯(cuò)誤的是：A.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并完成會(huì)診記錄C.會(huì)診記錄只需會(huì)診醫(yī)師簽名D.會(huì)診記錄包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)答案：C（需會(huì)診醫(yī)師所在科室蓋章）12.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對(duì)的記錄，該記錄需三方核對(duì)后：A.僅手術(shù)醫(yī)師簽名B.僅麻醉醫(yī)師簽名C.僅巡回護(hù)士簽名D.三方共同簽名答案：D13.出院記錄的內(nèi)容不包括：A.入院情況B.入院診斷C.患者出院后的飲食偏好D.出院帶藥答案：C14.關(guān)于新生兒病歷的書寫，以下正確的是：A.新生兒病歷可與母親病歷合并書寫B(tài).新生兒病歷應(yīng)單獨(dú)書寫，記錄出生時(shí)的情況C.新生兒姓名可暫用“之女”“之子”代替，無需填寫母親姓名D.新生兒病歷無需記錄Apgar評(píng)分答案：B15.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，以下哪項(xiàng)不符合要求？A.操作人員登錄系統(tǒng)需使用本人賬號(hào)B.不同級(jí)別醫(yī)師的病歷修改權(quán)限相同C.電子病歷修改時(shí)需保留原記錄痕跡D.電子病歷歸檔后不得修改答案：B16.關(guān)于死亡病例討論記錄的書寫，以下錯(cuò)誤的是：A.應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持C.記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)D.只需記錄最終結(jié)論，無需記錄討論過程答案：D17.門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目，其中必須明確記錄的是：A.身高體重B.聯(lián)系方式C.藥物過敏史D.飲食習(xí)慣答案：C18.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，以下哪項(xiàng)不屬于需簽署知情同意書的范圍？A.特殊檢查B.特殊治療C.手術(shù)D.常規(guī)靜脈輸液答案：D19.病程記錄中，“交班記錄”應(yīng)當(dāng)由交班醫(yī)師在交班前幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B20.關(guān)于病歷的保存，門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于幾年？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C（住院病歷保存不少于30年）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語D.通用的外文縮寫可使用答案：ABCD2.入院記錄的內(nèi)容包括：A.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史D.體格檢查、輔助檢查答案：ABCD3.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者的病情變化及診療措施B.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見C.患者及家屬的溝通記錄D.重要檢查、治療的結(jié)果及分析答案：ABCD4.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括：A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名C.麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理D.術(shù)后注意事項(xiàng)答案：ABC（術(shù)后注意事項(xiàng)屬術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容）5.以下屬于病歷中需患者或其代理人簽名確認(rèn)的文件有：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.病危（重）通知書答案：ABCD6.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，正確的有：A.上級(jí)醫(yī)師可審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷B.修改時(shí)需注明修改日期，修改人簽名C.不得刮、粘、涂掩蓋或去除原記錄D.電子病歷修改需保留原記錄、修改痕跡、修改時(shí)間和修改人信息答案：ABCD7.門（急）診病歷記錄包括：A.門（急）診病歷首頁（封面）B.病歷記錄C.輔助檢查報(bào)告D.診斷證明答案：ABC8.死亡記錄的內(nèi)容包括：A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）C.死亡原因、死亡診斷D.家屬對(duì)死亡的意見答案：ABC9.電子病歷的基本要求包括：A.具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能B.具備對(duì)患者診療信息的安全存儲(chǔ)和訪問控制C.支持病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化錄入D.可導(dǎo)出為符合標(biāo)準(zhǔn)的格式答案：ABCD10.以下符合“危急值”報(bào)告記錄要求的有：A.記錄接收到“危急值”的時(shí)間B.記錄“危急值”的具體數(shù)值C.記錄向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告的時(shí)間D.記錄醫(yī)師采取的處理措施答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用藍(lán)圓珠筆或紅墨水，以區(qū)分不同記錄內(nèi)容。（）答案：×（需使用藍(lán)黑或碳素墨水，紅墨水僅用于某些特殊標(biāo)記）2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）答案：√3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，無需注明補(bǔ)記時(shí)間。（）答案：×（需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間）4.手術(shù)安全核查記錄只需手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師簽名，巡回護(hù)士無需參與。（）答案：×（需三方共同簽名）5.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：×（應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成）6.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄可由住院醫(yī)師代筆，無需主任醫(yī)師簽名。（）答案：×（需上級(jí)醫(yī)師本人審閱簽名）7.門（急）診病歷中，對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。（）答案：√8.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）答案：√9.死亡病例討論記錄可以在患者死亡后2周內(nèi)完成。（）答案：×（應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成）10.病歷中使用的診斷名稱應(yīng)當(dāng)符合疾病分類與代碼的相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的“六性”原則。答案：客觀（反映真實(shí)病情）、真實(shí)（不虛構(gòu)）、準(zhǔn)確（數(shù)據(jù)無誤）、及時(shí)（記錄時(shí)間符合要求）、完整（內(nèi)容無遺漏）、規(guī)范（格式、術(shù)語統(tǒng)一）。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？答案：（1）病例特點(diǎn)：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果；（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：分析支持診斷的依據(jù)，列出需鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn)；（3）診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施及下一步觀察重點(diǎn)。3.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的主要區(qū)別是什么？答案：手術(shù)記錄是術(shù)者對(duì)手術(shù)過程的詳細(xì)記錄（包括麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中情況等），需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者整體情況的總結(jié)（包括手術(shù)效果、生命體征、術(shù)后處理措施及注意事項(xiàng)），需在術(shù)后即時(shí)完成。4.簡(jiǎn)述“危急值”報(bào)告的病歷記錄要求。答案：（1）記錄接收到“危急值”的具體時(shí)間（精確到分鐘）；（2）記錄“危急值”的具體項(xiàng)目及數(shù)值；（3）記錄向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告的時(shí)間及接收?qǐng)?bào)告醫(yī)師的姓名；（4）記錄醫(yī)師針對(duì)“危急值”采取的處理措施及效果。5.簡(jiǎn)述出院記錄的內(nèi)容框架。答案：（1）入院日期、出院日期；（2）入院情況（主訴、現(xiàn)病史、陽性體征、輔助檢查）；（3）入院診斷；（4）診療經(jīng)過（主要檢查、治療方法及效果）；（5）出院情況（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，是否治愈或好轉(zhuǎn)）；（6）出院診斷；（7）出院醫(yī)囑（用藥、復(fù)查時(shí)間、注意事項(xiàng)）；（8）醫(yī)師簽名。五、案例分析題（共25分）案例背景：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:00急診入院。急診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即啟動(dòng)導(dǎo)管室準(zhǔn)備手術(shù)。10:30患者進(jìn)入導(dǎo)管室，11:00行“冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)”，術(shù)者為李XX副主任醫(yī)師，助手王XX住院醫(yī)師。術(shù)后患者安返CCU，12:00由管床醫(yī)師趙XX書寫術(shù)后首次病程記錄。病歷片段：-急診病歷：未記錄就診時(shí)間，主訴為“胸口不舒服”，未注明胸痛性質(zhì)及放射部位；-手術(shù)記錄：由王XX醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括“手術(shù)時(shí)間11:00-12:00，術(shù)中見左前降支狹窄90%，置入支架1枚”，無術(shù)者簽名；-術(shù)后首次病程記錄：內(nèi)容為“患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)抗凝治療”，未記錄手術(shù)效果評(píng)價(jià)及術(shù)后注意事項(xiàng)；-上級(jí)醫(yī)師查房記錄：10月16日9:00由趙XX醫(yī)師書寫“患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)當(dāng)前治療”，無上級(jí)醫(yī)師簽名。問題：指出上述病歷片段中的5處不規(guī)范問題，并說明正確做法。答案（每點(diǎn)5分，共25分）：1.急診病歷未記錄就診時(shí)間：門（急）診病歷需及時(shí)記錄就診時(shí)間（精確到分鐘），本例應(yīng)補(bǔ)充“2023年10月15日10:00”。2.主訴表述不規(guī)范：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確，反映疾病特征，本例“胸口不舒服”應(yīng)改為