2025年醫(yī)師定期考核臨床醫(yī)師定期考核模擬考試題(附答案)一、單項選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，68歲，COPD病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。動脈血氣分析：pH7.32，PaCO?65mmHg，PaO?50mmHg，HCO??32mmol/L。最可能的酸堿失衡類型是A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒D.呼吸性酸中毒代償期答案：A解析：患者有COPD病史，PaCO?升高（正常35-45mmHg），提示呼吸性酸中毒；pH7.32＜7.35，說明失代償；HCO??代償性升高（正常22-27mmol/L），但未達到完全代償（預(yù)計HCO??=24+0.4×(PaCO?-40)±3=24+0.4×25±3=34±3，實際32在代償范圍內(nèi)），故為呼吸性酸中毒失代償。2.患者女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時，伴惡心、冷汗。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，肌鈣蛋白I2.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首選的治療措施是A.立即靜脈注射胺碘酮B.急診冠狀動脈介入治療（PCI）C.靜脈滴注硝酸甘油D.口服美托洛爾答案：B解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病2小時處于再灌注治療黃金時間，首選急診PCI（發(fā)病12小時內(nèi)），可有效開通梗死相關(guān)動脈，挽救心肌。3.患兒男性，3歲，發(fā)熱3天，體溫39℃，伴流涕、咳嗽，第4天熱退，耳后、頸部出現(xiàn)紅色斑丘疹，疹間皮膚正常。最可能的診斷是A.麻疹B.幼兒急疹C.風(fēng)疹D.猩紅熱答案：B解析：幼兒急疹典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，多見于6-24個月嬰幼兒，皮疹為紅色斑丘疹，分布于頸部及軀干，疹間皮膚正常。麻疹為發(fā)熱3-4天出疹，出疹時體溫更高；風(fēng)疹發(fā)熱1-2天出疹；猩紅熱為彌漫充血性皮疹，疹間無正常皮膚。4.患者男性，40歲，飲酒后突發(fā)上腹痛6小時，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴嘔吐。查體：T38.5℃，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱。血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），腹部CT提示胰腺腫脹，周圍滲出。最關(guān)鍵的治療措施是A.禁食、胃腸減壓B.靜脈滴注生長抑素C.靜脈補液維持水電解質(zhì)平衡D.早期使用廣譜抗生素答案：A解析：急性胰腺炎治療的關(guān)鍵是減少胰液分泌，禁食、胃腸減壓可直接減少胃酸和食物刺激胰液分泌，是基礎(chǔ)治療。生長抑素可抑制胰酶分泌，但需在禁食基礎(chǔ)上使用；補液為支持治療；重癥胰腺炎（如合并感染）需抗生素，本例未提示感染證據(jù)。5.患者女性，28歲，孕32周，主訴“頭痛、視物模糊2天”。查體：BP165/110mmHg，下肢水腫（++），尿蛋白（+++）。最可能的診斷是A.妊娠期高血壓B.子癇前期C.慢性高血壓并發(fā)子癇前期D.子癇答案：B解析：子癇前期診斷標準為妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴蛋白尿≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+），或無蛋白尿但合并器官功能損害（如頭痛、視物模糊為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累）?；颊哐獕?65/110mmHg，尿蛋白（+++），伴頭痛、視物模糊，符合子癇前期重度。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，正確的是A.立即靜脈注射50%葡萄糖B.小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注（0.1U/kg·h）C.當血pH＜7.1時，可靜脈輸注碳酸氫鈉D.補液首選0.9%氯化鈉溶液E.血鉀正常時，需在開始胰島素治療后補鉀答案：B、C、D解析：DKA治療關(guān)鍵為補液（首選等滲鹽水）、小劑量胰島素（0.1U/kg·h）、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡。補糖需在血糖降至13.9mmol/L時開始；補鉀需在血鉀＜5.2mmol/L且有尿時開始，即使血鉀正常，胰島素治療會促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需早期補鉀。血pH＜7.1時可少量補堿（5%碳酸氫鈉）。2.下列哪些情況需考慮肺癌可能？A.45歲男性，長期吸煙，咳嗽伴痰中帶血2周B.60歲女性，肺炎治療后仍有同一部位反復(fù)感染C.50歲男性，無誘因出現(xiàn)單側(cè)局限性哮鳴音D.30歲女性，低熱、盜汗伴胸腔積液（淋巴細胞為主）E.70歲男性，胸部CT示肺門腫塊伴縱隔淋巴結(jié)腫大答案：A、B、C、E解析：肺癌高危表現(xiàn)包括：長期吸煙史（≥400年支）、痰中帶血、同一部位反復(fù)肺炎、局限性哮鳴音（腫瘤阻塞氣道）、肺門腫塊伴淋巴結(jié)腫大。D為結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)。3.關(guān)于急性心力衰竭的處理，正確的是A.取坐位，雙腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min）C.靜脈注射呋塞米20-40mgD.毛花苷C適用于房顫伴快速心室率患者E.血壓低時可使用去甲腎上腺素答案：A、B、C、D、E解析：急性心衰處理原則：減少回心血量（坐位、腿下垂）、改善氧合（高流量吸氧）、快速利尿（呋塞米）、正性肌力（毛花苷C用于房顫伴快室率）、血管活性藥物（血壓低時用去甲腎上腺素維持灌注）。三、病例分析題（每題10分，共2題）病例1患者男性，65歲，“突發(fā)胸痛4小時”急診入院?；颊?小時前情緒激動后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，無放射痛，含服硝酸甘油2片未緩解。既往有高血壓病史10年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I1.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些疾病鑒別？3.下一步應(yīng)完善哪些檢查？4.急性期的治療原則？答案：1.初步診斷：-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）-高血壓病3級（很高危）-2型糖尿病診斷依據(jù)：-老年男性，急性起病，情緒激動誘發(fā)胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘，硝酸甘油無效；-心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（下壁導(dǎo)聯(lián)），對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（V2-V3）ST段壓低；-心肌損傷標志物升高（肌鈣蛋白I、CK-MB）；-高血壓病史（最高180/100mmHg），糖尿病史。2.鑒別診斷：-不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時間＜30分鐘，心肌標志物正常；-主動脈夾層：突發(fā)撕裂樣疼痛，雙上肢血壓差異＞20mmHg，CTA可鑒別；-肺栓塞：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，肺動脈CTA可鑒別；-急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高。3.下一步檢查：-急診冠狀動脈造影（明確病變血管）；-血常規(guī)、凝血功能（評估抗凝/抗血小板治療風(fēng)險）；-肝腎功能、電解質(zhì)（指導(dǎo)用藥）；-心臟超聲（評估心功能及室壁運動）。4.急性期治療原則：-再灌注治療：發(fā)病4小時內(nèi)，首選急診PCI（開通右冠狀動脈，下壁心梗多由右冠閉塞引起）；-抗血小板：負荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg口服；-抗凝：普通肝素或低分子肝素；-對癥支持：吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)痛（嗎啡）；-控制基礎(chǔ)疾?。貉獕嚎刂颇繕耍?40/90mmHg（避免過低影響冠脈灌注），血糖控制目標7-10mmol/L（胰島素靜脈輸注）；-并發(fā)癥防治：監(jiān)測心律失常（下壁心梗易并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯）、心源性休克。病例2患兒女性，8個月，“發(fā)熱、腹瀉4天”入院。4天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.5℃），伴嘔吐（非噴射性，3-4次/日），隨后出現(xiàn)腹瀉（10-15次/日），為黃色稀水樣便，無黏液膿血。查體：T38.2℃，P130次/分，R30次/分，體重7kg（出生體重3.2kg）。精神萎靡，前囟及眼窩凹陷，皮膚彈性差，口唇干燥，四肢稍涼。心肺未見異常。腹軟，腸鳴音活躍。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N45%，L50%。糞常規(guī)：鏡檢（-），輪狀病毒抗原（+）。血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氣分析：pH7.28，HCO??15mmol/L（正常22-27mmol/L）。問題：1.該患兒的診斷及嚴重程度評估？2.脫水性質(zhì)及程度判斷？3.酸堿失衡類型及依據(jù)？4.首日補液方案（需計算具體量及成分）？答案：1.診斷：-輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）-中度脫水-低鉀血癥-代謝性酸中毒嚴重程度評估：患兒精神萎靡，前囟、眼窩凹陷，皮膚彈性差，四肢稍涼，符合中度脫水（失水量占體重5-10%，8個月患兒體重7kg，失水量約350-700ml）。2.脫水性質(zhì)：血鈉132mmol/L（＜135mmol/L），為低滲性脫水。3.酸堿失衡：代謝性酸中毒（pH＜7.35，HCO??降低）。依據(jù)：腹瀉丟失大量堿性腸液，血氣提示pH7.28，HCO??15mmol/L。4.首日補液方案（按中度脫水計算，失水量約5%體重，即7kg×5%=350ml，加上生理需要量700ml（100ml/kg），總補液量約1050ml）：-擴容階段（前30-60分鐘）：低滲性脫水首選等張液（2:1液，即2份0.9%氯化鈉+1份1.4%碳酸氫鈉），按20ml/kg計算，7kg×20ml=140ml，快速靜脈滴注。-補充累積損失量（剩余失水量350-140=210ml）：低滲性脫水用2/3張液（4:3:2液，即4份0.9%氯化鈉+3份5%葡萄糖+2份1.4%碳酸氫鈉），于8-12小時滴完（210ml÷8h≈26ml/h）。-維持補液（生理需要量+繼續(xù)損失量）：生理需要量700ml用1/3-1/2張液（如3:2:1液，即3份5%葡萄糖+2份0.9%氯化鈉+1份1.4%碳酸氫鈉），于12-16小時滴完（700ml÷12h≈58ml/h）。-補鉀：見尿補鉀，濃度≤0.3%（10%氯化鉀15ml加入500ml液體中），每日總量3-4mmol/kg（7kg×3mmol=21mmol，10%氯化鉀1ml=1.34mmol，故需15-20ml）。-糾酸：HCO??需提升至18mmol/L，補堿量=（18-15）×7×0.3=6.3mmol（5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol，故需10-11ml，稀釋后靜脈滴注）。四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述高血壓危象的處理原則。答案：①快速但平穩(wěn)降壓（初始1小時內(nèi)平均動脈壓下降≤25%，隨后2-6小時降至160/100mmHg，24-48小時降至目標值）；②首選靜脈藥物（如硝普鈉、烏拉地爾）；③避免舌下含服硝苯地平（可能導(dǎo)致血壓驟降）；④處理靶器官損害（如急性左心衰用呋塞米+嗎啡，顱內(nèi)高壓用甘露醇）；⑤病因治療（如嗜鉻細胞瘤需α受體阻滯劑）。2.列出社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷標準。答案：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難、咯血；②發(fā)熱；③肺實變體征或濕性啰音；④WBC＞10×10?/L或＜4×10?/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學(xué)顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①+⑤或②-④中任意一項+⑤可診斷。3.簡述甲狀腺功能亢進癥（Graves?。┑目辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療的適應(yīng)癥。答案：①輕、中度甲亢；②甲狀腺輕、中度腫大；③孕婦（首選丙硫氧嘧啶，妊娠中晚期可換甲巰咪唑）、高齡或其他嚴重疾病不宜手術(shù)者；④手術(shù)前或131I治療前的準備；⑤131I治療后的輔助治療。4.簡述新生兒窒息的復(fù)蘇步驟（ABCDE復(fù)蘇法）。答案：A（Airway，氣道通暢）：保暖、擺正體位、清理呼吸道；B（Breathing，建立呼吸）：觸覺刺激、正壓通氣（40-60次/分）；C（Circulation，維持循環(huán)）：胸外按壓（雙拇指法，頻率100-120次/分，按壓深度1/3胸廓前后徑）；D（Drugs，藥物治療）：腎上腺素（1:10000，0.1-0.3ml/kg靜脈或氣管內(nèi)）、擴容（生理鹽水10ml/kg）；E（Evaluation，評估）