2025年高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試(正高級)試題與參考答案一、案例分析題（共40分）（一）患者男性，72歲，因“持續(xù)性胸骨后疼痛4小時”急診入院。既往有高血壓病史15年（最高180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在140-150/85-95mmHg），2型糖尿病病史10年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時8-9mmol/L），吸煙史40年（20支/日），已戒煙5年。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP165/100mmHg（右上肢），160/95mmHg（左上肢）。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），NT-proBNP350pg/mL（參考值＜300pg/mL），D-二聚體0.5μg/mL（參考值＜0.5μg/mL）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（10分）參考答案：最可能的診斷是ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。需鑒別疾病包括：①主動脈夾層：患者有高血壓病史，胸痛劇烈，但雙側(cè)上肢血壓差＜20mmHg（本例差值5mmHg），D-二聚體未顯著升高（主動脈夾層D-二聚體常＞1.0μg/mL），心電圖無特異性改變（本例有ST段抬高），可初步排除；②肺血栓栓塞癥：多有呼吸困難、咯血，D-二聚體常顯著升高（＞0.5μg/mL），心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征（本例無），結(jié)合cTnI升高且心電圖ST段抬高，不支持；③不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間一般＜30分鐘，cTnI通常正常（本例升高），故排除；④急腹癥（如胃穿孔）：多有腹部壓痛、反跳痛，本例腹軟無壓痛，心電圖無異常，可排除。問題2：請簡述該患者的緊急處理原則及依據(jù)。（15分）參考答案：緊急處理原則為“早再灌注、穩(wěn)生命、防并發(fā)癥”。具體措施及依據(jù)如下：1.一般治療：絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測心律失常），吸氧（維持SpO?≥95%），建立靜脈通路。依據(jù)：STEMI患者需減少心肌耗氧，早期監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)室顫等致命性心律失常。2.鎮(zhèn)痛：首選嗎啡2-4mg靜脈注射（必要時重復(fù)）。依據(jù)：疼痛可增加心肌耗氧，嗎啡可緩解疼痛并減輕焦慮。3.抗血小板治療：負(fù)荷劑量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）。依據(jù)：《2023年ESCSTEMI管理指南》推薦，雙抗血小板治療（DAPT）可抑制血小板活化，降低血栓負(fù)荷。4.抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注，后續(xù)12U/kg/h靜脈泵入（維持APTT50-70秒）；或依諾肝素1mg/kg皮下注射。依據(jù)：STEMI患者冠狀動脈內(nèi)存在血栓，抗凝可防止血栓擴展。5.再灌注治療：發(fā)病4小時內(nèi)，優(yōu)先選擇直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。若就診醫(yī)院無PCI條件，且轉(zhuǎn)運時間＞120分鐘，應(yīng)立即靜脈溶栓（如阿替普酶15mg靜推，后續(xù)0.75mg/kg（30分鐘內(nèi)），最大50mg）。本例患者就診時間在“黃金120分鐘”內(nèi)，若具備PCI條件，應(yīng)盡快行冠脈造影+支架置入。依據(jù)：早期再灌注（＜12小時，尤其是＜2小時）可顯著降低死亡率，改善預(yù)后。6.控制血壓：目標(biāo)收縮壓＜140mmHg（避免過低影響冠脈灌注），可選用硝酸甘油靜脈泵入（5-10μg/min起始）。依據(jù)：高血壓可增加心肌耗氧，硝酸甘油可擴張冠脈并降低心臟前后負(fù)荷。7.控制血糖：維持血糖6-10mmol/L，可靜脈輸注胰島素（0.1U/kg/h）。依據(jù)：應(yīng)激性高血糖可加重心肌損傷，嚴(yán)格控糖（非過低）改善預(yù)后。（二）患者女性，58歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院。10年來咳嗽以冬季為著，咳白色黏痰，每年發(fā)作＞3個月。3天前受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，每日約50mL，活動后氣促（爬2層樓即需休息），無發(fā)熱、胸痛。查體：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）。桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N85%，L12%。血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??28mmol/L。胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，右肺中葉及左肺下葉可見斑片狀高密度影。問題3：該患者的完整診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（10分）參考答案：完整診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③右下肺、左肺下葉肺炎。診斷依據(jù)：①COPD：老年女性，慢性咳嗽、咳痰10年（每年＞3個月），桶狀胸、過清音等肺氣腫體征，胸部CT提示肺透亮度增高、紋理稀疏，符合COPD診斷；②急性加重：近期癥狀（咳嗽、咳痰、氣促）加重，痰量增加且轉(zhuǎn)為膿性，WBC及中性粒細(xì)胞比例升高（提示細(xì)菌感染）；③Ⅱ型呼吸衰竭：血氣分析PaO?65mmHg（＜60mmHg），PaCO?48mmHg（＞45mmHg）；④肺炎：胸部CT見斑片狀高密度影（感染灶），結(jié)合膿痰、白細(xì)胞升高，支持肺部感染。問題4：請制定該患者的治療方案（需包含呼吸支持、抗感染及綜合管理）。（15分）參考答案：治療方案：1.呼吸支持：①氧療：目標(biāo)SpO?88-92%（避免高濃度吸氧抑制呼吸），采用鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，初始氧流量1-2L/min；②無創(chuàng)正壓通氣（NIV）：患者存在Ⅱ型呼衰（PaCO?48mmHg）、氣促（R22次/分），無NIV禁忌（如意識障礙、大量誤吸），應(yīng)盡早應(yīng)用（模式選擇S/T，IPAP12-20cmH?O，EPAP4-5cmH?O）；③若NIV失?。?小時后血氣無改善或惡化），需氣管插管有創(chuàng)通氣。2.抗感染治療：根據(jù)AECOPD常見病原體（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，重癥可能合并腸桿菌科或銅綠假單胞菌）及本地耐藥情況選擇抗生素。本例為輕-中度AECOPD（無呼吸衰竭需有創(chuàng)通氣、無多器官功能衰竭），但存在膿痰、WBC升高，需覆蓋典型細(xì)菌。首選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h）或第二代頭孢（如頭孢呋辛1.5gq8h）；若療效不佳（48-72小時無改善），需考慮非典型病原體（如肺炎支原體），可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd）或呼吸喹諾酮（左氧氟沙星0.5gqd）。3.支氣管擴張劑：①短效β?受體激動劑（SABA）+抗膽堿能藥物（SAMA）聯(lián)合吸入：如沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨0.5mg霧化吸入q4h；②病情穩(wěn)定后過渡到長效制劑（如沙美特羅替卡松或布地奈德福莫特羅）。4.糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30-40mgqd（療程5-7天）或靜脈甲潑尼龍40mgqd（3-5天）。依據(jù)：激素可減輕氣道炎癥，縮短恢復(fù)時間，但需避免長期使用增加副作用風(fēng)險。5.祛痰治療：氨溴索30mgtid或N-乙酰半胱氨酸0.6gbid，促進(jìn)排痰。6.綜合管理：監(jiān)測生命體征（尤其是呼吸頻率、SpO?）、血氣分析；營養(yǎng)支持（高蛋白飲食，必要時靜脈營養(yǎng)）；病情穩(wěn)定后肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸功能鍛煉、運動訓(xùn)練）；教育患者戒煙、接種流感疫苗及23價肺炎球菌疫苗。二、論述題（共30分）（一）請結(jié)合最新指南，論述晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）驅(qū)動基因陽性患者的精準(zhǔn)治療策略。（15分）參考答案：晚期NSCLC驅(qū)動基因陽性患者的精準(zhǔn)治療以“檢測先行、分型而治”為核心，2023年CSCO肺癌指南及NCCN指南均強調(diào)分子檢測的全面性（包括EGFR、ALK、ROS1、MET、RET、KRASG12C、NTRK等）。具體策略如下：1.EGFR敏感突變（19del/L858R）：一線首選三代EGFR-TKI（奧希替尼），其無進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)18.9個月，且對腦轉(zhuǎn)移療效顯著（顱內(nèi)客觀緩解率ORR66%）。二線治療：奧希替尼耐藥后，若為C797S突變（順式），可聯(lián)合一代TKI（如吉非替尼）；若為MET擴增，可聯(lián)合MET抑制劑（如賽沃替尼）；若為小細(xì)胞轉(zhuǎn)化，予EP方案化療。2.ALK融合陽性：一線推薦二代ALK-TKI（阿來替尼、布格替尼、恩沙替尼），阿來替尼PFS達(dá)34.8個月，且血腦屏障通過率高（腦轉(zhuǎn)移患者PFS27.7個月）。耐藥后，若為ALK繼發(fā)性突變（如G1202R），可選三代洛拉替尼；若為旁路激活（如EGFR擴增），可聯(lián)合EGFR-TKI。3.ROS1融合陽性：一線首選克唑替尼（PFS15.9個月）或恩曲替尼（PFS35.7個月），后者對腦轉(zhuǎn)移更優(yōu)（顱內(nèi)ORR79%）。耐藥后，可換用二代TKI（如塞瑞替尼）或化療。4.MET14外顯子跳躍突變：一線推薦Capmatinib（ORR68%）或特泊替尼（ORR46%），均對初治及經(jīng)治患者有效；二線可聯(lián)合免疫治療（如帕博利珠單抗）。5.RET融合陽性：一線首選塞爾帕替尼（ORR64%）或普拉替尼（ORR79%），二者對腦轉(zhuǎn)移均有活性（顱內(nèi)ORR81%、56%）；耐藥后可嘗試化療或參加臨床試驗。6.KRASG12C突變：一線推薦sotorasib（AMG510）或adagrasib（MRTX849），sotorasib單藥ORR37.1%，聯(lián)合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）可提升至58%；二線可聯(lián)合SHP2抑制劑（如TNO155）克服耐藥。此外，所有驅(qū)動基因陽性患者均需動態(tài)監(jiān)測（如ctDNA），及時發(fā)現(xiàn)耐藥機制并調(diào)整方案；腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先選擇入腦能力強的靶向藥（如奧希替尼、阿來替尼）；PS評分差（≥2分）者，可考慮單藥靶向治療聯(lián)合最佳支持治療。（二）試述膿毒癥休克患者的液體復(fù)蘇策略及最新進(jìn)展。（15分）參考答案：膿毒癥休克液體復(fù)蘇遵循“早期、目標(biāo)導(dǎo)向、動態(tài)評估”原則，2024年SSC（拯救膿毒癥運動）指南更新要點如下：1.初始復(fù)蘇：診斷膿毒癥休克后，3小時內(nèi)完成30mL/kg晶體液（如乳酸林格液或生理鹽水）快速輸注（1-2小時內(nèi)）。依據(jù)：早期容量復(fù)蘇可糾正低灌注，但需避免過量（增加肺水腫風(fēng)險）。2.液體選擇：首選平衡晶體液（乳酸林格液或醋酸林格液），優(yōu)于生理鹽水（減少高氯性酸中毒風(fēng)險）。白蛋白（20%）可用于嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白＜20g/L）或晶體液復(fù)蘇后仍需大量補液者（推薦20-40g/d）。羥乙基淀粉（HES）因增加腎損傷風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用。3.復(fù)蘇目標(biāo)：動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)包括：①血流動力學(xué)：平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（去甲腎上腺素為首選升壓藥）；②組織灌注：乳酸＜2mmol/L（或較基線下降＞20%），尿量≥0.5mL/kg/h，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%（需結(jié)合血紅蛋白及心輸出量）。4.容量反應(yīng)性評估：通過被動抬腿試驗（PLR）、脈搏壓變異度（PPV）或每搏輸出量變異度（SVV）判斷是否需要繼續(xù)補液。PLR后CO增加＞10%提示容量反應(yīng)性陽性，需繼續(xù)補液；反之則限制液體并考慮使用升壓藥或正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。5.限制性液體策略：對于無低灌注證據(jù)（如乳酸正常、尿量充足）的患者，避免過度補液。研究顯示（如ARISE和ProCESS試驗），寬松補液組死亡率無優(yōu)勢，但器官功能障礙風(fēng)險增加。6.最新進(jìn)展：①高滲鹽水（3%NaCl）可用于嚴(yán)重低鈉血癥或腦水腫患者，但需監(jiān)測血鈉（每小時升高＜1mmol/L）；②基于生物阻抗的液體監(jiān)測技術(shù)（如BIS）可實時評估血管外肺水（EVLW），指導(dǎo)個體化補液；③代謝性酸中毒的處理：pH＞7.15時不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉，以免加重高鈉血癥及降低血管反應(yīng)性。三、簡答題（共30分）1.簡述新型冠狀病毒感染（COVID-19）重癥高危人群的識別標(biāo)準(zhǔn)及早期干預(yù)措施。（10分）參考答案：重癥高危人群識別標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②未全程接種疫苗；③基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、慢性肺病、慢性腎病、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)）；④肥胖（BMI≥30）；⑤妊娠晚期。早期干預(yù)措施：①抗病毒治療：發(fā)病5天內(nèi)（輕-中度）使用奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid，腎功能正常者）或莫諾拉韋（Molnupiravir，孕婦慎用）；②抗炎癥治療：IL-6受體拮抗劑（托珠單抗）用于CRP顯著升高（＞75mg/L）且氧合進(jìn)行性下降者；③氧療：維持SpO?≥93%（無基礎(chǔ)肺?。┗颉?0%（COPD患者），高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）可用于低氧血癥加重期；④抗凝：D-二聚體升高者予治療劑量低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h）；⑤監(jiān)測：每日評估氧合（PaO?/FiO?）、炎癥指標(biāo)（CRP、IL-6）及凝血功能（D-二聚體、PT/APTT）。2.試述腫瘤免疫檢查點抑制劑（IC