轉(zhuǎn)院途中協(xié)議書甲方（轉(zhuǎn)院請求方）：_________，地址：_________，聯(lián)系電話：_________乙方（接收方醫(yī)院）：_________，地址：_________，聯(lián)系電話：_________鑒于甲方患者_________（身份證號：_________），因_________原因，需從甲方醫(yī)院轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院接受進一步治療，為明確雙方在轉(zhuǎn)院過程中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議。一、轉(zhuǎn)院原因及病情簡介甲方患者_________，目前病情為_________，經(jīng)甲方醫(yī)院診斷為_________，需要乙方醫(yī)院的?？浦委?。甲方同意將患者轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院治療，乙方同意接收并承擔(dān)相應(yīng)的治療責(zé)任。二、轉(zhuǎn)院手續(xù)及費用承擔(dān)1.甲方應(yīng)負(fù)責(zé)辦理患者轉(zhuǎn)院所需的相關(guān)手續(xù)，包括但不限于病歷資料、診斷證明、轉(zhuǎn)院證明等，并確保所有資料真實、完整、有效。2.轉(zhuǎn)院期間，患者的監(jiān)護責(zé)任由甲方承擔(dān)，直至乙方醫(yī)院正式接收患者并承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任。3.患者在轉(zhuǎn)院途中的醫(yī)療費用，由甲方先行墊付，后續(xù)根據(jù)乙方醫(yī)院提供的費用清單，由甲乙雙方協(xié)商確定費用承擔(dān)比例。具體費用承擔(dān)比例如下：-甲方承擔(dān)：_________-乙方承擔(dān)：_________4.患者在轉(zhuǎn)院途中的非醫(yī)療費用（如交通費、住宿費等），由_________承擔(dān)。三、乙方醫(yī)院的接收及治療責(zé)任1.乙方醫(yī)院應(yīng)在收到甲方轉(zhuǎn)院請求及相關(guān)資料后，及時安排接診，并確?；颊咴谵D(zhuǎn)院途中的安全。2.乙方醫(yī)院應(yīng)按照患者的病情，提供必要的醫(yī)療救治和?？浦委煟_保治療質(zhì)量和安全。3.乙方醫(yī)院有權(quán)對患者進行必要的檢查和診斷，以確定最佳治療方案，但應(yīng)提前告知患者或其家屬，并征得同意。4.乙方醫(yī)院應(yīng)提供詳細(xì)的病情告知和治療方案說明，確?；颊呋蚱浼覍俪浞至私獠∏楹椭委煼桨浮Ｋ?、患者及家屬的權(quán)利和義務(wù)1.患者或其家屬有權(quán)了解患者的病情、治療方案及費用情況，并有權(quán)對治療方案提出意見和建議。2.患者或其家屬應(yīng)積極配合乙方醫(yī)院的治療，遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，并提供必要的醫(yī)療資料和配合治療。3.患者或其家屬應(yīng)確保提供的信息真實、完整，如有虛假信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按約定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)或提供虛假資料，導(dǎo)致乙方醫(yī)院無法及時接收患者，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方醫(yī)院未按約定接收患者或提供不當(dāng)治療，導(dǎo)致患者病情惡化或產(chǎn)生其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及終止本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，直至患者治療結(jié)束或雙方協(xié)商一致終止協(xié)議。甲方（簽字）：_________日期：_________乙方（蓋章）：_________日期：_________患者或家屬（簽字）：_________日期：_________見證人（簽字）：_________日期：____________________________________________________________________________________________________________________