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工傷合同協(xié)議書為了明確雙方在工傷事故處理中的權(quán)利與義務(wù),經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:工傷合同協(xié)議書甲方(用人單位):________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人:____________________注冊(cè)地址:____________________________聯(lián)系電話:____________________________乙方(勞動(dòng)者):________________________身份證號(hào)碼:__________________________住址:________________________________聯(lián)系電話:____________________________鑒于乙方于______年____月____日在甲方工作期間,因______原因發(fā)生工傷事故,經(jīng)相關(guān)部門鑒定,乙方被認(rèn)定為工傷。為妥善處理工傷事故相關(guān)事宜,甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,達(dá)成如下協(xié)議:一、工傷認(rèn)定及傷殘等級(jí)乙方于______年____月____日遭受工傷事故,經(jīng)______部門鑒定,認(rèn)定為工傷。傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí),具體鑒定結(jié)論以《工傷認(rèn)定決定書》和《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》為準(zhǔn)。二、醫(yī)療待遇1.甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定,為乙方提供必要的醫(yī)療救治,并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)積極配合治療,并提供相關(guān)醫(yī)療證明文件。2.醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等,具體報(bào)銷比例和范圍按照甲方所在地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、停工留薪期1.乙方因工傷停止工作接受治療,停工留薪期不超過(guò)______個(gè)月。停工留薪期工資按乙方原工資標(biāo)準(zhǔn)支付。2.如傷情嚴(yán)重或情況特殊,需延長(zhǎng)停工留薪期,經(jīng)甲方同意并報(bào)相關(guān)部門批準(zhǔn)后,可適當(dāng)延長(zhǎng),但延長(zhǎng)期限不超過(guò)______個(gè)月。四、傷殘待遇1.乙方被鑒定為_(kāi)_____級(jí)傷殘,甲方應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)規(guī)定,向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼等相應(yīng)待遇。2.具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下:-一次性傷殘補(bǔ)助金:________________________-傷殘津貼:________________________-其他待遇:________________________五、社會(huì)保險(xiǎn)待遇1.甲方應(yīng)依法為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),并確保乙方享有工傷保險(xiǎn)待遇。2.乙方應(yīng)按照規(guī)定提供相關(guān)申請(qǐng)材料,甲方應(yīng)積極配合辦理相關(guān)手續(xù)。六、協(xié)議履行1.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù),如有違反,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.本協(xié)議生效后,雙方應(yīng)共同配合解決工傷事故相關(guān)事宜,不得無(wú)理拖延。七、爭(zhēng)議解決1.如雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方(蓋章):________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人(簽字):_________日期:______年____月____日乙方(簽字):________________________日期:______年__
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