2025年《病歷書寫基本規(guī)范》考試題及參考答案(A卷)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2025年修訂）》，住院病歷中首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)2.門（急）診病歷中，急診留觀記錄的書寫時(shí)限要求為（）。A.每4小時(shí)記錄1次B.每6小時(shí)記錄1次C.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，穩(wěn)定患者至少每日記錄1次D.每12小時(shí)記錄1次3.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.術(shù)者，24小時(shí)B.第一助手，12小時(shí)C.術(shù)者或第一助手，24小時(shí)D.住院醫(yī)師，12小時(shí)4.搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)間要求為搶救結(jié)束后（）內(nèi)，且需注明（）。A.6小時(shí)，補(bǔ)記時(shí)間B.8小時(shí)，搶救起始時(shí)間C.12小時(shí)，搶救持續(xù)時(shí)間D.24小時(shí)，患者狀態(tài)5.電子病歷系統(tǒng)生成的患者知情同意書，需滿足（）。A.僅需電子簽名B.需同時(shí)具備電子簽名和手寫簽名C.電子簽名需符合《電子簽名法》要求D.無需簽名，系統(tǒng)自動(dòng)存檔6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，由（）書寫。A.6小時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師B.12小時(shí)，上級(jí)醫(yī)師C.24小時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師D.48小時(shí)，科主任7.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，需（）。A.直接覆蓋原內(nèi)容B.用紅色墨水筆修改并簽名C.保留原記錄內(nèi)容，注明修改時(shí)間并簽名D.由低年資醫(yī)師代簽8.新生兒病歷中，“Apgar評(píng)分”應(yīng)在（）記錄。A.出生后1分鐘B.出生后5分鐘C.出生后1分鐘和5分鐘D.出生后10分鐘9.門診病歷中，對(duì)患者提供的外院檢查結(jié)果，正確的書寫方式為（）。A.注明“外院檢查結(jié)果”即可B.需記錄檢查項(xiàng)目、結(jié)果、檢查時(shí)間及機(jī)構(gòu)C.僅粘貼報(bào)告單，無需文字描述D.由患者自行保管，病歷中不記錄10.中醫(yī)病歷書寫中，“四診摘要”需重點(diǎn)記錄（）。A.實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)B.望、聞、問、切的陽(yáng)性和陰性體征C.患者主觀癥狀D.既往治療效果11.住院患者轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在（）內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在（）前完成。A.轉(zhuǎn)入后24小時(shí)，轉(zhuǎn)出B.轉(zhuǎn)入后12小時(shí)，轉(zhuǎn)出后24小時(shí)C.轉(zhuǎn)入后8小時(shí)，轉(zhuǎn)出D.轉(zhuǎn)入后6小時(shí)，轉(zhuǎn)出后12小時(shí)12.關(guān)于病歷保存，門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（）年；住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于（）年。A.10，30B.15，30C.10，20D.15，2013.電子病歷歸檔后，若需調(diào)閱，需經(jīng)（）批準(zhǔn)并記錄調(diào)閱信息。A.患者本人B.科室主任C.醫(yī)務(wù)部門D.主治醫(yī)師14.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在（）完成，由（）共同簽署。A.術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師B.術(shù)中，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師C.患者離開手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士D.術(shù)后24小時(shí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)15.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，若患者不具備完全民事行為能力，應(yīng)當(dāng)由（）簽字。A.經(jīng)治醫(yī)師B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人C.法定代理人D.同病房患者二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆（需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色圓珠筆）D.文字工整，字跡清晰2.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見3.電子病歷的內(nèi)容應(yīng)包含（）。A.傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部信息B.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)C.必要的影像、音視頻資料D.患者隱私保護(hù)標(biāo)識(shí)4.搶救記錄的內(nèi)容需包括（）。A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.搶救措施（用藥、操作、輔助檢查）C.參加搶救的人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱D.患者病情變化及搶救效果5.下列關(guān)于病歷修改的說法正確的是（）。A.已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改B.確需修改時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)C.修改后需保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間、修改人簽名D.電子病歷修改應(yīng)保留修改痕跡6.住院志的內(nèi)容包括（）。A.主訴、現(xiàn)病史B.既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史C.體格檢查D.輔助檢查7.中醫(yī)病歷中“辨證分析”應(yīng)包括（）。A.四診摘要?dú)w納B.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)C.中醫(yī)類證鑒別D.西醫(yī)診斷依據(jù)8.手術(shù)記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)步驟C.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理D.送檢標(biāo)本、引流管放置情況9.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）。A.討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員B.患者病情、診療經(jīng)過、死亡原因C.死亡診斷D.討論意見及改進(jìn)措施10.門（急）診病歷記錄分為（）。A.初診記錄B.復(fù)診記錄C.急診記錄D.留觀記錄三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.搶救急危患者時(shí)，若未能及時(shí)書寫病歷，可在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）3.電子病歷系統(tǒng)需具備患者身份標(biāo)識(shí)功能，確保每一份電子病歷對(duì)應(yīng)唯一患者。（）4.中醫(yī)病歷中，“舌脈”可僅記錄“舌淡紅，苔薄白，脈弦”等簡(jiǎn)要描述，無需詳細(xì)記錄顏色、形態(tài)。（）5.手術(shù)同意書需由患者本人簽署，若患者無法簽署，可由患者授權(quán)的近親屬簽署，無需書面授權(quán)。（）6.住院患者的體溫單、醫(yī)囑單屬于病歷的組成部分，需與其他病歷資料一并保存。（）7.因醫(yī)療需要查閱病歷的，需經(jīng)患者或其代理人同意；但為患者治療需要的，可直接調(diào)閱。（）8.新生兒病歷應(yīng)包括胎兒期情況（如母親妊娠期健康狀況、分娩方式、出生時(shí)情況等）。（）9.轉(zhuǎn)入記錄需簡(jiǎn)要記錄轉(zhuǎn)入前病情、轉(zhuǎn)入原因及轉(zhuǎn)入后的診療計(jì)劃。（）10.病歷中使用的外文縮寫（如“BP”“HR”）無需注釋，通用縮寫可直接使用。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。2.入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別是什么？3.電子病歷相比紙質(zhì)病歷，新增的基本要求有哪些？4.死亡記錄的內(nèi)容結(jié)構(gòu)包括哪些部分？五、案例分析題（共10分）案例1（4分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。值班醫(yī)師立即予急診PCI術(shù)，術(shù)后收入CCU。3小時(shí)后，醫(yī)師補(bǔ)寫急診入院記錄，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查（僅記錄本院心肌酶結(jié)果），未記錄外院心電圖結(jié)果（患者家屬提供）；首次病程記錄于入院后9小時(shí)完成，未注明病例特點(diǎn)；手術(shù)記錄由第一助手書寫，術(shù)后26小時(shí)完成，未記錄術(shù)中出血量及血管開通情況。問題：請(qǐng)指出該病例書寫中存在的5處錯(cuò)誤，并說明依據(jù)。案例2（6分）：患者李某，女，42歲，因“腹痛3天”住院，診斷“急性闌尾炎”，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃），主管醫(yī)師未及時(shí)記錄病程；術(shù)后第5天，患者要求復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)手術(shù)同意書中“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”僅寫“可能出現(xiàn)并發(fā)癥”，無具體內(nèi)容；電子病歷系統(tǒng)顯示，主管醫(yī)師曾于術(shù)后第2天修改過“術(shù)后診斷”，但未保留修改痕跡，且無修改人簽名。問題：結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》，分析該病例存在的違規(guī)點(diǎn)及正確做法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.C3.C4.A5.C6.C7.C8.C9.B10.B11.A12.A13.C14.C15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.CD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.√2.×（應(yīng)為6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）3.√4.×（需詳細(xì)記錄舌象、脈象的具體特征）5.×（需書面授權(quán)）6.√7.√8.√9.√10.√（通用外文縮寫可直接使用）四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求：核心內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論：包括初步診斷、診斷依據(jù)（分疾病逐一列出）、鑒別診斷（針對(duì)主要癥狀或相似疾病，分析支持與不支持點(diǎn)）；③診療計(jì)劃：分檢查、治療、護(hù)理等方面具體說明。書寫要求：入院后8小時(shí)內(nèi)完成；需經(jīng)治醫(yī)師手寫或電子簽名；內(nèi)容邏輯清晰，重點(diǎn)突出，避免照搬入院記錄。2.入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別：①再次入院記錄需在標(biāo)題中標(biāo)注“再次或多次入院”；②現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄本次發(fā)病情況，同時(shí)簡(jiǎn)要描述前次住院診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；③既往史中需重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的既往住院史；④若因同一疾病再次入院，需說明前次出院后至本次入院前的病情變化及治療情況；⑤無需重復(fù)記錄與本次疾病無關(guān)的個(gè)人史、家族史（除非有新變化）。3.電子病歷新增的基本要求：①需符合《電子簽名法》，使用可靠的電子簽名；②具備結(jié)構(gòu)化錄入功能，關(guān)鍵信息（如診斷、用藥）需以規(guī)范術(shù)語(yǔ)填寫；③支持?jǐn)?shù)據(jù)共享與互聯(lián)互通，符合國(guó)家醫(yī)療健康信息標(biāo)準(zhǔn)；④需有完善的安全防護(hù)措施（加密存儲(chǔ)、訪問控制），保護(hù)患者隱私；⑤歸檔后不可篡改，需保留完整的創(chuàng)建、修改、訪問日志；⑥包含必要的多媒體資料（如影像、錄音）時(shí)，需關(guān)聯(lián)至相應(yīng)病歷節(jié)點(diǎn)。4.死亡記錄的內(nèi)容結(jié)構(gòu)：①患者一般信息（姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期及時(shí)間）；②入院情況（主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查）；③診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄搶救措施、用藥、手術(shù)等關(guān)鍵治療）；④死亡原因（直接死因、根本死因）；⑤死亡診斷（包括疾病診斷、并發(fā)癥）；⑥醫(yī)師簽名及記錄時(shí)間（死亡后24小時(shí)內(nèi)完成）。五、案例分析題案例1錯(cuò)誤點(diǎn)及依據(jù)：①急診入院記錄未記錄外院心電圖結(jié)果：依據(jù)規(guī)范，門診/急診病歷需記錄患者提供的外院檢查結(jié)果（項(xiàng)目、時(shí)間、機(jī)構(gòu)及結(jié)果）。②首次病程記錄超過8小時(shí)完成（入院后9小時(shí)）：規(guī)范要求首次病程記錄需入院后8小時(shí)內(nèi)完成。③首次病程記錄未注明病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)是首次病程的核心內(nèi)容，需提煉關(guān)鍵信息。④手術(shù)記錄由第一助手書寫但超過24小時(shí)（術(shù)后26小時(shí)）：手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。⑤手術(shù)記錄未記錄術(shù)中出血量及血管開通情況：手術(shù)記錄需詳細(xì)記錄術(shù)中關(guān)鍵數(shù)據(jù)（出血量、器械使用、組織切除/修復(fù)情況）及操作結(jié)果（如血管開通）。案例2違規(guī)點(diǎn)及正確做法：①術(shù)后發(fā)熱未及時(shí)